陳艷紅,彭 丹,彭劍雄,康霞艷,劉美華

隨著體外膜肺氧合、血液凈化、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測等治療監(jiān)護(hù)技術(shù)的開展以及危重癥患兒靜脈輸液安全的需要,為滿足危重癥患兒的搶救和治療,中心靜脈導(dǎo)管(CVC)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。目前兒童靜脈血栓的發(fā)生逐漸增多[1],并與中心靜脈置管有關(guān)[2]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓(CRT)是中心靜脈置管后導(dǎo)管所處靜脈或鄰近靜脈導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成,是血管內(nèi)置管常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道兒童CRT發(fā)生率為2%～26%,以無癥狀血栓居多[3-5]。CRT形成后不僅會使導(dǎo)管部分或完全阻塞使其失去作用,延長患兒住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用[6],嚴(yán)重者血栓一旦脫落隨血液循環(huán)到達(dá)肺部,導(dǎo)致肺栓塞,嚴(yán)重威脅患兒生命。CRT以預(yù)防為主,防重于治,成人報道比較多,而兒童鮮有報道。集束化護(hù)理最早由美國健康促進(jìn)所(IHI)提出,將基于循證的、有關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施集合在一起而形成的一種新護(hù)理模式,比常規(guī)護(hù)理更系統(tǒng)、更整體化,幫助護(hù)理人員為病人提供最優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),繼而改善護(hù)理結(jié)局[7]。本研究2020年5月—2021年4月采取集束化護(hù)理策略降低兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)患兒CRT發(fā)生率,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年5月—2021年4月選取我院PICU因病情需要留置CVC的患兒作為研究對象。納入研究的患兒家屬需簽署CVC知情同意書和參與研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥1個月且<18歲;②導(dǎo)管的置入、維護(hù)、拔管均在PICU完成;③成功置入CVC,置管部位包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn):入科前已留置CVC、資料記錄不全或放棄治療的患兒。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將2019年5月—2020年4月留置CVC的201例患兒作為對照組,將同科室2020年5月—2021年4月留置CVC的169例患兒作為觀察組。入住PICU留置CVC期間,對照組4例患兒因疾病原因死亡,2例放棄治療;觀察組2例患兒因疾病原因死亡,2例放棄治療,1例資料記錄不全。最終本研究共納入359例患兒,其中對照組195例,觀察組164例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理:CVC置管前家屬簽署中心靜脈導(dǎo)管知情同意書;護(hù)士根據(jù)患兒年齡、治療目的選取最小、少腔導(dǎo)管,用物準(zhǔn)備齊全配合醫(yī)生置管;置管醫(yī)生需在PICU工作3年以上,置管時采取盲穿,優(yōu)選股靜脈;置管成功后拍片確定導(dǎo)管尖端位置;置管后做好導(dǎo)管日常維護(hù),每班做好沖封管,每日評估導(dǎo)管留置的必要性。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理策略,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建團(tuán)隊 團(tuán)隊共11人,其中護(hù)士6人、康復(fù)師1人、B超室1人、醫(yī)生2人、放射科1人。護(hù)士長擔(dān)任組長,對全體成員進(jìn)行集束化護(hù)理培訓(xùn)及指導(dǎo),運(yùn)用PDCA管理工具進(jìn)行質(zhì)量管理,以提高靜脈輸液安全及治療護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 制定集束化護(hù)理策略 小組成員通過在中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Wiley 數(shù)據(jù)庫查閱有關(guān)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括危重病人、危重患兒、兒童中心靜脈導(dǎo)管、集束化護(hù)理、深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血栓。英文檢索詞包括central venous catheter、catheter-related thrombus、critically ill children、children、cluster nursing。檢索兒童發(fā)生CRT的相關(guān)危險因素包括年齡、穿刺次數(shù)、置管部位、置管類型、導(dǎo)管型號、基礎(chǔ)疾病、置管后高發(fā)時間4～7 d、靜脈營養(yǎng)、甘露醇、導(dǎo)管尖端位置、留置時間長等[3-4,8-9]。針對高危因素逐一擬定減少風(fēng)險發(fā)生的護(hù)理措施,并請教我院靜脈治療專業(yè)委員會的高級職稱專家給出專業(yè)建議、結(jié)合文獻(xiàn)循證依據(jù)、專家共識,制定出切實可行的護(hù)理措施。

1.2.3 實施集束化護(hù)理策略 組織科內(nèi)人員培訓(xùn),規(guī)范置管及導(dǎo)管維護(hù),使醫(yī)護(hù)人員操作達(dá)到同質(zhì)化。具體如下。

1.2.3.1 優(yōu)選頸內(nèi)靜脈[10-11]CVC置管前評估患兒血管局部皮膚情況,優(yōu)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行,其次雙側(cè)股靜脈。

1.2.3.2 根據(jù)治療需求選擇合適導(dǎo)管[11-13]由于大管徑、多腔導(dǎo)管會影響原有血流狀態(tài),造成不同程度的血流湍流和瘀滯。置管前根據(jù)治療目的選擇合適型號的導(dǎo)管,根據(jù)患兒年齡、體重選擇內(nèi)徑最小和少腔導(dǎo)管以用于靜脈輸液,根據(jù)患兒年齡、體重及血管條件選擇滿足最大血流導(dǎo)管以用于血液凈化。

