常 敏,尚 文,趙曉娜,魏振英,張敏娣

青島市婦女兒童醫(yī)院,山東266000

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)是指在醫(yī)用粘膠移除后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min或更長時間的紅斑(伴或不伴水皰)、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[1]。隨著臨床護理技術(shù)水平的提高,越來越多的醫(yī)用粘膠劑被廣泛應(yīng)用于臨床,而醫(yī)用黏膠導(dǎo)致的皮膚損傷亦日益凸顯。一項前瞻性隊列研究表明,住院嬰幼兒和兒童MARSI的發(fā)生率為8%～17%[2];亦有研究發(fā)現(xiàn),造成新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)極低出生體質(zhì)量兒皮膚破損的重要原因是MARSI[3-5]。因此應(yīng)給予NICU早產(chǎn)兒,尤其是極低出生體質(zhì)量兒更多的關(guān)注,預(yù)防MARSI的發(fā)生,提高臨床護理質(zhì)量。早產(chǎn)兒與足月兒相比,皮膚角質(zhì)層、基底層發(fā)育不全使得皮膚的屏障功能減弱,在祛除醫(yī)用粘膠時更易發(fā)生損傷,所以早期合理運用皮膚風(fēng)險評估工具對NICU早產(chǎn)兒皮膚進行科學(xué)系統(tǒng)的評估,是早期準(zhǔn)確篩選出MARSI高風(fēng)險的首要任務(wù)。目前,國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的新生兒皮膚評估工具主要有新生兒皮膚風(fēng)險評估量表(Neonatal Skin Risk Assessment Scale,NSRAS)及新生兒皮膚狀況評分表(Neonatal Skin Condition Score,NSCS),但對早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒皮膚狀況的評估并沒有針對性與適應(yīng)性。因此,本研究運用德爾菲(Delphi)法,依據(jù)現(xiàn)有的新生兒皮膚評估量表,編制NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表,旨在利用NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表,早期準(zhǔn)確篩選高風(fēng)險患兒,降低MARSI的發(fā)生率,為今后NICU早產(chǎn)兒MARSI的預(yù)防及臨床護理提供理論和實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組共5人,包括護理部主任1名(碩士、副主任護師)、護士長1名(本科、主管護師)、護士長助理1名(本科、主管護師)、?？谱o士2名(碩士、主管護師)。小組成員均具備扎實的理論知識及相關(guān)的護理工作經(jīng)驗。研究小組成員的主要任務(wù)為查閱文獻、擬定項目、編制專家函詢表、遴選專家、發(fā)放調(diào)查問卷、收集并分析數(shù)據(jù)。

1.2 制定函詢問卷

1.2.1 構(gòu)建條目池

采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進行檢索,以“MASRI”“skin injury”“醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷”“醫(yī)源性皮膚損傷”“皮膚損傷”等為檢索詞檢索the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、PubMed、EMbase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年8月。結(jié)合專家訪談結(jié)果,依據(jù)目前常用的新生兒皮膚評估量表,初步擬定NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表,包括5個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)。

1.2.2 編制函詢問卷

采用德爾菲專家函詢法,專家函詢表共分為3個部分。第1部分為研究背景和研究目的。第2部分為函詢專家基本資料,包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、專業(yè)方向、工作年限、聯(lián)系方式等;專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca),包括工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、理論分析和直觀感覺,按照大、中、小進行自我評價;專家對指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度(Cs),按照很熟悉、熟悉、了解和不清楚對指標(biāo)進行評價。第3部分為NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表,包括填表說明和5個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)。每個條目均采用Likert 5 級評分法,5分表示很重要,4分表示重要,3分表示一般重要,2分表示不太重要,1分表示不重要,并且在每個條目后面留有“備注欄”,以便專家對每個條目進行修改、補充和刪除,并提出自己修改建議。

