王 喆,王春靈,汪 怡,郭呈瑤,王成浩

達芬奇(Da Vinci)手術(shù)系統(tǒng)是目前世界上最先進的機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)[1]。其代表著當今手術(shù)機器人最高水平,該技術(shù)被廣泛應用于心血管外科、普外科、胸外科、泌尿外科、婦科、肛腸外科和肝臟外科[2-3]。達芬奇機器人手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)、普通腹腔鏡手術(shù)相比,其優(yōu)勢在于醫(yī)生操作的部位可以更加深入,從而減少病人創(chuàng)傷,縮短住院時間。國內(nèi)對于達芬奇手術(shù)專科護士培訓的文獻甚少,且尚無對達芬奇手術(shù)室耗材管理的研究,因此對達芬奇機器人手術(shù)相關(guān)護理管理仍需進行相關(guān)研究和探討。醫(yī)療失效模式與效應分析(health failure mode and effect analysis,HFMEA)是美國國家病人安全中心開發(fā)出的一種前瞻性的分析系統(tǒng),用于評價病人安全管理相關(guān)流程[4]。其預見式的風險管理方法,是一種實用的風險管理工具,通過系統(tǒng)地對重要環(huán)節(jié)或流程存在的失效模式進行原因分析與持續(xù)改進,規(guī)避風險提升護理質(zhì)量[5-6]。自達芬奇機器人手術(shù)開展初期以來,我科通過品管圈活動、六西格瑪?shù)确椒ń鉀Q了一系列護理配合方面的問題。而隨著外科技術(shù)的精進,對護理管理質(zhì)量提出了更高的要求。本課題研究將HFMEA應用于達芬奇機器人手術(shù)護理管理中,并采取預防性干預措施,取得顯著成效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院手術(shù)室達芬奇團隊30名護士為研究對象,年齡22～37歲,其中?？?人,本科29人。納入標準:①復旦大學附屬中山醫(yī)院手術(shù)室在職注冊護士;②達芬奇手術(shù)?？谱o士,自愿參與本項研究。排除標準:①進修人員、退休及返聘人員、長期病假人員、中途離職人員;②間接參與達芬奇手術(shù)的各類輔助護士;③中途要求退出本研究者。將2020年7月—2020年12月15名新進達芬奇團隊護士設為對照組,2021年1月—2021年6月15名新進達芬奇團隊護士設為觀察組。兩組護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究由復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(B2021-299R)。

表1 兩組護士一般資料比較

1.2 干預方法 對照組護士采用傳統(tǒng)方法進行機器人手術(shù)護理管理。由機器人?？谱o士進行理論授課,包括機器人手術(shù)的簡介、組成及故障報修等,再通過跟臺實踐進行機器人手術(shù)配合操作練習,由當日帶教老師傳授機器人耗材清算、設備器械管理等方面的注意事項。最后通過考核可獨立完成機器人手術(shù)配合。觀察組護士采用HFMEA模式進行機器人手術(shù)護理管理,具體如下。

1.2.1 確定主題 在國外達芬奇機器人手術(shù)的護理管理已初步建立起一套切實有效的機制與方案[7-8],而由于國外醫(yī)療組織管理體系及管理架構(gòu)與我國存在一定的差異性,完全參照國外的達芬奇機器人手術(shù)室、耗材管理辦法以及人員培訓方法在我國還存在一定難度。因此,確定本次研究主題為我國達芬奇機器人手術(shù)護理管理方案。

1.2.2 組建HFMEA項目管理小組 項目負責人組建15人的HFMEA團隊。所有成員均有5年以上達芬奇機器人手術(shù)配合的工作經(jīng)驗。由組長(課題發(fā)起人)對小組成員進行HFMEA理論知識的系統(tǒng)培訓,確保小組成員能熟練掌握 HFMEA質(zhì)量管理工具的使用。

1.2.3 繪制流程圖 根據(jù)在護理臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題點,每位成員采用頭腦風暴法,確定達芬奇機器人手術(shù)護理管理包含5個主流程以及21個子流程,評估每個子流程中可能出現(xiàn)的潛在風險,逐一觀察、診斷,查閱文獻,并對提出的潛在風險實施有效的干預措施。

1.2.4 執(zhí)行危害分析 對達芬奇機器人手術(shù)護理管理過程中的每個步驟列出所有可能的失效模式并找出潛在失效原因、結(jié)果。建立HFMEA分析表,從失效模式發(fā)生的可能性發(fā)生頻率(O)、嚴重度(S)估算失效模式發(fā)生的危害指數(shù)(RPN)。每位小組成員按1～4分評分,參照4級評分表對失效模式進行評分,RPN=O×S,利用決策分析樹來判定各項失效模式是否為重點改善項目(見表2)。

