楊 菊，徐曉紅，劉麗娟

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東 湛江 524000）

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）的一種亞型[1]，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是多因素相互作用所致，如環(huán)境、遺傳、感染和免疫等。發(fā)病年齡多在15～30歲之間，但是首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡段，男女患病率相近。臨床癥狀主要發(fā)生在胃腸道，也可有腸外表現(xiàn)，并伴有免疫系統(tǒng)紊亂[2]。CD臨床癥狀以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為主，同時(shí)可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)，此外，還可能存在關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。重癥患者預(yù)后不良。CD的治療是多學(xué)科進(jìn)行的：內(nèi)科治療以黏膜愈合和癥狀減輕為重點(diǎn)；手術(shù)在治療諸如狹窄、穿孔、瘺管和膿腫等并發(fā)癥中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。據(jù)了解，超過80%的手術(shù)患者會(huì)復(fù)發(fā)。CD以炎癥發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)為特征，臨床癥狀和體征復(fù)雜多樣。因此，對疾病活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行定期準(zhǔn)確的診斷和評估，可以幫助選擇適宜、有效的臨床治療方案[3]?？肆_恩病的治療包括內(nèi)科及外科治療。外科治療中至少有一半的乳糜瀉患者一生中會(huì)接受一次或多次手術(shù)[4]。而在內(nèi)科治療中，輕-中度CD患者中，當(dāng)5-ASA治療失敗時(shí)，在使用全身類固醇之前，可選用布地奈德作為治療方式。在中-重度CD中，英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、維多珠單抗和托法替尼可作為一線治療。如果抗-TNF生物制劑治療失敗，維多珠單抗和托法替尼可以提供很好的治療效果。在抗生素難治性腎炎患者中，抗腫瘤壞死因子是治療的首選[5]。黏膜是否愈合與CD的預(yù)后緊密相關(guān)。結(jié)腸鏡檢查具有侵襲性，且癥狀嚴(yán)重的病人對于此種檢查方式耐受性差。此外，結(jié)腸鏡檢查只能觀察消化道的黏膜層，但CD通常可累及腸壁全層，結(jié)腸鏡對于更深層次的病變及腸外腫大淋巴結(jié)等征象無法進(jìn)行全面觀察。腸壁縱行潰瘍和鵝卵石征等內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)在CT下不易被發(fā)現(xiàn)，而且CT檢查須經(jīng)受大量輻射，加上治療所需某些藥物，將使得這些病人罹患惡性腫瘤的概率增大，盆腔MRI雖然敏感度及特異性均較好，但價(jià)格高昂，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來，超聲檢查因可顯示病變腸壁的厚度、層次、腸腔狹窄、病變腸壁硬度、是否有腸外淋巴結(jié)等變化，且具有快速可用性和低成本等優(yōu)點(diǎn)，已被用于疑似克羅恩患者的早期診斷中，CD的超聲主要指標(biāo)為腸壁厚度，其靈敏度及特異度均高于80%[3]。除此之外，胃腸道超聲檢查對瘺管、膿腫和炎性包塊也具有一定診斷價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)由于末端回腸狹窄而導(dǎo)致的梗阻近側(cè)段的腸道擴(kuò)張。因此超聲檢查越來越多地用于CD診斷及治療的評估[6]。現(xiàn)一般系統(tǒng)地利用二維常規(guī)超聲、彩色多普勒血流成像和剪切波彈性成像及胃腸道造影等多個(gè)參數(shù)進(jìn)行初步研究，實(shí)現(xiàn)對CD的診斷及治療[7]。下面從這幾個(gè)方面分別對CD進(jìn)行多方位的綜述。

1 二維常規(guī)超聲

CD最常累及回盲部、回腸末端和右半結(jié)腸，其特征性病變?yōu)楣?jié)段性、透壁性炎癥，炎癥常累及腸壁全層，反復(fù)發(fā)作。病理主要為病變腸壁纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致該段腸壁不規(guī)則出血、水腫性增厚，甚至導(dǎo)致腸腔狹窄、瘺管形成、腸梗阻等多種并發(fā)癥[8]。其中最主要的表現(xiàn)就是病變部位腸道壁增厚及毛細(xì)血管增生[9]。歐洲有一項(xiàng)研究，邀請12名超聲專家分別讀取數(shù)十段病變腸管，以此來探究CD的活動(dòng)性與各個(gè)超聲參數(shù)之間的相關(guān)性，預(yù)測CD的整體疾病活動(dòng)性需要四個(gè)變量，其中包括病變腸壁厚度（BWT），病變腸管腸道壁分層（BWS），彩色多普勒血流信號（CDS）和炎癥性脂肪（i-fat），而預(yù)測整體疾病嚴(yán)重程度只需要兩個(gè)變量：腸壁厚度和炎癥性脂肪[10]。最終，結(jié)合各個(gè)因素得出一個(gè)公式：BUS-SAS(0-100)=4·BWT+15·i-fat+7·CDS+4·BWS。這個(gè)公式得出的數(shù)值與克羅恩病的嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系。除此之外，二維超聲還可探及有無淋巴結(jié)腫大及大網(wǎng)膜增厚[11]。眾所周知，CD是一種跨壁炎癥，內(nèi)鏡下黏膜愈合并不意味著腸壁全層愈合，并可累及腸系膜脂肪和淋巴結(jié)。它經(jīng)常伴有穿透性并發(fā)癥，如瘺管和膿腫，這是無法通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的，二維常規(guī)超聲可以進(jìn)行此類檢查，因此具有較高的輔助價(jià)值[12]。