1.2.3 選擇函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn):①在新生兒專業(yè)有較高的權(quán)威性;②工作年限為10年及以上;③本科及以上學(xué)歷;④中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱;⑤對待本研究認真積極且知情同意,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)最終選取了20名來自全國三級甲等醫(yī)院的護理專家。

1.2.4 實施專家函詢

問卷發(fā)放由專人負責(zé),通過電子郵件發(fā)送至各個專家。確定保留指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):①選擇率≥50%或滿分率≥20%[6];②重要性評分>3.00分;③變異系數(shù)<0.2。2輪函詢結(jié)束后,專家意見趨向一致,最終確定NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估方案。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況(見表1)

表1 專家基本情況(n=20)

2.2 函詢專家積極性

本研究中,2輪問卷的回收率均為100%,說明函詢專家積極性高,且在第1輪問卷中,有15名(75%)專家對量表提出建議,第2輪有5名(25%)專家提出建議,說明函詢專家對本研究重視程度高。

2.3 函詢專家的權(quán)威性

專家的權(quán)威性程度以Cr表示,Cr為專家的判斷系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均數(shù),即Cr=(Cs+Ca)/2,對評價指標(biāo)的可信度有較大影響[7]。第1輪的Ca為0.855,Cs為0.835,Cr為0.845;第2輪的Ca為0.895,Cs為0.875,Cr為0.885。2輪專家函詢專家的Cr均>0.70,說明本研究指標(biāo)可信度較高。

2.4 函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢一級指標(biāo)的Kendall′s W值為0.461(χ2=8.413,P<0.01),二級指標(biāo)的Kendall′s W值為0.417(χ2=8.531,P<0.01);第2輪函詢一級指標(biāo)的Kendall′s W值為0.579(χ2=15.306,P<0.01),二級指標(biāo)的Kendall′s W值為0.552(χ2=18.547,P<0.01)。說明專家意見協(xié)調(diào)程度好,指標(biāo)可靠性高。

2.5 專家意見集中程度

專家意見集中程度以重要性評分與滿分比衡量,其中風(fēng)險評估指標(biāo)重要性的滿分為5分。在第1輪的專家函詢中包括5個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo),風(fēng)險評估指標(biāo)的重要性評分為2.71～4.75分。第1輪函詢中,一級指標(biāo)滿分比≥80%的為一般生理情況、皮膚狀況與粘膠劑;二級指標(biāo)滿分比≥80%的為胎齡、水腫程度、粘膠劑類型與粘貼時間;滿分比<20%的一級指標(biāo)“疾病因素”、二級指標(biāo)“營養(yǎng)狀況”“意識狀態(tài)”給予刪除。第1輪咨詢結(jié)束后,結(jié)合討論意見,將“出生天數(shù)”修改為“出生日齡”;潮濕條目中“每次移動或翻身,皮膚都是潮濕的”“皮膚時常潮濕但不總是潮濕,每班至少更換1次床單”“皮膚偶爾潮濕,每天需加換1次床單”“皮膚通常是干燥的,床單只需24 h更換1次”,某專家認為各個醫(yī)院排班班次均不相同,建議更改為“頻次”。因此,將潮濕條目修改為“2 h移動或翻身時,皮膚都是潮濕的”“皮膚時常潮濕但不總是潮濕,8 h至少更換1次床單”“皮膚偶爾潮濕,12 h需加換1次床單”“皮膚通常是干燥的,床單只需24 h更換1次”;多個專家認為“營養(yǎng)狀況”與“營養(yǎng)攝取方式”及治療因素中的“靜脈營養(yǎng)”為重復(fù)評分,建議刪除“營養(yǎng)狀況”及“靜脈營養(yǎng)”,將“營養(yǎng)攝取方式”納為治療因素中的二級指標(biāo);某專家認為二級指標(biāo)中“留置胃管/胃腸減壓”“留置氣管插管”“留置PICC管”與“粘貼時間”為重復(fù)評分,建議刪除,保留“粘貼時間”。根據(jù)重要性均數(shù)、滿分比及專家意見,對指標(biāo)體系進行調(diào)整,形成第2輪專家函詢,包括4個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo),請專家再次對每個指標(biāo)進行評價。第2輪風(fēng)險評估指標(biāo)的重要性評分為3.67～4.79分,一級指標(biāo)與二級指標(biāo)滿分比均≥70%,最終確定了NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表(4個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)),見表2。