1.2.5 擬訂行動計劃與監(jiān)測 通過以上失效模式危害分析結(jié)果,篩查出高風險環(huán)節(jié),進行小組集體討論后進一步制訂相應的措施及行動方案。

1.2.5.1 制定手術(shù)病人精細化管理制度 術(shù)前訪視全面評估病人有無慢性疾病史,并予以控制;向病人及其家屬介紹機器人手術(shù)的優(yōu)點、手術(shù)的流程與術(shù)前自身準備,緩解病人緊張心理。

表2 潛在失效模式危害分析表

術(shù)中使用抗栓泵,其壓力腿套均勻序貫加壓于下肢的踝部、小腿及大腿,產(chǎn)生45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)到35 mmHg 再到30 mmHg 逐漸遞減的梯度壓力,防止病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生;術(shù)中使用加溫毯、暖風機降低病人術(shù)中低體溫的風險,同時密切觀察病人皮膚溫度的變化,控制加溫設備的溫度,防止溫度過高,造成熱損傷;加強對術(shù)中二氧化碳(CO2)氣腹的監(jiān)護,一般氣腹壓力范圍在12～15 mmHg,而對年齡大的病人,氣腹壓力應控制在10～12 mmHg,并應從低流量逐漸調(diào)至高流量,防止氣腹壓力上升過高過快,引起高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥[9];密切觀察病人生命體征的變化,嚴密監(jiān)測出血量、尿量、血氧飽和度、血氣的動態(tài)變化,要將監(jiān)測結(jié)果及時告知麻醉師和手術(shù)醫(yī)生[10]。

術(shù)后做好病人轉(zhuǎn)運交接工作,對病人進行出室前評估,備齊轉(zhuǎn)運用物,完成三方核查程序,妥善放置導管及引流管。

擬訂達芬奇機器人手術(shù)配合及各環(huán)節(jié)類突發(fā)事件的應急預案。配備專用的搶救箱,完善轉(zhuǎn)運設備儀器核對標準核對程序,規(guī)范轉(zhuǎn)運流程,進一步確保安全[11]。

1.2.5.2 建立?？谱o士培訓流程 我國國內(nèi)現(xiàn)有為期2 d的機器人手術(shù)系統(tǒng)培訓基本課程[12]已逐漸無法應對多學科、多術(shù)式的手術(shù)。護理人員完成培訓中心的培訓后,在臨床需進行二次培訓[13]。因此,在此基礎上構(gòu)建“預實踐—理論—復實踐”的專科護士培訓流程才能符合達芬奇機器人手術(shù)在我院常態(tài)化發(fā)展。此方法是一種顛覆常規(guī)學習的方法,在理論學習前先對機器人進行實景介紹,讓護士直觀地初步了解達芬奇機器人系統(tǒng),為之后的理論學習奠定基礎。

在完成從感染控制、管理、手術(shù)器械的洗消、各手術(shù)配合等9項理論授課培訓后再次進行現(xiàn)場教學,教學小組拍攝達芬奇機器人無菌屏障建立的教學視頻發(fā)放在手術(shù)室的公眾號上供護士學習,采用洗巡“隔臺交替式”學習模式對護士全方位培訓。護士在完成20例達芬奇機器人手術(shù)配合后進行核心能力考核[14],總分高于90分即可獨立配合手術(shù)。

1.2.5.3 基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的機器人設備器械管理方案 精準報備術(shù)中機器人器械的使用情況。完善后臺信息管理平臺,統(tǒng)計、整理機器人設備及手術(shù)器械列表,并按使用科室進行分類;聯(lián)合網(wǎng)絡中心將所有機器人設備及手術(shù)器械信息導入到HIS系統(tǒng)中并添加掃碼欄;術(shù)后對病人使用的設備器械進行掃碼,避免護士手工登記器械使用情況所產(chǎn)生的遺漏。

機器人設備器械維護保養(yǎng)的質(zhì)量控制?；贖IS系統(tǒng)的機器人設備器械管理體系不僅可追溯使用的設備器械名稱、型號、編碼、使用時間,還可以對該設備的維修信息一目了然;通過HIS系統(tǒng)后臺保存的設備使用及維護的數(shù)據(jù),護士長與設備管理部門負責人對接,對不同機器人器械進行風險分析,并制訂預防性維護計劃,定期進行設備巡檢和相應的維護保養(yǎng)[15]。

