張 晗,韓 英,姚秋近,李雪梅,萬文霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床常見且具有較高死亡率的呼吸系統(tǒng)疾病,以慢性或進行性阻塞性通氣障礙為其特征,可伴隨呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀[1]。臨床中發(fā)現(xiàn),一方面COPD病人往往自身懼怕呼吸困難,加之疾病本身導(dǎo)致的肺外骨骼肌萎縮引起的疲勞感而活動減少[2]。另一方面,臨床護士防止病人摔倒讓其臥床休息,且對COPD病人運動鍛煉方法的認知有限,形式單一,以慢走為主。長此以往會導(dǎo)致病人失用性肌萎縮[3],降低運動耐力,加重呼吸困難,降低治療效果并影響預(yù)后。2010年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南[4]指出,COPD病人均應(yīng)接受包括運動干預(yù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療。肺康復(fù)是根據(jù)個體評估,使病人實現(xiàn)或保持最佳功能狀態(tài)的一系列康復(fù)策略,包括運動、營養(yǎng)、心理行為和健康教育等,是具成本效益的非藥物治療手段之一。研究顯示,COPD病人生命體征平穩(wěn)后即可開始肺康復(fù)的運動鍛煉,即早期肺康復(fù),且綜合肺康復(fù)方案不能實現(xiàn)時,應(yīng)推行簡單的肺康復(fù)方案,且以運動鍛煉為核心[5]。但目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的肺康復(fù)運動鍛煉方案,注重效果而方案闡述不具體,且對早期運動鍛煉方案研究更少。本研究旨在回顧國內(nèi)外指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實際,建立COPD病人早期簡易肺康復(fù)運動方案,以期能改善病人呼吸功能、運動耐力和生活質(zhì)量,對臨床護理工作提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年2月—2022年1月常州市某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD病人作為研究對象,均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[6]中的COPD診斷標準。納入標準:生命體征平穩(wěn)、意識清醒、自愿參與且依從性好的病人。排除標準:合并嚴重的心肺疾病如肺大皰、嚴重肺動脈高壓、急性肺栓塞或肺梗死、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的心律失常、未控制的高血壓及其他腎衰竭、下肢血栓等疾病者;②功能障礙或不配合者。

通過兩樣本均數(shù)比較樣本量計算公式,估算本次研究樣本量。計算得出n1=n2=21,考慮10%的失訪率,確定樣本為46例。采用便利抽樣,將呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科313東病區(qū)符合納入標準的病人納入試驗組,313西病區(qū)符合納入標準的病人納入對照組,以此排除組間沾染。本研究中隨訪過程中脫落3例,其中試驗組2例,對照組1例,最終納入樣本43例,試驗組21例,對照組22例。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊,注冊號:ER20220159。本研究獲得我院倫理委員會批準(審批號:2022科第136號),病人知情同意。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組病人接受常規(guī)健康護理,包括飲食、活動、休息、氧療及心理干預(yù)等[6],同時指導(dǎo)病人進行縮唇呼吸和腹式呼吸,囑其下床活動時需有人陪伴,以確保安全。試驗組按早期肺康復(fù)簡易運動訓(xùn)練方案實施。具體如下。

1.2.1 成立肺康復(fù)小組 3名呼吸科護士長,1名康復(fù)科護士長,1名主任醫(yī)師,1名護理研究生,2名護理組長及1名呼吸實驗室護士組成肺康復(fù)小組,且所有成員均具有本專業(yè)5年以上工作經(jīng)歷和本科及以上學(xué)歷。總組長由呼吸科護士長擔(dān)任,負責(zé)團隊統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、日常管理及質(zhì)量控制,康復(fù)科護士長對康復(fù)方案進行審核,護理研究生和專科護士負責(zé)文獻回顧和方案設(shè)計及資料分析;2名護士長和護理組長負責(zé)方案實施和收集資料;醫(yī)生負責(zé)肺康復(fù)鍛煉中的病情評估和判斷。

