張金俊,陳 浩,史 文,徐 靜,張淑香

腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)是指腹腔內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)的壓力[1]。IAP的急性持續(xù)升高可導致腹腔高壓(intra-abdominal hypertension,IAH),若不及時處理會發(fā)展成腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[2]。IAH和ACS是危重病人發(fā)病和死亡的主要原因[3]。腹內(nèi)高壓的流行病學現(xiàn)狀調(diào)查顯示,IAH的發(fā)病率為30%～60%,ACS的發(fā)病率為0.9%～12.0%,而病死率高達50%～80%[4-6]。IAP測量是評估危重病人腹內(nèi)高壓危險的基礎,由于臨床檢查無法及時準確檢測升高的IAP,因此IAH和ACS的研究和管理依賴于準確的IAP測量。目前,國內(nèi)外成人危重病人IAP監(jiān)測管理仍缺乏可靠的循證依據(jù)。因此,本研究旨在通過循證方法,檢索成人危重病人IAP監(jiān)測相關的研究,綜合整合最佳證據(jù),為臨床實踐決策提供科學指導。

1 資料與方法

1.1 循證問題確立 使用復旦大學JBI循證護理中心開發(fā)的PIPOST[7],P(證據(jù)應用目標人群):需IAP測量的成人危重病人;I(干預方法):腹內(nèi)高壓評估、測量、護理、監(jiān)管及培訓;P(應用證據(jù)的專業(yè)人員):重癥監(jiān)護室(ICU)醫(yī)護人員;O(結(jié)局):IAH發(fā)生率、IAP測量流程的規(guī)范程度;S(證據(jù)應用場所):ICU;T(證據(jù)類型):與本研究主題密切相關的臨床決策、最佳臨床實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價及原始研究等。

1.2 檢索策略 中文檢索式為“腹內(nèi)壓OR腹腔內(nèi)壓OR腹內(nèi)高壓OR腹腔高壓OR腹腔間隔室綜合征AND監(jiān)測OR測量”;英文檢索式為“Intra-abdominal pressure”O(jiān)R“intraperitoneal pressure”O(jiān)R“intra abdominal hypertension”O(jiān)R“abdominal hypertension”O(jiān)R“abdominal compartment syndrome”AND“monitor”O(jiān)R“measure”)?；凇?S”證據(jù)模型,依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RANO)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Embase、Web of Science及中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會、美國重癥醫(yī)學會指南(SCCM)、歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)等關于成人危重病人腹內(nèi)高壓監(jiān)測的高質(zhì)量文獻。檢索時限為建庫至2021年11月30日。

1.3 文獻納入及排除標準 納入標準:①研究對象為成人危重病人;②研究主題涉及IAP監(jiān)測等內(nèi)容;③文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐、系統(tǒng)評價及專家共識;④語言為中文或英文。排除標準:①無法獲得全文;②指南解讀類文獻;③重復發(fā)表或已有更新版本。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)[8]進行評價,包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、應用性、撰寫的獨立性6個領域,共23個條目。根據(jù)各領域的標準化百分比的大小將指南等級分為3級:6個領域得分均≥60%為A級;存在≥30%的領域數(shù)≥3個,但有<60%的領域數(shù)為B級;<30%的領域數(shù)≥3個為C級(不推薦)。