1.2.3.3 超聲引導(dǎo)穿刺[14]超聲引導(dǎo)穿刺比盲穿成功率高,可避免反復(fù)穿刺同一血管,減少對血管內(nèi)皮的損傷。置管時護(hù)士配合醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,送導(dǎo)絲時速度應(yīng)緩慢避免損傷血管壁,擴(kuò)皮后送導(dǎo)管前先將導(dǎo)絲上血跡用含10 U肝素水的紗布擦拭。

1.2.3.4 導(dǎo)管尖端位置確認(rèn)[13]導(dǎo)管尖端位于血流量及管腔更大的位置最好,頸內(nèi)置管尖端位置在上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū),股靜脈置管尖端達(dá)下腔靜脈為宜。置管后拍片定位,確定導(dǎo)管位置合適后方可使用。

1.2.3.5 早期監(jiān)測[15]置管后密切觀察患兒置管處皮膚有無腫脹、疼痛、皮膚溫度、皮膚顏色。股靜脈置管應(yīng)每班雙人測量雙腿圍,測量大腿中部、小腿中部、足部,測量方法用皮尺延測量點下繞腿1周,做好標(biāo)記,并做好記錄,若雙腿圍差值≥2 cm需通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。

1.2.3.6 及時正確脈沖式?jīng)_封管[16]不規(guī)范的沖、封管操作會增加血栓性導(dǎo)管失功風(fēng)險[17]。沖封管時選擇≥10 mL以上注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管、正壓封管,同時按正確順序進(jìn)行導(dǎo)管夾閉和分離注射器,減少血液回流;當(dāng)輸注≥2種藥物時應(yīng)核查藥物相容性,并每次輸液前用生理鹽水充分沖洗管路;脂肪乳輸注過程中每隔4 h進(jìn)行沖管1次;躁動患兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.2.3.7 早期功能鍛煉[18-19]踝泵運(yùn)動(ankle pump exercise)能促進(jìn)下肢靜脈血液回流,增加血流速度及血流量。具體方法:操作時取平臥位,踝關(guān)節(jié)背屈、內(nèi)翻、外翻、旋內(nèi)、旋外運(yùn)動,每個動作保持3～5 s,每個動作做10次為l組,每次做3組,每班做1次。年齡小、不配合者予被動運(yùn)動,清醒患兒鼓勵自主運(yùn)動,操作中根據(jù)患兒耐受程度進(jìn)行操作。為達(dá)到同質(zhì)化此操作由康復(fù)師統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn),考核通過后方可對病人進(jìn)行操作。

1.2.3.8 藥物預(yù)防[5,20]英國指南建議對短期使用CVC的患兒使用肝素鈉預(yù)防血栓,可降低血液的高凝狀態(tài)。醫(yī)生對患兒進(jìn)行綜合評估后給予小劑量肝素鈉,每隔6 h靜脈注射1次,凝血異常每次10 U/kg,凝血正常每次15～20 U/kg,導(dǎo)管拔除后停止使用肝素鈉。

1.2.3.9 每班評估拔管指征[21-22]每班應(yīng)評估導(dǎo)管留置的必要性,治療結(jié)束后及時拔除,最長不超過使用說明書。拔管后72 h內(nèi)禁止在同側(cè)肢端進(jìn)行穿刺,避免造成皮下血腫及血管損傷。

1.2.4 質(zhì)量控制 醫(yī)護(hù)人員對集束化護(hù)理策略的實施要落實到位,置管后首診負(fù)責(zé)制,完善CVC首次記錄單,每班如實記錄CVC維護(hù)觀察表和CRT防控查檢單上的所有項目。小組成員每月總結(jié)存在的問題,進(jìn)行討論分析,將討論結(jié)果在科室的“護(hù)理質(zhì)量安全園地”向全科醫(yī)護(hù)人員公布。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的評估及診斷 評估診斷:彩色多普勒超聲檢查提示存在血管內(nèi)血栓時即可診斷[23];臨床癥狀:患兒置管肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀,伴或不伴疼痛、皮膚溫度升高、頸部或肢體運(yùn)動障礙、肢體紅斑或麻木感等臨床表現(xiàn);彩超檢查時間點:出現(xiàn)臨床癥狀時行彩色多普勒超聲檢查。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒CRT發(fā)生率及不同治療方式、不同置管部位CRT發(fā)生率;②比較兩組患兒導(dǎo)管留置時間和穿刺次數(shù)。

表2 兩組患兒CRT發(fā)生率比較 單位:例(%)

表3 兩組患兒不同治療方式CRT發(fā)生率比較 單位:例(%)

表4 兩組患兒不同置管部位CRT發(fā)生率比較 單位:例(%)