1.2.2 方案構(gòu)建 本研究致力于以指南/共識為依據(jù),參考指南/共識權(quán)威意見擬定運動鍛煉方案。以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“肺康復(fù)”“康復(fù)”“康復(fù)鍛煉”“運動鍛煉”“運動訓(xùn)練”“指南”“實踐指南”“循證指南”“共識”“專家共識”為中文檢索詞;以“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“pulmonary rehabilitation”“rehabilitation”“rehabilitation exercise”“exercise training”“guideline”“practice guideline”“evidence-based guideline”“consensus”“expert consensus”為英文檢索詞。檢索PubMed 182篇,Embase 126篇,CNKI 160篇,萬方262篇,維普48篇,其他國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)8篇,中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)5篇,共791篇。納入標準為指南完整可獲取;語言為中文或英文。剔除重復(fù)文獻獲得504篇,閱讀題目摘要去除不相關(guān)文獻474篇,獲得30篇,經(jīng)研究人員全文閱讀,對已修訂或更新的指南納入最新版本,最終獲得指南文獻8篇。包括英文6篇[7-12],中文2篇[13-14],見表2。

表2 指南基本信息

根據(jù)GRADE標準確定證據(jù)等級及推薦等級,整合得出COPD肺康復(fù)運動鍛煉證據(jù)總結(jié)。對指南原文及參考文獻分析,將其細化可操作,形成方案初稿,共8個一級主題、24個二級主題。邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家對方案的各部分內(nèi)容分別進行討論,提出修改意見,為方案的修訂提供參考。包括呼吸科醫(yī)生、呼吸科護理專家、康復(fù)護理專家等,學(xué)歷本科及以上,職稱為中級及以上,工作年限均在10年以上。權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.833 3。研究者匯總記錄各專家意見,再經(jīng)文獻查證及小組組內(nèi)討論,確定最終采納和修改的意見,修訂后第2輪專家論證,形成確定終稿,見表3。經(jīng)5例住院COPD病人進行預(yù)試驗,2例病人鍛煉后有輕微肌肉酸痛,為正?，F(xiàn)象。

表3 COPD病人早期簡易肺康復(fù)運動方案

1.2.3 方案實施 2021年2月對小組其他成員進行方案的培訓(xùn)和考核,包括演示文稿(PPT)內(nèi)容講解和動作演示,并制作成視頻方便宣教。兩組均觀察8周,如病人出院由固定成員進行電話或微信隨訪,每周1次,提醒并詢問病人依從情況。滿8周囑病人回院復(fù)評,呼吸科實驗室免費測肺功能。

1.2.4 質(zhì)量控制 護士長負責(zé)督促和管理,運動鍛煉由肺康復(fù)小組成員完成及跟進。

1.3 觀察指標 比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)8周后的呼吸功能、運動耐力、生存質(zhì)量。

1.3.1 呼吸功能 ①第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%pred);②呼吸困難程度:采用Borg勞累度評估量表評估病人對運動強度的主觀感受,采用10分制[15],評分越高提示病人勞累程度越重、運動耐力越差。

1.3.2 運動耐力 采用6 min步行試驗(6MWT)進行評估。指導(dǎo)病人在空曠平坦室內(nèi)盡快行走,如中途感到勞累可原地休息后繼續(xù)行走,6 min后停止試驗,記錄6 min步行距離[16]。距離越長表示運動耐力越強。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用COPD評估測試(COPD Assessment Test,CAT)中文版量表進行評估,該量表由柴晶晶等[17]漢化,Cronbach′s α系數(shù)為0.805,是基于臨床需求的可靠、簡單的標準化量表。內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、日常生活、外出、睡眠、精力8個條目,每個條目0～5分,總分0～40分,分值越高說明疾病越重,對生活質(zhì)量影響越大。

