潘 剛,謝國(guó)偉,龍飛伍 （1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院微創(chuàng)外科,四川 成都 610041）

急性闌尾炎是常見的急腹癥，外科手術(shù)是首選治療方式。傳統(tǒng)外科手術(shù)方法為開腹闌尾切除術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)外科設(shè)備及技術(shù)不斷發(fā)展和推廣，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)因創(chuàng)傷小、可發(fā)現(xiàn)隱性疾病、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸取代傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)，成為臨床上治療急性闌尾炎的常用手術(shù)方法[1-2]。術(shù)中闌尾殘端處理是腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，目前闌尾殘端處理方法包括：Endostapler切割閉合[3-5]、Endo-loop 套扎[6-8]、金屬鈦夾[9-10}、雙極電凝[11]、Hem-olok夾夾閉[12-14]、可吸收夾夾閉、縫線結(jié)扎和體內(nèi)縫合包埋[15]等，每種方法各有利弊[16]。Endostapler切割閉合及Endo-loop套扎不受闌尾根部水腫情況的限制，但需借助特殊的器械，價(jià)格昂貴，且對(duì)根部壞疽的闌尾殘端處理有限，在國(guó)內(nèi)較少使用，主要見于國(guó)外研究報(bào)道。結(jié)合我國(guó)西部患者的實(shí)際情況，我院腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中闌尾殘端閉合多采用可吸收夾夾閉2次，或者采用可吸收線結(jié)扎闌尾殘端后于腹腔鏡下循開腹手術(shù)原則行荷包縫合包埋。本研究分析了腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中闌尾殘端荷包縫合包埋與可吸收夾夾閉闌尾根部?jī)煞N處理方式的臨床效果，以期為臨床闌尾切除殘端的處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月至2022年2月因急性闌尾炎而接受腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的患者525例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛及反跳痛；②血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比明顯升高；③經(jīng)胸部X射線檢查排除肺部感染；④腹部彩超或CT提示急性闌尾炎；⑤術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎（單純性、化膿性及壞疽性）。其中闌尾根部絲線結(jié)扎，循開腹手術(shù)原則行荷包縫合包埋闌尾殘端的患者211例，設(shè)為包埋組；闌尾根部給予可吸收夾夾閉2次的患者314例，設(shè)為非包埋組。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒凹覍賹?duì)手術(shù)知情同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由我科外科主治以上職稱的醫(yī)師實(shí)施?；颊呷⊙雠P位，均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。于臍上弧形切開約1 cm，氣腹針穿刺建立CO2氣腹（12~15 mmHg）。于臍上穿刺置入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，腹腔鏡下于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近置入5 mm Trocar作為輔助孔，于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近置入10 mm Trocar作為主操作孔。調(diào)整體位為頭低足高左側(cè)臥位，電刀游離闌尾系膜，可吸收夾夾閉并離斷闌尾動(dòng)脈，顯露闌尾根部。闌尾殘端的處理方法：包埋組于闌尾根部用3-0可吸收線結(jié)扎，距離根部0.5 cm離斷闌尾，殘端闌尾黏膜予電刀燒灼，腹腔鏡下距離闌尾根部0.5~1.0 cm按順序于2點(diǎn)鐘、11點(diǎn)鐘、8點(diǎn)鐘及5點(diǎn)鐘位置予3-0可吸收帶針線縫合4針，行荷包包埋闌尾殘端，包埋時(shí)予左手輔助鉗下壓闌尾殘端，右手牽拉收緊縫線完成包埋，隨后腹腔鏡直視下打結(jié)(圖1a)；非包埋組闌尾殘端予2個(gè)可吸收夾夾閉，殘端闌尾黏膜予電刀燒灼(圖1b)。闌尾從主操作孔取出。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔、壞疽或者腹腔炎性滲出較多，則仔細(xì)清理炎性滲出物后于右下腹或盆腔置入腹腔引流管行持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后引流液清亮且少于10 mL/d可拔除腹腔引流管。術(shù)后第1天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，患者局部體征明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常后停用抗菌藥物。

圖1 術(shù)中操作

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)治療情況；觀察2組患者術(shù)后1個(gè)月腸梗阻、腹腔殘余感染、切口感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療情況

