黃明莉

全面預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要工具，在提升現(xiàn)代醫(yī)院管理水平中發(fā)揮顯著優(yōu)勢。但真正實(shí)施全面預(yù)算管理的過程中仍存在較多的難點(diǎn)，包括醫(yī)院運(yùn)行成本高、鋪張浪費(fèi)、內(nèi)部管理缺乏控制力、缺少對外適應(yīng)性等。解決醫(yī)院預(yù)算管理中的問題，優(yōu)化預(yù)算管理體系，是合理計(jì)算成本和效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。近年來，許多醫(yī)院開始重視全面預(yù)算管理，本研究結(jié)合全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和初步研究，從醫(yī)院預(yù)算管理體系優(yōu)化的必要性、現(xiàn)狀和問題，探討建立科學(xué)的全面預(yù)算管理體系思路，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

醫(yī)院預(yù)算管理體系優(yōu)化的必要性

近年來，醫(yī)院的日常經(jīng)營管理中開始加強(qiáng)對預(yù)算管理體系的關(guān)注。自原衛(wèi)生部、財(cái)政部頒布《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》以來，醫(yī)院財(cái)務(wù)活動有了基本依據(jù)。隨著會計(jì)控制工作的規(guī)范，醫(yī)院預(yù)算管理工作開始往科學(xué)化和精細(xì)化的方向發(fā)展。但由于沒有系統(tǒng)深入的全面預(yù)算應(yīng)用研究作為指導(dǎo)，醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用存在較多的問題。同時(shí)，在醫(yī)院內(nèi)部競爭機(jī)制中，由于相關(guān)管理和預(yù)算制度不夠健全，影響了工作效率，阻礙了醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)步。目前醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算管理中的部分環(huán)節(jié)不具備經(jīng)濟(jì)效益和成果，醫(yī)院精細(xì)化管理水平低下。

全面預(yù)算適用于醫(yī)院及其內(nèi)部各責(zé)任科室，可使各科室、部門保持良好的關(guān)系，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)細(xì)化、完善和補(bǔ)充部門預(yù)算，強(qiáng)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)建設(shè)的控制和監(jiān)督。全面優(yōu)化醫(yī)院預(yù)算管理體系，可合理有效地利用醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)資源，并且能協(xié)助有效控制醫(yī)院內(nèi)部成本費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)資源的轉(zhuǎn)化和合理利用率。同時(shí)，對預(yù)算管理體系進(jìn)行整合和優(yōu)化，可幫助醫(yī)院適應(yīng)不斷發(fā)展和變化的環(huán)境，協(xié)調(diào)醫(yī)院全面發(fā)展。確定醫(yī)院全面預(yù)算管理體系中的優(yōu)化思路，可提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院預(yù)算管理體系中的問題

一、目標(biāo)權(quán)責(zé)不明確

醫(yī)院管理人員并未重視醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算成本的統(tǒng)一，僅注重醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，一味地考慮成本和效益，而未充分保障醫(yī)院內(nèi)部各部門、科室人員的薪資待遇，造成預(yù)算結(jié)果存在較大的誤差。醫(yī)院對于預(yù)算管理相關(guān)工作人員職責(zé)和內(nèi)容的安排不合理，導(dǎo)致預(yù)算管理工作出現(xiàn)職責(zé)不明確、工作卡殼、脫節(jié)等情況。各崗位人員不了解具體管理辦法和流程，更無法實(shí)施相關(guān)流程和方法，大家對醫(yī)院預(yù)算和成本控制的實(shí)施辦法、重要性并未引起重視。相關(guān)工作人員在對預(yù)算進(jìn)行管理和控制時(shí)，受內(nèi)外部原因的限制，數(shù)據(jù)多存在不真實(shí)性，并不能實(shí)現(xiàn)內(nèi)部的有效控制，無法落實(shí)預(yù)算管理的具體要求?？偟膩碚f，目前大部分醫(yī)院在預(yù)算管理中的實(shí)際效果并不好，大多是從表面上追求預(yù)算管理工作的完成。