2 彩色多普勒血流成像

眾所周知，發(fā)生炎癥的腸壁，會(huì)通過新生血管生成更多的血管。彩色多普勒成像是一項(xiàng)重要的技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，疾病的活動(dòng)性與血管增加相關(guān)，一般情況下，在病變的腸壁上檢測彩色多普勒血流信號是作為一種定性的指標(biāo)，并經(jīng)過組織學(xué)分析證實(shí)[13]。彩色多普勒血流信號的程度與內(nèi)窺鏡檢查的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，并反映腸組織學(xué)分析中檢測的炎癥活動(dòng)[13]。用Limberg評分對腸壁血管進(jìn)行半定量分級已經(jīng)在文獻(xiàn)中描述和使用。用病變腸壁內(nèi)動(dòng)脈水平血流用來評估病變活動(dòng)性，按Limberg評分系統(tǒng)（LG）評分。結(jié)果分為5個(gè)等級（LG 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ），Limberg分級：Ⅰ、Ⅱ級為病變靜止；Ⅲ、Ⅳ級為病變活動(dòng)。Limberg 0正常腸壁；Limberg Ⅰ腸壁增厚，無血流信號；Limberg Ⅱ腸壁增厚，短血流信號；Limberg Ⅲ腸壁增厚，長血流信號；Limberg Ⅳ腸壁增厚，長血流信號伴鄰近腸系膜血流信號增多。CDFI觀察腸壁血管化情況，LG 0、Ⅰ、Ⅱ定義為較低水平的血流量，LG Ⅲ和Ⅳ定義為較高水平的血流量[14]。

3 剪切波彈性成像

近年來，彈性成像技術(shù)在超聲科對于各種疾病診斷的應(yīng)用中得到了廣泛的關(guān)注[13]。超聲彈性成像在評估肝纖維化方面取得了很好的預(yù)期效果，除此之外，超聲彈性成像技術(shù)在乳腺、甲狀腺、前列腺、腎臟和淋巴結(jié)成像等方面的新應(yīng)用正在展開。肝彈性成像可用于肝纖維化的診斷和監(jiān)測治療，如一項(xiàng)研究證實(shí)了乙型肝炎患者的抗病毒治療與肝臟僵硬度之間的相關(guān)性，特別是在高谷丙轉(zhuǎn)氨酶較低和病毒血癥基線水平的肝炎患者中，證實(shí)了抗病毒治療與肝臟僵硬的降低有關(guān)[10]。彈性成像的最新應(yīng)用之一是腸道彈性成像。在將新技術(shù)納入臨床應(yīng)用的情況下，與常規(guī)方法進(jìn)行進(jìn)一步的評估和比較是必要的。對于臨床醫(yī)生來說，最重要的問題是超聲彈性成像在其他非侵入性技術(shù)在診斷克羅恩病方法中的地位。據(jù)預(yù)測，在克羅恩病患者中，聲波彈性成像可能會(huì)取代CT和MR。隨著疾病進(jìn)展，克羅恩病患者將面臨越來越多的新興的診斷技術(shù)，以此評估治療的有效性，或者評估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。在診斷和治療過程中，這些患者需要接受足夠的輻射保護(hù)，并盡可能避免使用電離輻射檢查，如胃腸道CT檢查。除了高劑量的電離輻射外，CT小腸造影也難以發(fā)現(xiàn)纖維化狹窄[15]。有研究表明，組織彈性與疾病之間存在相關(guān)性，組織彈性常被用作生物組織健康狀態(tài)的指標(biāo)[16]。因此，超聲彈性成像是一種很有前景的、相對較新的、無創(chuàng)的技術(shù)。它利用超聲波來評估組織的硬度。有兩種主要類型的彈性成像：剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和實(shí)時(shí)彈性成像（real-time tissue elastography，RTE），也稱為應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）。SWE利用激勵(lì)脈沖（ARFI）產(chǎn)生剪切波，剪切波速度與組織的硬度相關(guān)，組織越硬，剪切波速度越快，組織越軟，剪切波速度越慢，將感興趣區(qū)（ROI）置于病變腸管部位，并計(jì)算楊氏模量（單位：kPa）數(shù)值。這種方法應(yīng)該能夠?qū)M織剛度進(jìn)行可重復(fù)、客觀和定量的評價(jià)。不同的是，SE評估是在超聲科醫(yī)生施加外部壓力后對目標(biāo)組織和周圍組織進(jìn)行比較的衍生品[15,17]。應(yīng)變彈性成像在實(shí)際應(yīng)用中存在局限性，這種技術(shù)對靜止的器官如甲狀腺或乳腺更有效，而對于蠕動(dòng)的器官，如胃腸道，SE的診斷價(jià)值相對較低。SWE與SE的主要區(qū)別在于，后者提供了感興趣點(diǎn)的硬度的主觀測量，而SWE提供了通過病變組織的剪切波速的客觀定量測量，從而給臨床醫(yī)生一定的指導(dǎo)意義，如是否進(jìn)行內(nèi)科治療或者外科手術(shù)治療。理論上，與正常腸壁相比，尤其是纖維化明顯的，腸壁受累腸壁較硬。結(jié)果顯示，腸壁變化、并發(fā)癥的存在、活動(dòng)標(biāo)志物和彈性成像評分之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。因此，這種新興技術(shù)在對克羅恩病患者的診斷中具有較高的臨床意義。