1.3 評價指標 ①建立HFMEA分析表,觀察組護士在實施HFMEA前后完成RPN評分并取平均值進行比較。②選取具有豐富達芬奇機器人手術(shù)及手術(shù)配合的醫(yī)生50人。自制醫(yī)生滿意度問卷,評價醫(yī)生對兩組護士的滿意度。經(jīng)預試驗信效度檢測,醫(yī)生滿意度問卷各條目均大于0.78,醫(yī)生滿意度問卷內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.983。③根據(jù)手術(shù)開始、結(jié)束時間登記表推算兩組手術(shù)連臺時間,并進行比較。④比較兩組護士核心能力考核評分的變化。評分以理論知識考核為主,其中加入部分實踐操作注意點考核,滿分100分,得分越高成績越好。

2 結(jié)果

表3 實施HFMEA前后RPN值比較 單位:分

表4 醫(yī)生對兩組護士的滿意度比較 單位:人(%)

表5 兩組機器人手術(shù)連臺時間比較 單位:min

表6 兩組護士核心能力考核比較 單位:分

3 討論

3.1 HFMEA在達芬奇機器人手術(shù)護理管理中的應用效果 以往針對手術(shù)室護理管理的常規(guī)方法均為不良事件發(fā)生后采用干預措施,雖然能在一定程度上確保手術(shù)室護理工作順利實施,但整體干預效果不佳,無法滿足病人及臨床對手術(shù)室護理工作水平的滿意需求[16]。而HFMEA模式是對現(xiàn)有達芬奇機器人手術(shù)的護理管理進行前瞻性的風險預判,從病人護理、設備器械的管理進行干預。為了進一步優(yōu)化手術(shù)風險管理流程,確保病人手術(shù)安全,我科修訂基于HFMEA模式達芬奇機器人手術(shù)風險管理標準化作業(yè)書及相關(guān)流程,使其更規(guī)范化、人性化,達到質(zhì)量持續(xù)改進的效果。本研究結(jié)果顯示,實施HFMEA后縮短了連臺手術(shù)時間,加快了手術(shù)進程,規(guī)避了機器人器械設備及耗材管理上的潛在風險,提高了醫(yī)生對護理工作的滿意度及護士的核心能力。

3.2 HFMEA模式在病人體位管理應用中的創(chuàng)新衍生品 將HFMEA應用于手術(shù)室護理安全管理中,將不良事件本身作為出發(fā)點,結(jié)合工作實際情況對問題進行分析,了解問題產(chǎn)生原因,實施改進措施[17]。針對達芬奇機器人手術(shù)側(cè)俯臥位設計的“C”形枕,體位擺放時將其置于病人臉頰下,“C”形枕鏤空處有利于固定氣管導管,并有效預防眼睛、耳郭受壓,目前應用效果良好,受到了手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的一致好評。此外,改良擱手架設有2個活動關(guān)節(jié),可根據(jù)病人手臂長短自由變換位置及高度,使病人手臂在術(shù)中保持功能位,防止關(guān)節(jié)僵硬,保護臂叢神經(jīng),減輕術(shù)后疼痛,提高手術(shù)病人舒適度。

3.3 HFMEA在臨床醫(yī)療護理管理中的運用要點 HFMEA工具在臨床中是由故障分析模式及故障分析模式結(jié)合演變而來,能夠利用失效及效應分析工具對工作中存在的問題及風險進行評價,給予有效分析擬定解決措施,從而為工作質(zhì)量提供保障[18-19]。HFMEA在失效模式與效應分析( FMEA)基礎上不斷完善,其不同點是HFMEA用于醫(yī)療領域,FMEA用于醫(yī)療以外的行業(yè)和領域。FMEA的RPN 計算方法為3個維度的乘積,即RPN=O×S×偵測度(D),而HFMEA將其簡化為二維計算,即僅計算嚴重度和頻度兩個維度。HFMEA計算完成RPN后,不再對RPN得分進行排序,而是利用決策分析樹這個工具來判定某失效模式是否需要進行改進[20]。雖然HFMEA是對FMEA的簡化,但團隊的建立是至關(guān)重要的,每個成員要經(jīng)過完善的HFMEA理論培訓,團隊中必須有負責推進項目的負責人、專業(yè)方面的權(quán)威專家,其他成員要有良好知識背景、能力和豐富的臨床經(jīng)驗。

4 小結(jié)

HFMEA作為一種前瞻性的質(zhì)量評價工具,通過對醫(yī)療管理的重點環(huán)節(jié)進行風險評定,提出“防患于未然”的措施從而進一步改善。但由于HFMEA在運用過程中仍存在主觀性[21],且本研究隊列規(guī)模較小等原因仍有一定的局限性。本研究將HFMEA應用于達芬奇機器人手術(shù)護理管理中,提高了手術(shù)效率,規(guī)避了機器人器械設備及耗材管理上的潛在風險,提高了醫(yī)生對護士的專業(yè)滿意度,具有一定先進性。