表2 NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表專家函詢結(jié)果

2.6 NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表

經(jīng)過2輪專家函詢,確立了NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表,見表3。

表3 NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表

3 討論

3.1 指標(biāo)的可靠性

本研究選取的20名專家來自山東、浙江、江蘇、北京、湖北等省的三級甲等醫(yī)院,大部分從事新生兒專業(yè)或傷口造口專業(yè),具有扎實的理論知識和豐富的臨床護理經(jīng)驗,保證了函詢的質(zhì)量。函詢專家積極性和權(quán)威性是德爾菲法的關(guān)鍵要素,從結(jié)果可以看出,2輪問卷的有效回收率均為100%,且在第1輪問卷中,有15名(75%)專家對量表提出建議,第2輪有5名(25%)專家提出建議,說明函詢專家對本研究的積極性及重視性高;2輪函詢專家的Cr均>0.8,說明函詢專家學(xué)術(shù)權(quán)威性高、可信度高。保證了NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表編制的全面性和系統(tǒng)性。小組成員查閱大量文獻并參考了桂園園等[4-5]的相關(guān)研究結(jié)果,在函詢專家意見的基礎(chǔ)上,最終確立了4個一級指標(biāo)(一般生理狀況、皮膚狀況、粘膠劑、治療因素)、10個二級指標(biāo)(胎齡、出生體重、出生日齡、干燥程度、潮濕程度、水腫程度、粘膠劑類型、粘貼時間、營養(yǎng)攝取方式、藍光治療時間)。各指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.2,說明專家意見趨于一致。因此,本量表能夠較全面、系統(tǒng)地呈現(xiàn)NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表的內(nèi)容。

3.2 指標(biāo)的內(nèi)容特點

指標(biāo)權(quán)重設(shè)置是否合理,意味著指標(biāo)的合理與否。2013年國際皮膚護理及造口護理協(xié)會發(fā)布的專家共識[1]認為MARSI有內(nèi)在和外在兩大危險因素,年齡是內(nèi)在危險因素之一,這是因為新生兒的皮膚角質(zhì)層缺乏表皮細胞,發(fā)育不完善,屏障功能薄弱,使用醫(yī)用粘膠時易使致敏原、化學(xué)物質(zhì)和微生物進入機體,導(dǎo)致皮膚過敏與感染[8-9];且新生兒真皮層皮脂腺較少,表皮與真皮連接欠緊密,皮膚游動大,去除醫(yī)用粘膠時極易出現(xiàn)表皮剝脫[10-12]。內(nèi)在危險因素中的皮膚狀況(濕疹、皮炎、慢性滲出性潰瘍、表皮松解大皰)與營養(yǎng)不良等使得皮膚屏障功能受損,從而引起炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng),導(dǎo)致MARSI的發(fā)生率大大地增加[1],由于早產(chǎn)兒胎齡小、體重低、皮膚條件差、營養(yǎng)不良,因此早產(chǎn)兒更易發(fā)生MARSI,既增加患兒痛苦、護士臨床護理工作量,又延長住院時間。桂園園等[13]研究結(jié)果顯示,NICU患兒MARSI發(fā)生率為12.8%,主要為表皮剝脫傷和皮膚撕裂傷。外在危險因素中的皮膚干燥、長期暴露在潮濕環(huán)境、醫(yī)用粘膠劑長期反復(fù)應(yīng)用與撕除[1]亦使皮膚屏障功能減弱,導(dǎo)致MARSI的發(fā)生。這是因為粘膠產(chǎn)品粘貼在潮濕的皮膚上會導(dǎo)致皮膚發(fā)生浸漬,造成皮膚的機械性損傷[14]。醫(yī)用粘膠劑長期反復(fù)應(yīng)用使得皮膚與膠布之間的間隙減少,而粘膠產(chǎn)品的粘性越強,使用時間越長,接觸性皮炎發(fā)生的可能性就會越大,損傷就會越嚴重。Widman等[15]研究發(fā)現(xiàn),粘膠產(chǎn)品使用時間由2 d增加到7 d時,受試者接觸性皮炎的發(fā)生率從原來的8%上升到73%;頻繁反復(fù)地撕除粘膠產(chǎn)品時造成角質(zhì)細胞脫落增多,增加了膠帶剝離力,皮膚失水量增加,致使皮膚屏障功能受損。因此,該部分是早產(chǎn)兒MARSI評估工具的核心組成部分,在本研究中一級指標(biāo)權(quán)重較高。醫(yī)用粘膠劑不同的材質(zhì),決定了產(chǎn)品不同的屬性和性能[16]。因此,粘膠劑的背襯和種類也是導(dǎo)致MARSI發(fā)生的重要原因。有研究表明,正確粘貼與去除醫(yī)用粘膠劑也是影響MARSI發(fā)生的重要因素[17],但經(jīng)小組評議,認為這和臨床護理人員操作手法有關(guān),故不作為早產(chǎn)兒MARSI的評價指標(biāo)。

