榮 方

（鄄城縣中醫(yī)醫(yī)院超聲室 山東 菏澤 274600）

隨著社會經濟的快速發(fā)展，工作與生活壓力逐漸增大，使得我國偏頭痛的患病率逐步升高，給人們的身體健康和生活質量帶來較大影響。臨床上，偏頭痛十分常見，該病是一種典型的血管性頭痛，主要是血管收縮舒張功能紊亂所引起的，女性患者居多，易反復發(fā)作，且病程長，多表現為單側或雙側的搏動性頭痛，還會伴有惡心、嘔吐等癥狀。卵圓孔未閉是一種常見的心臟缺陷，是指卵圓孔未能融合，屬于先天性發(fā)育異常，有導致缺血性腦卒中、偏頭痛及減壓病的可能[1-2]。卵圓孔未閉的發(fā)生率其實很高，其和偏頭痛也有一定關系，偏頭痛合并卵圓孔未閉的患者可達40%～60%，有研究顯示，有先兆偏頭痛患者發(fā)生卵圓孔未閉的概率更高[3]。卵圓孔未閉的檢查診斷工作非常重要，及早進行檢查才能了解患者的病情，給臨床醫(yī)生的診斷及治療工作帶來幫助。心臟超聲、右心導管檢查、經胸超聲心動圖、經食管超聲心動圖、經顱多普勒超聲學造影等都是臨床檢查診斷卵圓孔未閉的選擇。經顱多普勒超聲檢查是臨床上診斷卵圓孔未閉的常用方法，有操作簡單、無創(chuàng)、安全的優(yōu)點，主要用于檢查心臟是否有血液分流，常用于篩查卵圓孔未閉，但檢出率相對不高，無法定性診斷卵圓孔未閉。右心聲學造影技術是目前檢查卵圓孔未閉最簡便有效的方法，檢查可以直觀地顯示出房間隔解剖結構，還可以了解到心臟內血液分流的具體情況，直接通過卵圓孔未閉從右心房到達左心房部位，證實卵圓孔未閉是否存在，診斷檢出率更高。本研究選取鄄城縣中醫(yī)醫(yī)院2022年1月—12月收治的100例偏頭痛患者，分析右心聲學造影技術診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄄城縣中醫(yī)醫(yī)院2022年1月—12月收治的100 例偏頭痛患者，其中男57例，女43例，年齡25～73歲，均齡（49.76±7.38）歲；病程1～23年，平均（12.15±3.24）年。卵圓孔未閉合77例，Ⅰ級29例，Ⅱ級25例，Ⅲ級23例；卵圓孔閉合23例?；颊呔鶎ρ芯績热葜椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準；①符合偏頭痛診斷標準；②右心聲學造影檢查存在大量右向左分流；③年齡＞20周歲；④依從性良好者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①有先天疾病、嚴重心腦血管疾病或肝腎等器官功能不足者；②外傷導致的頭痛；③顳窗透聲不良；④惡性腫瘤患者；⑤ 卵圓孔未閉封堵術禁忌證；⑥嚴重精神障礙、語言障礙、認知障礙等依從性差者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧感染性疾病患者；⑨卵圓孔未閉繼發(fā)開放者。

1.2 方法

所有患者均行經顱多普勒超聲檢查、右心聲學造影檢查患者是否合并有卵圓孔未閉，以DSA診斷結果為金標準。

1.2.1 經顱多普勒超聲檢查

超聲探頭頻率為（3.5～5.0）MHz，探頭分別置于兩側顳窗掃描患者腦部，監(jiān)測大腦中動脈內栓子信號來判斷有無右向左分流及分流量的大小。再經肘靜脈注入生理鹽水，15 s內指導患者進行1次Valsalva動作，患者用力吸氣，然后屏住呼吸，再做用力呼氣的動作，注意這個動作需要緊閉聲門，不讓氣真正呼出。任意一側大腦中動脈超聲圖像中見典型信號，判斷卵圓孔未閉。但對于部分顳窗穿透不良患者不適用，不能確定右向左分流的部位來源于心內還是肺內[4]。