4 胃腸道造影

4.1 腔內(nèi)造影

腔內(nèi)造影檢查是將胃腸聲學(xué)造影劑從肛門灌入腸道后，腸腔充盈，以此來減少腸道內(nèi)氣體及糞便對圖像的干擾，明顯改善了腸道的超聲顯像[18]。掃查可首先從恥骨聯(lián)合上緣開始，縱切掃查見到直腸下段內(nèi)導(dǎo)管水囊回聲，再從直腸逆時(shí)針掃查至回盲部，依次掃查直腸、乙狀結(jié)腸、空腸以及回腸，同時(shí)進(jìn)行多角度多切面掃查，全面掃查整個(gè)腸壁及管腔內(nèi)外[19]。觀察腸腔充盈情況及腸壁層次結(jié)構(gòu)，以清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)，盡可能清楚、詳盡掃查大腸的整體結(jié)構(gòu)，觀察腸壁的結(jié)構(gòu)層次是否清晰，有無管腔狹窄及其狹窄的程度，有無腸道瘺管及瘺管所處的位置，觀察病變所在部位的腸壁厚度，同時(shí)觀察腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)是否腫大、淋巴結(jié)的形態(tài)等。了解胃腸道的體表投影有助于提高超聲對病變部位的定位診斷。20%～40%的CD患者在病程中會(huì)發(fā)生穿透性疾病，10年后的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為33%，20年后的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為50%[20]。確定是否存在活動(dòng)的瘺管道及其解剖定義（分支和開口）對于確定穿透性腸道病變的存在和CD患者的決策過程以及預(yù)測預(yù)后至關(guān)重要。穿透性疾病是CD的常見并發(fā)癥。是否存在瘺管和瘺管的解剖位置，對于臨床是否更改治療措施具有重大意義。我們的目的是評估腔內(nèi)超聲造影對克羅恩病患者嚴(yán)重程度和其他并發(fā)癥的診斷準(zhǔn)確性。