3.3 指標(biāo)的重要性

MARSI的發(fā)生對病人的安全和臨床護理質(zhì)量有重要的影響,但臨床護理人員對MARSI的認知和重視程度不足。2013年國際皮膚護理及造口護理協(xié)會發(fā)布的專家共識[1]中指出,護理人員對MARSI的認知與重視程度決定其是否能快速識別病人發(fā)生MARSI的危險因素并采取預(yù)防措施[1]。何嬌波等[18-19]對MARSI的知信行現(xiàn)狀調(diào)查研究顯示,臨床護理人員對MARSI的認知水平為中等,學(xué)習(xí)需求比較高。梅思娟等[20]研究發(fā)現(xiàn),護理人員對MARSI預(yù)防知識總體掌握情況較差,“醫(yī)用粘膠產(chǎn)品選擇”及“皮膚保護劑應(yīng)用”這2個方面知識相對缺乏。采用科學(xué)規(guī)范的評估工具對患兒進行風(fēng)險評估是早期預(yù)防MARSI發(fā)生的關(guān)鍵點。目前,有關(guān)早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估工具的研制并不成熟,雖然NSRAS和NSCS對早產(chǎn)兒MARSI的發(fā)生風(fēng)險有一定的提示作用[1,11],卻不能完全有效地篩查出MARSI高風(fēng)險患兒。因此,結(jié)合臨床,構(gòu)建可靠的早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表,早期正確識別MARSI高風(fēng)險患兒,合理選用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品,正確粘貼和去除醫(yī)用粘膠,提供良好營養(yǎng)和及時有效的皮膚護理,可防止MARSI的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究在查閱文獻和相關(guān)理論的基礎(chǔ)上,運用德爾菲法編制了以一般生理狀況、皮膚狀況、粘膠劑、治療因素為維度的NICU早產(chǎn)兒MARSI風(fēng)險評估量表,有助于臨床護理人員早期正確識別MARSI高風(fēng)險患兒,采取積極、有效的預(yù)防措施,實施針對性的護理干預(yù)措施,加強皮膚護理,減少早產(chǎn)兒MARSI的發(fā)生。本研究的不足之處在于篩選指標(biāo)可能會受到咨詢專家的主觀制約。因此,后續(xù)將開展大樣本、多中心調(diào)查,進一步探討該評估工具在臨床應(yīng)用中的可行性和合理性。