2組患者術(shù)后病理明確診斷為急性闌尾炎，均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。術(shù)中探查結(jié)合術(shù)后病理診斷為急性單純性闌尾炎65例，急性化膿性闌尾炎404例，急性壞疽性闌尾炎56例。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥

包埋組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非包埋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而非包埋組住院費(fèi)用明顯高于包埋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、2。包埋組術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸梗阻6例，其中粘連性腸梗阻4例，麻痹性腸梗阻2例；術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔殘余感染8例，影像學(xué)檢查提示腹腔膿腫均較局限，其中1例腹腔膿腫稍大，保守治療效果不佳，于術(shù)后2周行腹腔鏡探查及引流；術(shù)后切口感染3例，均給予抗炎保守治療及換藥后痊愈。非包埋組術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻4例，其中粘連性腸梗阻1例，麻痹性腸梗阻3例；術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔殘余感染5例，影像學(xué)檢查提示膿腫局限；切口感染6例，均給予抗感染保守治療及局部傷口換藥后痊愈。所有患者均治愈出院，術(shù)后1個(gè)月無再入院病例。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別包埋組非包埋組n 211 314 t P總費(fèi)用（元/臺(tái)）10 341±1 204 12 453±2 431 2.591 0.013手術(shù)時(shí)間（min）56.2±10.8 48.6±9.9 8.313 0.001住院時(shí)間（d）6.1±0.8 6.0±1.4 0.939 0.348

表2 2組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩種閉合闌尾殘端的方法均安全有效，2組患者術(shù)后住院時(shí)間及腸梗阻、腹腔殘余感染、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡下行荷包縫合操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能完成，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。雖然腹腔鏡下闌尾殘端行荷包縫合包埋符合開腹手術(shù)原則，可以減少術(shù)后腹腔粘連及闌尾殘株炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在許多問題：①闌尾根部過粗時(shí)包埋縫合形成較大的荷包，可能會(huì)影響回盲瓣的功能；②復(fù)雜的闌尾手術(shù)、闌尾及闌尾周圍炎癥較重或解剖結(jié)構(gòu)不清楚時(shí)，為了完成荷包縫合需游離足夠的回盲部，增加了術(shù)中出血、盲腸損傷及術(shù)后腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)；③腹腔鏡下荷包縫合包埋需要熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)等技術(shù)，不適合初學(xué)者操作，且在傳統(tǒng)三孔法下操作難度大，增加了系膜出血及回盲部腸壁穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中非包埋組閉合闌尾殘端使用2枚可吸收夾增加了患者住院費(fèi)用，但明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。表明采用可吸收夾夾閉2次闌尾殘端的方法安全有效，并未增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且簡(jiǎn)化了操作，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，與之前的研究結(jié)果一致[17-18]。對(duì)于闌尾根部較粗的患者，可吸收夾夾閉困難時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是先于闌尾根部擬夾閉處給予可吸收線結(jié)扎1次，再給予可吸收夾夾閉，通常能夠有效閉合闌尾殘端。有文獻(xiàn)報(bào)道，用Hem-o-lok夾閉闌尾殘端也可縮短手術(shù)時(shí)間，而且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用[17-19]。雖然Hem-o-lok夾具有良好的生物相容性，在臨床上應(yīng)用廣泛，但其不可吸收，在腹腔內(nèi)留置異物可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此我們?cè)诟骨荤R闌尾切除術(shù)中處理闌尾殘端時(shí)常常會(huì)選用可吸收線及可吸收夾來閉合闌尾殘端。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中采用可吸收夾夾閉2次的方法操作簡(jiǎn)單，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可以作為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中闌尾殘端處理的可靠方法。闌尾殘端結(jié)扎加荷包縫合，可以減少患者住院費(fèi)用，但需要術(shù)者有良好的腹腔鏡下縫合及打結(jié)操作技術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中選擇何種闌尾殘端閉合方式，需根據(jù)術(shù)者本身的腹腔鏡下手術(shù)能力及患者具體病情謹(jǐn)慎選擇，強(qiáng)行荷包縫合包埋不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還可能增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。