4.2 胃腸道超聲造影

隨著超聲技術(shù)發(fā)展，胃腸道超聲造影檢查越來越受到臨床醫(yī)生的重視。其相對內(nèi)鏡檢查具有無創(chuàng)傷性、可動(dòng)態(tài)重復(fù)觀察、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，特別是對老年人及體弱病人的胃腸道檢查起到尤為重要的作用[21]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是一種評價(jià)微血管和組織灌注的新技術(shù)[22]。它具有對腎功能要求低、過敏風(fēng)險(xiǎn)低、無放射性、分辨率高、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察、準(zhǔn)確定量反映病變血液灌注情況等優(yōu)點(diǎn)。目前，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝、胰、腎等實(shí)體器官，具有重要的臨床意義。然而，對其在胃腸道病變中的臨床應(yīng)用研究還很有限[23]。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和病理改變的差異，研究旨在通過實(shí)時(shí)觀察超聲造影灌注特征，并結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）進(jìn)行定量分析，評價(jià)超聲造影在克羅恩病鑒別診斷中的診斷價(jià)值[24]。有專家認(rèn)為，腸壁超聲造影（US）已被建議作為克羅恩病患兒隨訪的一種替代成像方式[8]。胃腸道超聲造影是在基于胃腸道腔內(nèi)灌注造影基礎(chǔ)上，靜脈注射微泡造影劑，獲取組織的微循環(huán)灌注信息，通過造影劑微泡到達(dá)臟器組織中的數(shù)量及其進(jìn)出的速度可反映該組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，可較好顯示病灶內(nèi)部特征[24]。病灶內(nèi)部可見豐富的粗大血管，可較好顯示血管的走行及分布。超聲雙重造影顯示的直腸壁“兩高一低”的三層血流灌注成像結(jié)構(gòu)，有利于提高腸壁與腫塊間的對比度。通過胃腸道超聲造影進(jìn)一步證實(shí)腸壁各層結(jié)構(gòu)的改變，尤其是黏膜、黏膜下層及外膜層的連續(xù)性情況，對明確克羅恩病病變范圍有重要的價(jià)值。有研究結(jié)果表明與單純腔內(nèi)造影檢查相比，腔內(nèi)造影檢查與超聲造影檢查相結(jié)合，對CD診斷的準(zhǔn)確率由72.7%提高到90.9%[19]。胃腸道超聲造影有可能成為一種評估兒童克羅恩病活動(dòng)性的補(bǔ)充方法。胃腸道腸壁的纖維化可能會(huì)影響峰值強(qiáng)化結(jié)果，低估病變部位炎癥程度活性。克羅恩病患者早期常有腸壁毛細(xì)血管增生、腸壁新生微血管增多的病理改變。彩色及能量多普勒能夠顯示腸壁血流信號增多，但是對低速血流檢驗(yàn)的敏感性較低。胃腸道超聲造影能夠較好地顯示腸壁血流的灌注狀態(tài)[25]。因此，此種超聲檢查對克羅恩病的診斷也具有較大的臨床意義。

5 討論

在克羅恩病診斷的超聲各項(xiàng)參數(shù)中，二維超聲測量腸壁增厚在診斷疾病活動(dòng)性方面具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性?；译A超聲對回盲區(qū)的檢查研究已有10余年，尤其近5年來，隨著圖像分辨力的提高和彩色多普勒超聲在腹部的應(yīng)用。超聲對腸壁增厚性病變的診斷敏感性顯著增高。研究者們認(rèn)為，病變的大小形態(tài)、位置、周圍臨界組織結(jié)構(gòu)（尤其是腸腔內(nèi)氣體和復(fù)雜的食糜），對聲波的障礙是影響病變顯示的最主要因素，其他影響因素如儀器質(zhì)量、探頭頻率和檢查技巧也十分重要[26]。由于腔內(nèi)氣體的干擾，傳統(tǒng)超聲很難看到胃腸道腫瘤。使用腔內(nèi)造影劑的超聲檢查可提高檢測胃腸道病變檢出的可能性[27]。通過雙重胃腸道超聲造影，結(jié)合使用腔內(nèi)和血管內(nèi)造影劑，能評估胃腸道病變內(nèi)部的血管生成[28]。未來需要進(jìn)一步研究血流參數(shù)與病變血管生成之間的關(guān)系。更好地了解克羅恩病的灌注特征，有助于有效臨床醫(yī)生對克羅恩病的診斷及治療[29]。彈性成像是一種簡單、可重復(fù)和非侵入性的方法，在評估克羅恩病的嚴(yán)重程度方面具有重要意義[30]。盡管樣本量小，但在迄今為止進(jìn)行的研究中，它在歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)的推薦中占有一席之地，《非肝臟應(yīng)用彈性成像臨床實(shí)踐指南》和《彈性成像臨床實(shí)踐建議》表明，腸道彈性成像是唯一能夠區(qū)分乳糜瀉中炎癥性疾病和纖維化疾病的方法。彈性成像似乎不足以獨(dú)立使用，但作為一種補(bǔ)充方法似乎很有價(jià)值[15]。此外，由于其易于使用和高可用性，結(jié)合多種超聲技術(shù)，可獲得更詳細(xì)的臨床參考信息，進(jìn)行疾病綜合評價(jià)。為了提高經(jīng)腹超聲對CD的評價(jià)，可指導(dǎo)患者服用不可吸收的無回聲造影劑，提高對腸壁結(jié)構(gòu)，特別是小腸結(jié)構(gòu)的識(shí)別，提高對腸道病變位置、范圍、活動(dòng)性及并發(fā)癥的檢測準(zhǔn)確性，在臨床實(shí)踐中，內(nèi)鏡評價(jià)、臨床癥狀評價(jià)、CT、MR等輔助檢查方法對CD患者診斷具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)[11]。超聲以其獨(dú)特的優(yōu)勢及其與參考標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)相關(guān)性，有望成為CD患者重要的輔助檢查手段。