1.2.2 右心聲學造影檢查

指導患者取仰臥位，劍下雙房切面排除有無小房間隔缺損并觀察有無明顯的左向右分流，再指導患者取左側臥位姿勢，進行常規(guī)心臟超聲檢查，排除心臟、血管異常及心腔內血栓等情況。右手肘建立靜脈通路，0.9%生理鹽水10 mL，連接三通，來回快速推注。做到快速、用力均勻，使空氣、鹽水、血液充分混合均勻，充分保證右心聲學造影的效果。若互推速度過慢則難以形成混合均勻的微氣泡，速度過快則會導致壓力過大、受力不勻而使注射器彈出，可能會造成造影劑飛濺，左右手用力必須保持一致，否則有可能會造成注射器的彈出[2]。操作完成后迅速打開三通管靜脈側的開關，再經右手肘靜脈通路將混合液快速注入患者肘靜脈，減少微氣泡的破壞[5-6]。囑咐患者進行3次Valsalva動作，采用自制的壓力測試裝置控制Valsalva動作時患者的胸腔內壓力，對患者進行規(guī)范化Valsalva動作的練習，囑患者雙唇含住連接有血壓計的末端塑料軟管，經口快速吹氣，維持血壓計的高度在40 mmHg以上刻度并保持穩(wěn)定5～10 s，然后迅速拔出軟管，同時腹部放松快速呼氣，此過程中要盡量保持胸部相對靜止，以防四腔心不能清楚顯示，影響造影結果。對于能夠完成吹氣過程，而松氣動作不佳的患者，操作人員可用手使勁快速按壓患者腹部，提高卵圓孔未閉的檢出率。在靜息狀態(tài)下對右心進行造影，若有微泡經未閉合的卵圓孔進入左心房，判斷卵圓孔未閉[7]。操作過程中始終保持靜脈通路通暢，注意觀察患者有無不適反應，超聲檢查醫(yī)師要全程保存造影動態(tài)圖，如一次造影效果不佳，必要時可以重復操作以獲得清晰的造影效果，此過程要囑患者休息5～10 min再重復以上操作。對于推注造影劑后，患者無皮下氣腫，但數個心動周期內右心仍未見氣泡的現象，應予以高度重視，此時應考慮靜脈穿刺針進入動脈的可能，切不可再次進行造影操作，以免引起栓塞，立即拔出針頭，囑患者平臥休息，改日再行右心聲學造影檢查。

1.2.3 DSA檢查

采用GE Optima IGS 330數字減影血管造影機，速率≥0.5～7.5幀/秒。在穿刺部位打麻藥，穿刺入動脈，隨著針內芯把導絲置入血管內，退出針管把導絲保留在血管內，再通過擴皮把血管鞘置入到穿刺部位，血管鞘里面是一個帶有閥門的空腔，通過閥門可以置入導管導絲[8]。做完后取出導管鞘，穿刺部位加壓包扎。

1.3 觀察指標

以DSA診斷結果為金標準，對比經顱多普勒超聲與右心聲學造影的診斷效能（包括靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值）以及卵圓孔未閉量化分級的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經顱多普勒超聲和右心聲學造影診斷結果

DSA檢查卵圓孔未閉合77例，卵圓孔閉合23例；經顱多普勒超聲檢查卵圓孔未閉合67例，卵圓孔閉合33 例；右心聲學造影檢查卵圓孔未閉合76例，卵圓孔閉合24例。見表1。

表1 經顱多普勒超聲和右心聲學造影結果 單位：例

2.2 經顱多普勒超聲與右心聲學造影診斷效能比較

右心聲學造影的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值均高于經顱多普勒超聲診斷，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 經顱多普勒超聲與右心聲學造影診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 經顱多普勒超聲檢查和右心聲學造影檢查量化分級的診斷符合率比較