系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具(AMSTAR)[9]。專家共識、隨機對照試驗、類實驗研究、隊列研究等采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心[10]對應的評價標準。臨床決策因來源于UPToDate,證據(jù)質(zhì)量高,故直接采用符合本研究的證據(jù)[11]。證據(jù)總結(jié)和最佳臨床實踐的質(zhì)量評價應依據(jù)相關證據(jù)的原始文獻。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 指南由4名經(jīng)過循證護理培訓的研究人員進行獨立完成評價,其他類型文獻均由2名研究人員獨立評價,如果遇到分歧,由第3名研究人員討論后決定。當證據(jù)的來源產(chǎn)生沖突時,遵循高質(zhì)量證據(jù)、循證證據(jù)、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)匯總 依據(jù)JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12]對納入的證據(jù)分為Level 1～Level 5共5個等級。根據(jù)JBI的FAME結(jié)構進行循證小組內(nèi)討論,結(jié)合重癥領域?qū)＜业囊庖姶_定每條證據(jù)的推薦強度,A級是強推薦、B級是弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到相關文獻2 034篇,去重和初篩及閱讀全文后,最終納入文獻11篇,包括1篇臨床決策[13]、1篇最佳臨床實踐[14]、3篇指南[15-17]、1篇證據(jù)總結(jié)[18]、1篇專家共識[19]、1篇系統(tǒng)評價[20]、1篇隊列研究[21]、1篇隨機對照研究[22]、1篇類實驗研究[23]。納入文獻的一般特征見表1 。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入指南3篇[15-17],總體質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入專家共識1篇[19]來自醫(yī)脈通指南網(wǎng)站,各條目的評價結(jié)果均為“是”,準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇系統(tǒng)評價來自PubMed[20],該研究除條目10“是否評估發(fā)表偏倚的可能性?”的評價結(jié)果為“否”外,其余條目評價結(jié)果均為“是”。

表1 納入文獻的一般特征(n=11)

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入隨機對照研究1篇[22]。該研究除條目2“對隨機方案的分配隱藏”和條目3“實施偏倚”和條目4“測量偏倚”為“不清楚”外,其余條目評價結(jié)果均為“偏倚風險低”。

2.2.5 隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入隊列研究1篇[21]。該研究在條目5“是否采取措施控制混雜因素?”條目6“是否描述在暴露和研究開始時,研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局”為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.6 類實驗性研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入類實驗研究1篇[23]。該研究在條目4“是否設立了對照組?”為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.7 最佳臨床實踐的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入最佳臨床實踐1篇[14]。評價證據(jù)的原始文獻,其研究類型為1篇隊列研究[24]。該研究在條目4“是否考慮了混雜因素?”和條目5為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.8 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入證據(jù)總結(jié)1篇[18]。評價原始文獻,其研究類型為1篇類實驗研究[25]。該研究在條目4為“否”,其他條目評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總 通過對成人危重病人IAP監(jiān)測的證據(jù)進行匯總,從評估、危險因素、監(jiān)測管理(測量方法、體位、參照點位置、膀胱灌注量、測量頻次、IAP測量的禁忌證)、IAP控制目標、IAH和ACS的管理、質(zhì)量控制、監(jiān)管及培訓等7個方面進行了證據(jù)匯總,最終形成了23條最佳證據(jù),見表3。

表3 成人危重病人IAP監(jiān)測的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 早期評估和識別危險因素 證據(jù)1～4總結(jié)了評估和危險因素的相關證據(jù)。入院的危重癥病人應接受仔細的床旁評估,是預防IAH的關鍵[26]。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(WSACS)[27]建議在危重病病人中存在任何已知IAH風險因素時測量IAP?？紤]到IAH的高患病率及其相關的疾病危害,未被識別的IAH會導致多器官衰竭的發(fā)展,及時有效的篩查是至關重要的[28]。在指南中提到,IAH和ACS的危險因素有腹壁順應性下降、腹腔內(nèi)容量增加、腹腔內(nèi)容物積聚、毛細血管滲漏/液體復蘇等[15]。早期識別IAH的風險因素,及時、準確地測量IAP,采取有效救治措施,對改善病人臨床結(jié)局有重要意義。