二、執(zhí)行過程無保障

醫(yī)院預(yù)算管理涉及多步驟、多環(huán)節(jié)，也牽涉到各個(gè)部門和科室，而醫(yī)院業(yè)務(wù)科室也較多，各類診療項(xiàng)目成本的組成及相關(guān)要求的差異較大，因此在執(zhí)行過程中存在較多的阻礙。在預(yù)算管理中，預(yù)算管理部門參與前期資料收集、整理及下達(dá)環(huán)節(jié)，但下達(dá)給業(yè)務(wù)科室的預(yù)算目標(biāo)，往往存在并未考慮醫(yī)院整體控費(fèi)目標(biāo)等問題，同時(shí)管控過程中未結(jié)合病種成本、醫(yī)療路徑和診療行為進(jìn)行全面分析，導(dǎo)致預(yù)算管理所需數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性存在較大的問題。另外，醫(yī)院可能還存在在大型醫(yī)療設(shè)備的采購上由于只專注部門層面的成本效益評估而忽視了醫(yī)院的公益性目標(biāo)等問題，預(yù)算僅停留在財(cái)務(wù)部門，在成本動因變化和預(yù)算執(zhí)行的過程中往往存在較大的不準(zhǔn)確性。由于未建立全面的信息管理系統(tǒng)，信息之間的傳遞和部門間的聯(lián)動較為缺乏，在執(zhí)行流程上不夠直接精準(zhǔn)。

三、編制內(nèi)容不全面

醫(yī)院在預(yù)算管理活動中需要嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)改政策，確保人均診療、藥物、手術(shù)等費(fèi)用在合理范圍內(nèi)，另外還需要考慮自身的成本效益比，因此在此過程中涉及多目標(biāo)和多元化的管理。但是由于缺乏全面多元化的管理體系，在具體的預(yù)算編制中，實(shí)際并未達(dá)到管理目標(biāo)，預(yù)算目標(biāo)和實(shí)際執(zhí)行及醫(yī)院長遠(yuǎn)目標(biāo)上仍存在較大的差異性。醫(yī)院預(yù)算管理中進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，并未充分考慮編制對象和內(nèi)容來開展工作，大部分人員并不清楚自己的工作內(nèi)容，對預(yù)算管理、財(cái)務(wù)預(yù)算、科內(nèi)預(yù)算混淆，導(dǎo)致預(yù)算和實(shí)際存在較大的偏差。另外，對于預(yù)算的編制過程僅停留在形式上，并未對預(yù)算內(nèi)容進(jìn)行考察，報(bào)表的可行性和精準(zhǔn)性有待考究。對于預(yù)算中可能存在的特殊項(xiàng)目，部分預(yù)算不符合醫(yī)院經(jīng)營過程中的實(shí)際情況，預(yù)算編制內(nèi)容無法全面反映醫(yī)院業(yè)務(wù)支出和收入，對預(yù)算工作的開展不具有指導(dǎo)意義，甚至可能導(dǎo)致資源和資金的浪費(fèi)。

四、考核評價(jià)不合理

考核對于預(yù)算的管理和持續(xù)改進(jìn)具有重要意義，但是由于醫(yī)院管理人員對預(yù)算績效認(rèn)識不足，考核機(jī)制不完善，考核過程不夠公開透明，導(dǎo)致考核制度很難執(zhí)行。大多數(shù)醫(yī)院未將預(yù)算管理和科室個(gè)人績效結(jié)合，聚焦于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收入方面，不考慮科室的特殊性、人員本身的水平和工作量，實(shí)施起來會有一定的難度。有些醫(yī)院僅對項(xiàng)目預(yù)算進(jìn)行簡單的績效考核，而未對全面預(yù)算績效進(jìn)行考核，管理深度不夠，缺乏完整的符合科室利益及醫(yī)院總體預(yù)算目標(biāo)的考核體系，加上沒有相應(yīng)的激勵作用，考核并不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。未能建立高效的考核反饋制度，預(yù)算績效考核目標(biāo)銜接容易出現(xiàn)中斷，加上沒有問題反饋制度，無法及時(shí)解決問題。同時(shí)，落后的人工填報(bào)系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，可能存在差錯、報(bào)表內(nèi)容不明晰不直觀等問題，使預(yù)算管理人員的工作難度增加；醫(yī)院員工對預(yù)算管理工作產(chǎn)生抵觸，無法真正實(shí)現(xiàn)預(yù)算考核。

醫(yī)院預(yù)算管理體系優(yōu)化思路

一、明確管理目標(biāo)及權(quán)責(zé)

隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院應(yīng)適應(yīng)市場的變化制定適合醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和策略。大多數(shù)醫(yī)院權(quán)責(zé)不明確，員工不重視部門責(zé)任，認(rèn)為責(zé)任與自己無關(guān)。只有部門的所有員工都參與到目標(biāo)預(yù)算中來，才能重視預(yù)算和目標(biāo)的統(tǒng)一和實(shí)現(xiàn)。因此，明確權(quán)責(zé)在于職能閉環(huán)和權(quán)責(zé)清晰。在管理范圍內(nèi)，有完整的結(jié)果導(dǎo)向鏈條；而員工在實(shí)施過程中，就會主動去考慮各必要環(huán)節(jié)或職能能否在自己的掌控之中，最大程度調(diào)動主觀能動性。同時(shí)，對于跨部門之間的不確定因素也能有效避免，每個(gè)人都能收獲個(gè)人成果。對于預(yù)算的工作職責(zé)和義務(wù)的確定應(yīng)做到全員覆蓋，體現(xiàn)層層簽訂、人人有責(zé)的管理，形成良好的工作氛圍。醫(yī)院應(yīng)制定預(yù)算總體目標(biāo)，總體目標(biāo)和個(gè)人目標(biāo)均應(yīng)明確和清晰，具有可實(shí)踐性和可重復(fù)性。

醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)權(quán)責(zé)明晰，每個(gè)員工必須明確自身職責(zé)，所有人員都應(yīng)對目標(biāo)負(fù)責(zé)。將目標(biāo)進(jìn)行分解，確定工作目標(biāo)和工作責(zé)任，確保人員的權(quán)利得到保障和實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)全員為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而努力。建立明確有效的組織架構(gòu)，確定預(yù)算管理和執(zhí)行人員的工作內(nèi)容和職責(zé)，達(dá)到目標(biāo)和責(zé)任統(tǒng)一的原則。在管理過程中，明確追究責(zé)任，問責(zé)制必須是點(diǎn)對點(diǎn)、一對一，沒有空白和灰色區(qū)域。監(jiān)督各崗位人員的職責(zé)和執(zhí)行力，強(qiáng)化獎懲機(jī)制，充分調(diào)動員工工作的積極性。確定相關(guān)職責(zé)制度后，應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)算管理人員的培訓(xùn)，提高其對預(yù)算管理的認(rèn)識和重視度，發(fā)揮監(jiān)督的作用，強(qiáng)化預(yù)算權(quán)責(zé)的落實(shí)。定期開展理論培訓(xùn)，讓工作人員充分了解和認(rèn)識預(yù)算管理，幫助工作的有效執(zhí)行。同時(shí)，強(qiáng)化跨部門信息溝通機(jī)制，對各部門工作內(nèi)容和完成情況進(jìn)行合理的分析和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)各部門之間的共同發(fā)展。管理者要知人善用，把合適的人放在合適的位置上；要積極培養(yǎng)人才，幫助人才成長。

二、完善預(yù)算管理制度

預(yù)算管理人員應(yīng)高度重視預(yù)算管理各項(xiàng)工作，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并借助相關(guān)專業(yè)人士的培訓(xùn)，完善預(yù)算管理制度。對于預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行、通報(bào)制度進(jìn)行優(yōu)化，設(shè)定一定的考核機(jī)制，如年末進(jìn)度達(dá)不到60%的專項(xiàng)業(yè)務(wù)費(fèi)和項(xiàng)目支出應(yīng)單獨(dú)討論，是執(zhí)行方在執(zhí)行過程中由于工作能力弱無法完成的應(yīng)該予以通報(bào)，并于次年減少預(yù)算的安排和降低績效提成等。按照科室特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的足額安排、核定日常公用經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)公費(fèi)，建立完善的預(yù)算編制工作制度，結(jié)合各科室部門的績效考核機(jī)制，同時(shí)根據(jù)上級重點(diǎn)工作和醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)來確定預(yù)算管理方案。同時(shí)，建立以醫(yī)院管理人員為組長、各科室負(fù)責(zé)人為組員的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督小組，全面發(fā)揮預(yù)算監(jiān)督職責(zé)和要求。同時(shí)，對數(shù)據(jù)的監(jiān)管可通過信息化系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控記錄，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，并主動加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)控，對于部分執(zhí)行不到位的部門應(yīng)予以相關(guān)的督促，并制定相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。