右心聲學造影檢查量化分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的診斷符合率均高于經顱多普勒超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 經顱多普勒超聲和右心聲學造影量化分級的診斷符合率比較[n（%）]

3 討論

偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾病，長期的偏頭痛會導致工作效率低，精力下降，甚至還可影響患者的視力及肢體功能，給患者身心帶來巨大的痛苦，影響日常生活。心臟卵圓孔未閉通常為先天性心臟異常，可能會因右心壓力增高，產生更多右向左分流，使低含氧量的血流通過未閉的卵圓孔進入動脈系統(tǒng)，出現不明原因的偏頭痛。卵圓孔未閉會導致心臟上部腔體即左心房和右心房之間存在一條通道，會影響輸送養(yǎng)分和氧氣的血液在流經全身其他部位以后，本應進入肺部獲取更多氧氣時，突然轉向進入左心房，導致缺氧血液中一些正常情況下應該在肺部進行過濾或代謝掉的物質進入左心房，被泵送到身體的其他部位。卵圓孔未閉患者可能出現一側頭部搏動性疼痛的典型偏頭痛表現，有研究顯示，在偏頭痛患者中，右向左分流的發(fā)生率均明顯高于健康人群，考慮右向左分流可能是偏頭痛的重要發(fā)病機制，尤其是大量分流者，也就是說有偏頭痛史的患者，患有卵圓孔未閉的可能性更大，若存在相關癥狀，建議及時進行檢查，明確診斷并針對性治療[9]。

右心聲學造影是一種用途廣泛的無創(chuàng)性心血管疾病的診斷方法，是目前卵圓孔未閉右向左分流及分流程度的早期篩查最常用、最敏感的手段，在臨床上最常用來判斷卵圓孔未閉，診斷檢出率相對更高[10-11]。該方法是通過肘靜脈注射激活生理鹽水，通過經胸超聲心動圖或經食道超聲心動圖來檢測右向左分流，可顯示右向左分流，判斷分流程度。右心聲學造影劑微氣泡直徑 ＞10 μm，平均約15 μm，而肺毛細血管內徑只有6～9 μm，通常情況下右心聲學造影劑并不能通過肺毛細血管而進入到左心，如果在左心內檢測到微氣泡顯影，說明心腔內或心腔外存在異常通道。如果左心內微氣泡出現在Valsalva動作后3個心動周期內，就要考慮判斷卵圓孔未閉，如果微氣泡出現在Valsalva動作后3～5個心動周期，就需要考慮微泡來自肺動靜脈瘺等其他心外畸形。如果是右心微泡充滿之后，左心在5個心動周期之后才出現微泡，這時一般會考慮肺動靜脈瘺的可能，如果5個心動周期后未觀察到微氣泡，考慮是因其他心臟病變導致的，因此該方法可有效鑒別是否是因為卵圓孔未閉而導致的右心房向左心房分流。做Valsalva動作時右心房壓力增加，回流血流量增多，左右心房壓力差值增大，促使卵圓孔開放，使得造影劑通過未閉合的卵圓孔的右向左分流增加，臨床醫(yī)師以經未閉合卵圓孔分流的微氣泡數量來觀察判斷卵圓孔未閉的情況。

在本次研究中，右心聲學造影診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值更高，對卵圓孔未閉Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的診斷符合率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），良好展示了右心聲學造影檢查診斷的特點與優(yōu)勢。這與田曉光等[12]的研究結果一致。

綜上所述，卵圓孔未閉大多沒有特殊癥狀，部分卵圓孔未閉患者會合并偏頭痛，如果反復發(fā)生偏頭痛又找不到其他原因，可采用右心聲學造影檢查診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉，該方法靈敏、準確，還可輔助診斷卵圓孔未閉程度，為不明原因的偏頭痛與卵圓孔未閉的關系提供了可靠的影像學診斷依據，在臨床上有良好的應用價值。