3.2 監(jiān)測管理 證據(jù)5～14總結(jié)了IAP監(jiān)測管理(測量方法、體位、參照點位置、膀胱灌注量、測量頻次等)的證據(jù)?；诟共坑|診的IAP臨床評估是不可靠的,在沒有腹脹的情況下可能存在顯著的IAH,因此IAH和ACS的管理依賴于準確的IAP測量[1,26]。經(jīng)膀胱壓法簡單、可靠、無創(chuàng)傷,是目前臨床應用最廣泛的測壓方式。標準化的IAP測量方法對于確保重復性非常重要[18]。證據(jù)建議測量IAP時確保沒有腹部肌肉收縮并將換能器調(diào)零在髂嵴腋中線水平,在完全仰臥狀態(tài)下在呼氣結(jié)束時測量。關于體位問題,臨床依從性不佳。ICU病人通常常規(guī)抬高床頭30°,預防誤吸和降低病人呼吸機相關性肺炎的風險[29]。已有研究顯示,床頭抬高可增加危重病人的IAP。若病人病情不允許應保證病人處于相同體位測量IAP,保證測量結(jié)果的準確性[16,30]。WSACS推薦的零點參考水平是髂嵴腋中線水平,因為這種骨性結(jié)構即使在肥胖病人中也易觸摸到[17]。間歇性測定IAP的參考標準是經(jīng)膀胱最大灌注量為25 mL。當膀胱灌注量>50 mL時,IAP測量結(jié)果會出現(xiàn)假性增高,認為<25 mL的灌注量足以形成液柱并去除空氣[31]。生理鹽水溫度保持在37～40 ℃,Zou等[32]研究表明在體溫溫度下用生理鹽水測量IAP更可取,但溫度>25 ℃才能獲得準確的結(jié)果。WSACS提出對高危病人或篩查時測量值異常的病人進行定期監(jiān)測,建議每4～6 h測量1次IAP。

3.3 IAH和ACS的管理 證據(jù)17～20總結(jié)了IAH和ACS管理的證據(jù)。IAH和ACS的管理措施取決于IAP值的大小。WSASC建議首先對IAH進行保守治療[15],當出現(xiàn)持續(xù)性或復發(fā)性IAP≥12 mmHg時應開始保守治療(胃腸減壓、腹部減壓、改善腹壁順應性、適當?shù)妮斠汉脱h(huán)管理)。當IAP>20 mmHg病人的內(nèi)科治療無效,并且需要考慮器官衰竭的并發(fā)癥時,才應考慮手術減壓[33]。相關證據(jù)描述通過降低腹部肌肉張力和增加腹部順應性,神經(jīng)肌肉阻滯可降低IAH或ACS病人的IAP[3,34]。第20條證據(jù)體位對IAH病人管理的影響,首先,床頭抬高對腹腔內(nèi)壓的影響程度與病人IAP的高低有關,應根據(jù)IAH等級,綜合病人病情,做好體位管理。

3.4 監(jiān)管及培訓 證據(jù)23總結(jié)了監(jiān)管及培訓的證據(jù)。醫(yī)護人員對IAP監(jiān)測知識的缺乏是導致病人IAH持續(xù)進展的主要原因[35]。護理人員作為IAP測量的第一執(zhí)行者,應充分學習IAP監(jiān)測的目的,掌握正確的測量方法,學會動態(tài)觀察IAP數(shù)值的變化,提高對IAH及ACS危重征象的認識水平。建議科室對ICU 護士進行系統(tǒng)化的IAH理論及操作培訓,規(guī)范監(jiān)測管理流程,改善病人結(jié)局[36]。

4 小結(jié)

本研究歸納總結(jié)了成人危重病人IAP監(jiān)測的證據(jù),包括評估、危險因素、監(jiān)測管理、IAP控制目標、IAH和ACS的管理、質(zhì)量控制、監(jiān)管及培訓等方面,為規(guī)范成人危重病人IAP監(jiān)測管理提供了循證參考。本研究納入的文獻為中英文文獻,因地域、信仰和價值觀可能存差異,建議在證據(jù)實踐過程中,研究者應結(jié)合臨床的實際情況,構建本土化的成人危重病人IAP監(jiān)測管理方案。