表5 兩組患兒導(dǎo)管留置時間和穿刺次數(shù)比較

2 結(jié)果

3 討論

3.1 集束化護(hù)理策略可降低PICU患兒CRT發(fā)生率 中心靜脈導(dǎo)管可為患兒提供快速、持久有效生命通道,在臨床上廣泛應(yīng)用,但在使用過程中增加了CRT發(fā)生的風(fēng)險,CRT不僅影響導(dǎo)管的正常使用,還可能影響肢體功能,繼發(fā)血栓脫落可引起肺動脈栓塞,嚴(yán)重危害患兒生命。集束化護(hù)理是將有循證基礎(chǔ)相互關(guān)聯(lián)的措施集合在一起的護(hù)理方案,同時將這些措施實施起來比單獨(dú)執(zhí)行更能改善病人的結(jié)局[24]。本研究遵循集束化護(hù)理的原則,通過建立集束化護(hù)理小組制定集束化護(hù)理策略,系統(tǒng)地對置管前、置管中、置管后維護(hù)、拔管可能導(dǎo)致CRT發(fā)生的因素進(jìn)行全面、有效預(yù)防。本研究結(jié)果顯示,觀察組CRT發(fā)生率為4.3%,低于對照組的13.3%(P<0.05),表明集束化護(hù)理策略比常規(guī)護(hù)理更好,可降低CRT發(fā)生率,從而能促使患兒早日康復(fù)。

目前采用集束化護(hù)理在預(yù)防兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓中的文獻(xiàn)不多,本研究結(jié)合相關(guān)專家共識[8,16]推薦的預(yù)防措施,以及Sandoval等[5]研究中推薦預(yù)防血栓的方法,包括藥物和機(jī)械預(yù)防方法,還有早期監(jiān)測、早期功能鍛煉、及時正確脈沖式?jīng)_封管、每班評估拔管指征等措施,可減少CRT的發(fā)生。然而引起CRT的因素并不是單一的,有時并不能及時發(fā)現(xiàn)CRT的誘發(fā)因素。本研究在此方面擁有較好的適用性,從置管前、置管中、置管后維護(hù)、拔管可能導(dǎo)致CRT發(fā)生的因素進(jìn)行全面、有效預(yù)防,減少CTR發(fā)生的同時提高了預(yù)防措施的系統(tǒng)性和規(guī)范性。

3.2 集束化護(hù)理策略應(yīng)用于血液凈化中可減少CRT的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示,觀察組應(yīng)用于血液凈化導(dǎo)致的CRT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。血液凈化中為達(dá)到治療效果,應(yīng)根據(jù)年齡、體重及血管條件選擇滿足最大血流的導(dǎo)管,管徑太小、血流速度達(dá)不到則影響治療效果,同時導(dǎo)致出血不暢,儀器報警頻繁增加凝血風(fēng)險。其次要使用抗凝劑,如果凝血功能異常、長期臥床、肢體活動減少或制動,維持靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)的“靜脈泵”作用喪失,易造成血流遲緩或瘀滯。進(jìn)行早期功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流,避免血流滯緩[15]。再聯(lián)合早期監(jiān)測、及時正確脈沖式?jīng)_封管、每班評估拔管指征等護(hù)理策略可減少CRT的發(fā)生。

3.3 集束化護(hù)理策略應(yīng)用于股靜脈置管中可減少CRT的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示觀察組應(yīng)用于股靜脈導(dǎo)致的CRT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。由于兒童年齡小、頸部暴露差,穿刺難度大,在超聲引導(dǎo)下首次穿刺不一定成功。而股靜脈暴露明顯,穿刺時操作方便,超聲引導(dǎo)下首次穿刺成功率高,可減少反復(fù)穿刺破壞血管壁。早期功能鍛煉中踝泵運(yùn)動用于股靜脈預(yù)防深靜脈血栓的效果更好[19]。Sol等[25]對上下肢深靜脈血栓發(fā)生率進(jìn)行比較,下肢發(fā)病高達(dá)89%,雖然股靜脈置管發(fā)生血栓風(fēng)險高,但是做好早期監(jiān)測、及時正確脈沖式?jīng)_封管、藥物預(yù)防、每班評估拔管指征等護(hù)理策略可降低股靜脈導(dǎo)致的CRT發(fā)生率。

3.4 集束化護(hù)理策略可以縮短導(dǎo)管留置時間和減少穿刺次數(shù) 本研究兩組導(dǎo)管留置時間和穿刺次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Rühle等[26]研究指出導(dǎo)管留置過程中會出現(xiàn)導(dǎo)管失功,與留置時間長短成正比,結(jié)合夏姍姍等[21-22]研究對兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)及拔管推薦每班評估拔管指征,治療不需要時及早拔出導(dǎo)管,從而減少導(dǎo)管留置時間,降低導(dǎo)管失功風(fēng)險。本研究與兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南[17]推薦超聲引導(dǎo)可提高穿刺成功率、減少反復(fù)穿刺破壞血管壁增加血栓的風(fēng)險結(jié)果一致。為此,采用集束化護(hù)理策略可以縮短導(dǎo)管留置時間和減少穿刺次數(shù)。

綜上所述,集束化護(hù)理策略可降低PICU患兒CRT發(fā)生率,其中在血液凈化和股靜脈置管中取得的效果明顯,同時也可縮短導(dǎo)管留置時間,減少穿刺次數(shù)。