黃少東 梁詠琦 朱永城 茅海峰 劉國斌 劉健峰

膿毒癥（Sepsis）是機體對感染的反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙［1］，急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是重癥膿毒血癥患者的常見合并癥，也稱為膿毒癥相關(guān)急性腎損傷（Sepsis associated acute kidney injury，SAAKI）［2］。在重癥監(jiān)護室中，SA-AKI 發(fā)生率高達50%，病死率可至40%［3-4］。如何早期預警和診斷膿毒癥相關(guān)急性腎損傷，以及闡明SA-AKI 的發(fā)病機制與防治是目前的關(guān)鍵問題［5-6］。本研究擬利用以Citespace 軟件和VOSviewer 為代表的文獻計量學方法進行統(tǒng)計分析，梳理膿毒癥相關(guān)急性腎損傷研究的發(fā)展前沿和熱點，為SA-AKI 領(lǐng)域的研究者提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 數(shù)據(jù)來源選取Web of Science 數(shù)據(jù)庫檢索，主題詞為“Sepsis”和“Acute kidney injury”，檢索時間區(qū)間為2016年1 月至2021 年12 月，文獻類型為“Article”和“Review”，文獻語言為“English”。導出純文本文件，以download_txt 為文件名形式保存。經(jīng)檢索去重后，共納入文獻2663篇。

1.2 文獻分析方法以文獻計量學分析為基礎(chǔ)，利用CiteSpace 5.8 與VOS viewer 對SA-AKI 相關(guān)文獻的發(fā)表年份、數(shù)量、國家/地區(qū)、研究機構(gòu)、發(fā)文作者、關(guān)鍵詞等進行定量統(tǒng)計與定性分析，并繪制可視化圖譜。見技術(shù)路線圖1。

圖1 SA-AKI 可視化分析技術(shù)路線圖

1.3 統(tǒng)計學分析應用Excel 軟件統(tǒng)計分析年發(fā)文量；將文獻題錄導入CiteSpace 軟件，參數(shù)設置：時間段設置為2016 年2021 年，時間切片為1 年；節(jié)點類型分別設置為國家/地區(qū)、作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞；選擇Pathfinder、Pruning the merged network 進行修剪美化。使用VOSviewer 1.6.18 軟件進行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析。

2 研究結(jié)果

2.1 年發(fā)文量分析根據(jù)檢索策略，共得到2663 篇文獻，其中文章2229 篇，綜述434 篇，2016-2021 年間膿毒癥相關(guān)急性腎損傷相關(guān)的文章數(shù)量逐年增長。這表明該領(lǐng)域受到越來越多的關(guān)注和重視（見圖2）。

圖2 SA-AKI 領(lǐng)域發(fā)表文章數(shù)量及增長趨勢圖

2.2 國家/地區(qū)可視化分析通過CiteSpace 軟件對文獻進行國家/地區(qū)合作網(wǎng)絡可視化分析，結(jié)果顯示中國是該領(lǐng)域發(fā)表文獻最多的國家（見表1 和圖3），達734 篇，占總數(shù)的1/3 以上，其次是美國（678 篇）。在可視化網(wǎng)絡圖譜中，愛爾蘭具有最高的中介中心性（0.58），表明愛爾蘭在該領(lǐng)域具有較高的影響力。中國的中介中心性為0.04，表明我國仍需加強SA-AKI 領(lǐng)域的深入研究和提高影響力。2.3 機構(gòu)可視化分析在發(fā)表SA-AKI 有關(guān)文獻的機構(gòu)中（見表2 和圖4），共納入313 所機構(gòu)，Pittsburgh（匹茲堡大學）是發(fā)文量最高的機構(gòu)（79 篇），研究機構(gòu)中心性最高的是Austin Hosp（奧斯汀醫(yī)院），證明此機構(gòu)在該領(lǐng)域有較強的影響力。在可視化圖譜中節(jié)點連線可見（圖4），發(fā)文最多的兩家機構(gòu)匹茲堡大學和上海交通大學兩者之間并未有研究協(xié)助，且其他研究機構(gòu)之間多為兩兩單向合作，這就表明目前SA-AKI 研究缺乏區(qū)域間協(xié)同合作。

圖3 SA-AKI 領(lǐng)域發(fā)表文章國家/地區(qū)合作可視化圖譜

圖4 SA-AKI 領(lǐng)域發(fā)表文章機構(gòu)合作可視化圖譜

表1 SA-AKI 發(fā)文量和中心性前5 個國家/地區(qū)

表2 SA-AKI 發(fā)文量和中心性前5 所機構(gòu)

2.4 研究熱點的可視化分析（1）關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析關(guān)鍵詞分析有助于反映文獻的核心內(nèi)容、理解學科領(lǐng)域的發(fā)展過程、研究重點及方向，并可預測學科的未來發(fā)展趨勢［7］。通過分析SA-AKI 領(lǐng)域的關(guān)鍵詞，進而清晰準確地了解SA-AKI 領(lǐng)域研究的熱點問題。通過VOS viewer 對SAAKI 研究論文關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析，共篩選出134 個關(guān)鍵詞并構(gòu)成網(wǎng)絡（見圖5），頻次前五位分別是急性腎損傷（1601）、膿毒血癥（1442）、死亡率（614）、膿毒性休克（480）、重癥患者（426）。

