蘇晨 王彤

作者單位：中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院急診科（518033）

公眾啟動(dòng)除顫（public access defibrillation，PAD）是指目擊者在目擊院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）后在緊急醫(yī)療服務(wù)到達(dá)前使用自動(dòng)體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）進(jìn)行處理［1］。早期除顫可以明顯提高OHCA 患者的存活率。在日本、美國、瑞典等發(fā)達(dá)國家，PAD 項(xiàng)目早在上世紀(jì)90 年代即開始起步，挽救了眾多OHCA 患者的生命。在我國，目前每年心源性猝死患者高達(dá)55 萬，為全球之首，而發(fā)生OHCA 后的生存率不足1%，PAD 項(xiàng)目的實(shí)施仍在起步階段。本文旨在分析對(duì)比國內(nèi)外AED 的配置投放以及使用現(xiàn)狀，為PAD 項(xiàng)目的進(jìn)一步實(shí)施提供參考。

1 國內(nèi)外AED 配置現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)AED 的配置與投放2020 年，我國頒布了《中國AED 布局與投放專家共識(shí)》［2］，在這一共識(shí)的指導(dǎo)下，近年來國內(nèi)各大城市AED 的配置數(shù)量明顯提高，以杭州為例，近五年AED 的配置數(shù)量增加了8 倍（圖1），截止至2021 年12 月底，深圳市公共場所投放的AED 數(shù)量已達(dá)1.4萬余臺(tái)，為國內(nèi)最多。此外，上海及深圳等城市還開發(fā)了市內(nèi)公共場所的AED 地圖（圖2），公眾可實(shí)時(shí)迅速獲取全市公共場所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等設(shè)有的AED 位置及具體使用狀態(tài)等信息，滿足緊急狀況下志愿者及旁觀者尋求AED 設(shè)備的需要。

圖1 杭州市公共場所AED 數(shù)量

圖2 上海市AED 分布地圖

盡管國內(nèi)主要城市的AED 總數(shù)已有顯著上升，但人均水平明顯不足。以AED 投放密度最高的深圳市為例，每萬人配置AED 數(shù)量僅為8 臺(tái)，而瑞典公共AED 超過40000臺(tái)（42 臺(tái)/萬人）、荷蘭80000 臺(tái)（47 臺(tái)/萬人）、日本超過400000 臺(tái)（50 臺(tái)/萬 人）、美 國 超 過100 萬 臺(tái)（31 臺(tái)/萬人）［3-5］。與發(fā)達(dá)國家相比，我國的AED 配置數(shù)量明顯不足（圖3）。并且我國PAD 項(xiàng)目仍在起步階段，AED 的配置還存在分布不均衡、城鄉(xiāng)差異大、登記管理系統(tǒng)不完善等諸多問題亟待改善。

圖3 各地區(qū)AED 數(shù)量對(duì)比

1.2 國外AED 的配置現(xiàn)狀上世紀(jì)90 年代開始，發(fā)達(dá)國家便陸續(xù)開展了PAD 項(xiàng)目，經(jīng)過多年發(fā)展，日本、丹麥等地已具有相對(duì)完善的AED 管理與維護(hù)系統(tǒng)。在東亞，日本、韓國政府在10 余年前便已出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)支持PAD 項(xiàng)目的實(shí)施。如今，日本、韓國均已建立了全國范圍內(nèi)的OHCA 上報(bào)以及PAD 項(xiàng)目的公眾培訓(xùn)系統(tǒng)，由全國性的急救中心負(fù)責(zé)管理。在歐美地區(qū)，除了保證公眾場所AED 的高覆蓋率外，一些研究人員根據(jù)區(qū)域內(nèi)AED 設(shè)備的實(shí)際使用情況探索了AED 設(shè)備投放的新模式。瑞典研究人員使用無人機(jī)投放AED 設(shè)備用于OHCA 的搶救，投放準(zhǔn)確率可達(dá)92%。在時(shí)效性上，無人機(jī)投送相較于等待專業(yè)急救人員施救具有明顯優(yōu)勢［6］。德國學(xué)者利用計(jì)算機(jī)軟件模擬了從OHCA 發(fā)生到無人機(jī)投放AED 設(shè)備至施救現(xiàn)場的全過程，結(jié)果顯示，10 公里處發(fā)生的OHCA，利用無人機(jī)運(yùn)送，15 分鐘左右即可實(shí)現(xiàn)AED 的投放，因此可以極大地提高偏遠(yuǎn)地區(qū)AED 的實(shí)用性及可及性［7］。