表4 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周肺功能指標比較

表5 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周Borg評分比較 單位:分

表6 兩組干預(yù)前、干預(yù)8周6MWT比較 單位:m

表7 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周CAT評分比較 單位:分

2 結(jié)果

3 討論

3.1 COPD早期簡易運動鍛煉方案,以指南為方向,以循證為手段,結(jié)合臨床實際,具有可行性 COPD病人以老年人為主要人群,長期咳嗽咳痰,稍動易引起呼吸困難加重,以運動為主的肺康復(fù)是病人保持或?qū)崿F(xiàn)最佳功能狀態(tài)的康復(fù)策略之一。目前肺康復(fù)在住院期間COPD急性發(fā)作病人中的有效性仍存在爭議,這可能與疾病本身嚴重程度、開始時機、運動類型及運動強度等因素有關(guān)。本研究旨在回顧國內(nèi)外指南的基礎(chǔ)上總結(jié)肺康復(fù)運動鍛煉證據(jù),結(jié)合臨床實際,制定切實可行的早期簡易肺康復(fù)運動方案,評估運動鍛煉時機,方式以坐位和臥位為主,目標強度和指標以推薦水平的低值為起點,以循序漸進地增加活動量為原則,遵循個性化,可接受度高;住院期間病人在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行運動鍛煉,全程安全監(jiān)督;且致力于無器械投入,經(jīng)濟實用,易于掌握,尤其在疫情常態(tài)化期間,在出院后加強病人自我管理,仍具有可操作性,使方案可延續(xù)。研究顯示,不論以醫(yī)院監(jiān)督為主的線下肺康復(fù)還是以家庭指導(dǎo)為主的線上肺康復(fù)[18],均能改善病人的生活質(zhì)量評分,減輕呼吸困難和提高運動耐力。本研究期間未發(fā)生不良事件。

3.2 早期簡易運動鍛煉對COPD病人肺功能改善有限,運動耐力和健康狀況改善明顯 肺功能是評估COPD治療和預(yù)后的重要指標,肺功能下降是COPD生存質(zhì)量下降的重要原因。兩組COPD病人干預(yù)前、干預(yù)8周后FEV1%pred和FEV1無明顯提高,考慮本研究干預(yù)時間為推薦干預(yù)時長的中位數(shù),樣本量較小,時間尚短,且疾病本身為不可逆氣流受限的進行性肺部疾病,伴隨肺功能慢性進行性下降,運動鍛煉對肺功能改善有限。

試驗組病人干預(yù)8周6MWT及CAT評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),病人運動耐力和健康狀況明顯改善,病人進行肺康復(fù)運動鍛煉,四肢與呼吸肌的肌群功能得到鍛煉,肌肉耐力增加,氧攝入量增加,肌肉能量消耗提高,呼吸肌的運動與功能得到改善。本研究基于指南構(gòu)建運動鍛煉方案,頻次強度上更為規(guī)范合理,包含耐力運動與抗阻運動,抗阻運動利于肌肉力量、質(zhì)量的提升,且不引起嚴重呼吸困難癥狀[19]。因此,隨著日?；顒拥脑黾?呼吸困難癥狀得到緩解,病人整體健康狀況和生活質(zhì)量改善,結(jié)果具有合理性,與多項研究結(jié)果吻合[20-21]。

3.3 護士肺康復(fù)知識水平提高,多學(xué)科綜合干預(yù)可提高護理質(zhì)量 臨床上護士對于COPD病人運動鍛煉認知不足,宣教以臥床休息為主,且調(diào)查顯示,護士宣教以慢走為主要鍛煉方式,局限單一[22]。COPD早期簡易運動鍛煉方案結(jié)合肺康復(fù)專業(yè)知識,在一定程度上提高護士指導(dǎo)COPD病人進行肺康復(fù)鍛煉的意識,優(yōu)化了護士角色,提升了護理質(zhì)量。

綜上所述,以指南為方向,以循證為手段,結(jié)合臨床實際構(gòu)建COPD早期簡易運動鍛煉方案,對病人來說,經(jīng)濟實用、安全可行,有效提高運動耐力和健康狀況。既能作為院內(nèi)康復(fù)方案,提高臨床肺康復(fù)護理質(zhì)量,又可在出院后延續(xù)康復(fù)鍛煉。未來需要擴大樣本量,優(yōu)化干預(yù)和隨訪方式,觀察對病人肺康復(fù)的長遠效果。