圖5 VOS viewer 對SA-AKI 領(lǐng)域發(fā)表文章關(guān)鍵詞共現(xiàn)可視化圖譜

（2）關(guān)鍵詞聚類分析 通過CiteSpace 關(guān)鍵詞聚類分析共得到13 個聚類，分別為細胞信號傳導通路（NF-kappB）、持續(xù)腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy）、疾病風險（Risk）、感染性休克（Septic shock）、器官功能障礙（Organ dysfunction）等（見圖6）。從這些聚類類團中可以看出在SA-AKI 領(lǐng)域的研究熱點主要是發(fā)病機制以及臨床治療的研究。

圖6 SA-AKI 領(lǐng)域發(fā)表文章中關(guān)鍵詞聚類可視化圖譜

（3）關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析關(guān)鍵詞突現(xiàn)可用來衡量一段時間內(nèi)的研究熱點，突現(xiàn)詞的變化代表了研究領(lǐng)域熱點主題的演變，并可以用來預測未來研究的發(fā)展趨勢。通過CiteSpace 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析共檢測到27 個突現(xiàn)詞（見圖7），其中紅色線表示突發(fā)關(guān)鍵詞起始和結(jié)束的時間間隔。按突現(xiàn)時間可分為4 個階段，第1 階段為2016-2018 年，突現(xiàn)關(guān)鍵詞為羥乙基淀粉（Hydroxyethyl starch）、目標導向性復蘇（goal directed resuscitation）、胱抑素C（Cystatin C）等；第2階段為2017-2019 年，突現(xiàn)關(guān)鍵詞為生理鹽水（Saline）、危重兒童（Critically ill children）、腎衰竭（Renal failure）等；第3 階段為2018-2019 年，突現(xiàn)關(guān)鍵詞為雙盲（Double blind）、目標導向治療（Goal-directed therapy）、血清肌酐（Serum creatinine）等、第4 階段為2019-2021 年，突現(xiàn)關(guān)鍵詞為保護（Protect）、兒 童 群 體（Children）、液 體 治 療（Fluid therapy）等。

圖7 SA-AKI 領(lǐng)域發(fā)表文章中的27 個突現(xiàn)詞

3 討 論

盡管膿毒癥和膿毒癥休克的基礎(chǔ)研究和臨床管理策略取得了重大進展，但對其并發(fā)SA-AKI 至今仍是巨大的臨床挑戰(zhàn)。關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類分析表明，細胞信號傳導通路、持續(xù)腎臟替代治療、感染性休克等關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次最多。進一步分析表明，不同階段的突現(xiàn)關(guān)鍵詞凸顯出不同特征。例如在第1 階段（2016-2018 年），突現(xiàn)關(guān)鍵詞主要圍繞液體復蘇和急性腎損傷診斷標準，生物標志物以及展開的RCT 試驗以尋求更合理的循證醫(yī)學。隨著循證醫(yī)學證據(jù)的深入，在第4 階段（2019-2021 年），突現(xiàn)關(guān)鍵詞則為臟器保護、兒童群體和液體治療等。這就揭示，早期識別SA-AKI 是改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵，發(fā)病機制的探索和各種生物標志物的研究可為SA-AKI 的防治提供新思路。

SA-AKI 的發(fā)病機制尚未完全闡明，主要集中在炎癥反應、微血管功能障礙和代謝重編程等方面［8］。目前臨床診斷仍然是基于血肌酐、尿量變化，然而血肌酐和尿量變化僅在腎功能喪失超過50%后才發(fā)生明顯變化，不是早期診斷AKI 的敏感指標且缺乏特異性［9］。備受關(guān)注的無創(chuàng)性生物標志物如尿金屬蛋白酶2（TIMP-2）和血漿白細胞介素-18（IL-18）等［10］能在肌酐升高之前對SA-AKI 的早期診斷提供線索，且有助于預測和評估AKI 治療效果和預后。

在臨床實踐中，實現(xiàn)早期識別和及時干預SA-AKI，既需要建立規(guī)范的SA-AKI 管理流程，也需要采用簡要的SAAKI 評估系統(tǒng)。將臨床指標和生物標志物聯(lián)合用于預測和早期SA-AKI 是更為合理的臨床策略。例如一項多中心臨床研究提出的腎絞痛指數(shù)（RAI）［11］，即AKI 風險等級和臨床特征評分的乘積，研究結(jié)果表明使用RAI 及其中任何一種生物標志物能顯著提高SA-AKI 的預測效能。目標導向治療和液體復蘇始終是SA-AKI 臨床管理的關(guān)鍵節(jié)點，而如何避免治療再損傷，進行個體化滴定治療，實現(xiàn)臟器保護將是今后的研究重點。需要特別指出的是，血流力學監(jiān)測和指導治療是這一臨床管理過程的統(tǒng)領(lǐng)，而將由急診科/重癥醫(yī)學科臨床醫(yī)生主導的床旁重癥超聲整合至SAAKI 的臨床管理，將有助于液體管理的個體化滴定和提高液體管理的安全性，動態(tài)量化腎臟組織灌注和器官功能［12］。

SA-AKI 是臨床常見的危重癥，死亡率高，有必要對SAAKI 進行早期識別和動態(tài)監(jiān)測，以促進SA-AKI 的規(guī)范診治。同時，應加強跨區(qū)域、多機構(gòu)之間的高質(zhì)量合作，深入SA-AKI 發(fā)病機制的探索，以尋求SA-AKI 治療的新突破。最后，以臟器保護為導向，個體化、精細化滴定管理SAAKI 和無創(chuàng)生物標志物是未來研究的熱點。