2 國內(nèi)外AED 使用情況分析

丹麥、日本、美國等發(fā)達(dá)國家PAD 項(xiàng)目推行較早，AED設(shè)備的公眾使用率和復(fù)蘇成功率也較高。丹麥研究人員統(tǒng)計(jì)了2500 例OHCA 病例，其發(fā)生區(qū)域主要集中在辦公場所（18.6%）、學(xué)校（13.3%）、運(yùn)動(dòng)場所（12.9%），在這些病例中，旁觀者除顫的比例平均可達(dá)13.8%［8］，而在人流集中的場所如機(jī)場，這一比例更可以達(dá)到43.5%［9］，患者的存活率也因此明顯提高。在日本，受益于廣泛的PAD 公眾培訓(xùn)系統(tǒng)，旁觀者除顫的比例更高，研究人員統(tǒng)計(jì)了全國范圍內(nèi)發(fā)生于中小學(xué)校的232 例OHCA 病例，僅有25 例（10.8%）未接受CPR 與公眾除顫急救。公共AED 應(yīng)用和旁觀者CPR 的結(jié)合使OHCA 患者的存活幾率增加了4 倍。此外，波蘭、加拿大、韓國等地的旁觀者除顫比例也從15-40%不等［10-12］。

盡管國內(nèi)AED 投放數(shù)量已明顯上升，但公眾對(duì)AED設(shè)備的認(rèn)知度不足、發(fā)生OHCA 時(shí)使用AED 的施救意愿較低、以及相關(guān)法律法規(guī)的缺乏都是阻礙PAD 項(xiàng)目推進(jìn)的因素。國內(nèi)的問卷調(diào)查研究結(jié)果顯示，僅有37.8%的調(diào)查對(duì)象對(duì)AED 設(shè)備有一定認(rèn)知，70.3%的調(diào)查對(duì)象從未在公共場所注意到配置的AED 設(shè)備，愿意對(duì)發(fā)生OHCA 的患者進(jìn)行施救的受訪者僅有41.9%［13］。盡管AED 的使用已經(jīng)被證實(shí)可極大提高OHCA 事件中患者的生存率，但截止目前，我國仍未有明確的全國性法律法規(guī)來規(guī)定應(yīng)急救護(hù)措施所造成的不良后果由誰承擔(dān)。民法中雖有描述，但急救免責(zé)條款并不明確，且時(shí)有應(yīng)急救護(hù)后被法院判輸?shù)那闆r發(fā)生［14］。這些因素導(dǎo)致國內(nèi)公共場所的AED 設(shè)備使用率低下，公眾普遍存在不敢救，不愿救的心理。在深圳市報(bào)道的1893 例OHCA 患者中，目擊者除顫施救的比例僅有0.63%［15］。因此，完善相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)公眾AED 培訓(xùn)，對(duì)于構(gòu)筑全民急救體系有著深遠(yuǎn)的意義。