三、落實(shí)預(yù)算管理全面化

全面預(yù)算管理是以預(yù)算為主線，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)資源和非經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行規(guī)劃、配置、組織、協(xié)調(diào)、控制及評價(jià)等系列活動，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。對于預(yù)算管理首先應(yīng)有明確的目標(biāo)、方案及資金，對于資金的安排、標(biāo)準(zhǔn)及要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行合理安排，保證預(yù)算計(jì)劃符合實(shí)際并具有可操作性。全面在于收入支出全口徑、全員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)對于經(jīng)濟(jì)活動全過程、全方位進(jìn)行監(jiān)督管理。全面預(yù)算中對于各部門人員的管理主要包括：對醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理及保障等各項(xiàng)工作應(yīng)有全方位的預(yù)算管理，醫(yī)技、臨床及職能部門的經(jīng)濟(jì)活動都要參與到預(yù)算活動中來，確保全面實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理。管理的最終目的是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和長久化發(fā)展，因此在預(yù)算前期應(yīng)考慮投入產(chǎn)出比，確保醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和運(yùn)營效率的提升；同時(shí)遵循動態(tài)的PDCA循環(huán)原則，緊緊圍繞目標(biāo)和矛盾方面，持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化。預(yù)算管理部門應(yīng)加強(qiáng)自身能力建設(shè)，能合理運(yùn)用預(yù)算實(shí)現(xiàn)增加收入和降低成本的要求，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長久發(fā)展。在預(yù)算管理中，可通過預(yù)算信息支撐和轉(zhuǎn)移成本的方式，來全面實(shí)施預(yù)算績效管理。

四、優(yōu)化預(yù)算管理的考核評價(jià)

預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)受各科室部門的監(jiān)督，此過程中需對相關(guān)活動做出考核評價(jià)。醫(yī)院應(yīng)明晰管理目標(biāo)和財(cái)政關(guān)系，建立有效激勵、競爭公平有序的管理體系，強(qiáng)調(diào)各部門預(yù)算支出的要求，做好重點(diǎn)工作和統(tǒng)籌兼顧。健全激勵約束機(jī)制，全面保障預(yù)算績效管理，有效推動醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)代化和部門決策科學(xué)化。同時(shí)，加強(qiáng)預(yù)算管理體系的完善，利用現(xiàn)代化工具實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理更精細(xì)化和準(zhǔn)確化統(tǒng)計(jì)，通過搜索、篩選等手段快速找到所需的重點(diǎn)預(yù)算項(xiàng)目，推動預(yù)算管理質(zhì)量的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)對自身經(jīng)濟(jì)管理水平有清晰的認(rèn)識，不斷挖掘有限支出的無限潛能。

在執(zhí)行預(yù)算時(shí)，應(yīng)本著利益相關(guān)的原則，如明晰產(chǎn)權(quán)來保護(hù)醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)技能這一財(cái)產(chǎn)，更好地發(fā)揮醫(yī)生這一關(guān)鍵主體的作用。在復(fù)雜的科室可分工實(shí)現(xiàn)人人負(fù)責(zé)，同時(shí)界定各類利益相關(guān)方義務(wù)和權(quán)利的基本范圍，逐步形成醫(yī)院管理部門統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部門組織協(xié)調(diào)、各單位和部門全面評價(jià)的管理模式。在預(yù)算考核中，并不是一味地完成預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)，而是要結(jié)合科室實(shí)際和潛力來構(gòu)建多維度的預(yù)算考核指標(biāo)體系，同時(shí)兼顧業(yè)務(wù)水平、長期發(fā)展和預(yù)算，實(shí)現(xiàn)以人為本的預(yù)算管理機(jī)制?？梢岳眯畔⒒到y(tǒng)動態(tài)監(jiān)督各部門預(yù)算執(zhí)行情況，確認(rèn)各部門和各科室的預(yù)算指標(biāo)、職責(zé)及義務(wù)，制定差異化考評機(jī)制，全面評估工作績效、能力及貢獻(xiàn)，落實(shí)問責(zé)制，并給予相應(yīng)的獎懲。

目前醫(yī)院預(yù)算管理中仍存在較多的難點(diǎn)和問題，包括目標(biāo)權(quán)責(zé)不明確、執(zhí)行過程無保障、編制內(nèi)容不全面和考核體系不完善等。針對醫(yī)院預(yù)算管理中存在的這些問題，應(yīng)完善相應(yīng)的預(yù)算管理制度，明確權(quán)責(zé)利，不斷落實(shí)預(yù)算管理的全面化，并強(qiáng)化相關(guān)的考核評價(jià)制度，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算管理的長久開展，促進(jìn)醫(yī)院管理精細(xì)化和全面化發(fā)展。

（作者單位：廣東省第一榮軍醫(yī)院）