3 國內(nèi)外AED 設(shè)備的成本效益分析

AED 的及時(shí)使用可以顯著提高OHCA 患者的生存率已成為共識(shí)。然而，每臺(tái)AED 的成本并不低廉，這也成為了PAD 項(xiàng)目普及的一大阻礙。公眾AED 的投放安裝只是PAD 項(xiàng)目的第一步，設(shè)備的定期保養(yǎng)、電池更換、故障排查都需要投入大量的人力及設(shè)備損耗成本。目前，國內(nèi)平均每臺(tái)AED 的售價(jià)約2 萬元［4］，盡管隨著設(shè)備國產(chǎn)化的普及，價(jià)格有所降低，但后續(xù)維護(hù)成本依然高昂。此外，安裝AED 設(shè)備往往是企業(yè)和單位的自主選擇，并無法律硬性規(guī)定，考慮到管理成本和風(fēng)險(xiǎn)成本，很多公共部門并沒有太大的意愿選擇投放AED 設(shè)備。另一方面，由于我國PAD項(xiàng)目仍在起步階段，旁觀者除顫施救的比例過低，這導(dǎo)致大面積投放AED 設(shè)備為公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來的收益同樣低下。以深圳市為例，截止2019 年5 月，市內(nèi)發(fā)生的1893 例OHCA 事件中，僅有12 例是由旁觀者進(jìn)行了AED 除顫，而市內(nèi)的AED 投放數(shù)量在2019 年已達(dá)數(shù)千臺(tái)，這無疑是對(duì)公共資源的浪費(fèi)［15］，近幾年來，深圳市盡管由旁觀者使用AED 搶救OHCA 時(shí)有成功的報(bào)道，但到目前為止，還沒有官方的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行成本效益分析評(píng)估。

盡管目前國內(nèi)AED 設(shè)備的成本效益比不高，但對(duì)AED項(xiàng)目的成本效益比分析表明，PAD 項(xiàng)目的普及仍能在很大程度上使公眾受益。成本效益比的具體數(shù)據(jù)根據(jù)國情不同有所差異，相信隨著國內(nèi)PAD 項(xiàng)目的推進(jìn)，旁觀者除顫的比例也會(huì)逐漸增加，公眾場所投放AED 設(shè)備對(duì)公眾健康的收益也會(huì)越來越顯著。

自國內(nèi)PAD 項(xiàng)目推行以來，各城市的AED 投放數(shù)量已有明顯提高，也有部分OHCA 事件的患者從中收益。然而，國內(nèi)的PAD 項(xiàng)目的進(jìn)展仍落后眾多發(fā)達(dá)國家，后續(xù)也亟需進(jìn)一步的政策與法規(guī)推動(dòng)這一項(xiàng)目的發(fā)展。

4.1 提高AED 設(shè)備的普及率盡管國內(nèi)各大城市的AED數(shù)量已在政策推動(dòng)下明顯上升，但距離共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)仍有較大差距。在繼續(xù)提高各城市AED 數(shù)量的同時(shí)，還應(yīng)該根據(jù)各城市發(fā)生OHCA 地點(diǎn)的差異制定針對(duì)性的AED投放方案，避免資源浪費(fèi)。

4.2 推動(dòng)PAD 項(xiàng)目的公眾培訓(xùn)和公眾使用AED 意識(shí)提高公眾利用AED 設(shè)備進(jìn)行急救的意識(shí)是提高OHCA 患者生存率的關(guān)鍵。在一線城市，由于交通擁堵，120 急救平均反應(yīng)時(shí)間往往大于10 分鐘，而對(duì)心臟驟停的患者來說，每一分鐘都至關(guān)重要，現(xiàn)場公眾的第一時(shí)間除顫可以將患者的生還率提高數(shù)倍。PAD 項(xiàng)目的公眾培訓(xùn)，在日本等國已有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在國內(nèi)相關(guān)部門的主導(dǎo)下，將急救知識(shí)寫進(jìn)教科書或者定期開展急救站點(diǎn)工作人員的培訓(xùn)，鼓勵(lì)真操實(shí)作，可以有效提高OHCA 患者的生存率。

4.3 完善相關(guān)法律法規(guī)2017 年正式實(shí)施的《中華人民共和國民法總則》為急救免責(zé)提供了依據(jù)［16］，但相關(guān)法律條款仍未清晰和明確，公眾對(duì)于參與急救事件后的責(zé)任劃分仍有較大顧慮。消除公眾不敢救的顧慮，不僅需要相關(guān)部門制定急救責(zé)任劃分的細(xì)則，還要加大宣傳急救免責(zé)實(shí)施力度，讓全民院前主動(dòng)施救成為公眾的共識(shí)。綜上所述，全面普及AED 在健康中國的戰(zhàn)略背景下，勢在必行，而這一項(xiàng)目不僅需要政府主導(dǎo)，更需要公眾的廣泛參與，只有這樣才能讓AED 發(fā)揮其“救命神器”的作用，挽救更多生命。