高?；? 楊玲玲, 劉曉慧, 納文麗, 劉 芳, 王文毓, 劉曉玲, 康春景, 甘 茹, 杜 瑄, 楊小萍, 王慧娟, 袁佳琳

(1. 寧夏醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 寧夏 銀川, 750004; 2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院, 寧夏 銀川, 750001;3. 寧夏回族自治區(qū)銀川市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 寧夏 銀川, 750001;4. 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 寧夏 銀川, 750002;5. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 寧夏 銀川, 750004)

腦卒中是中國(guó)成人致死、致殘的首位病因,臨床發(fā)病率較高[1]。約80%的腦卒中患者接受居家照護(hù),其主要照護(hù)者承擔(dān)著照護(hù)全過程的責(zé)任與義務(wù)[2]。對(duì)主要照護(hù)者而言,長(zhǎng)期照護(hù)腦卒中患者也是重大應(yīng)激事件,可嚴(yán)重影響其身心健康[3-4]。主要照護(hù)者是指與患者有親屬關(guān)系的配偶、父母、子女、兄弟姐妹及家庭其他親屬,不收取勞動(dòng)報(bào)酬且承擔(dān)大部分照護(hù)任務(wù)的人[5]。研究[6]指出,主要照護(hù)者的身心健康影響著患者的康復(fù)效果及預(yù)后,故其需要在整個(gè)照護(hù)過程中具有自我調(diào)節(jié)能力和認(rèn)知能力。智謀在應(yīng)對(duì)心理-生理壓力反應(yīng)時(shí)具有自我調(diào)節(jié)能力,是一種有效的認(rèn)知行為,對(duì)個(gè)體有正性認(rèn)知及健康促進(jìn)作用[7]。智謀是在壓力與應(yīng)對(duì)理論和自我控制理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,由個(gè)人智謀和社會(huì)智謀組成,其中個(gè)人智謀指?jìng)€(gè)體獨(dú)立完成事務(wù)的能力,社會(huì)智謀指?jìng)€(gè)體無法獨(dú)立完成事務(wù)時(shí)向外界獲得幫助的能力[8]。因此,智謀體現(xiàn)了個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激所具備的資源以及積極應(yīng)對(duì)的能力。ZAUSZNIEWSKI J A等[9]指出,腦卒中患者主要照護(hù)者感知壓力較大,對(duì)智謀訓(xùn)練的需求較高。本研究以壓力與應(yīng)對(duì)理論為指導(dǎo),基于結(jié)構(gòu)方程模型探討腦卒中患者主要照護(hù)者智謀現(xiàn)狀及其影響因素的作用機(jī)制,以期為制訂腦卒中患者主要照護(hù)者智謀的干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020年12月—2021年8月在銀川市3所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者的主要照護(hù)者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所照護(hù)的患者符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查(CT或MRI檢查)證實(shí)者; ② 腦卒中患者親屬,年齡≥18歲者; ③ 在患者住院期間承擔(dān)主要照護(hù)任務(wù)(病房疫情期間實(shí)施陪護(hù)管控,僅允許1位照護(hù)者陪護(hù))者; ④ 意識(shí)清楚,溝通無障礙,能基本閱讀并理解相關(guān)調(diào)查問卷內(nèi)容者; ⑤簽署知情同意書且自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 所照護(hù)的患者伴有嚴(yán)重心、腦、肺等并發(fā)癥者; ② 既往有精神疾病患病史者; ③ 照護(hù)患者期間發(fā)生重大疾病或應(yīng)激事件等者; ④ 收取照護(hù)相關(guān)報(bào)酬者。根據(jù)估算總體均數(shù)的樣本量計(jì)算公式,本研究得出樣本量為298, 最終發(fā)放調(diào)查問卷311份,回收有效問卷308份,有效問卷回收率為99.04%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷: 研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷,內(nèi)容包括腦卒中患者主要照護(hù)者的性別、年齡、與患者關(guān)系、職業(yè)、工作狀態(tài)、婚姻狀況、文化程度、每天睡眠時(shí)間、每天照護(hù)患者時(shí)間、是否照護(hù)其他人及家庭月收入等。

1.2.2 智謀量表: 本研究采用由ZAUSZNIEWSKI J A等[8]編制,并由柯熹等[10]翻譯的中文版智謀量表,包括2個(gè)維度,共28個(gè)條目,其中16個(gè)條目測(cè)量個(gè)人智謀, 12個(gè)條目測(cè)量社會(huì)智謀?？偡?～140分,得分越高,表示智謀水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86, 具有較高的信效度。

1.2.3 中文版知覺壓力量表: 本研究采用楊廷忠[11]漢化的中文版知覺壓力量表,包括2個(gè)維度(分別為緊張感和失控感)共14個(gè)條目。各條目均采用5級(jí)計(jì)分法,得分越高,表示感知到的壓力越大, 0～28分為正常范圍, 29～42分為壓力較大, 43～56分為壓力過大。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78, 信效度較好。

1.2.4 疲勞量表: 該量表[12]包括2個(gè)維度共14個(gè)條目,維度分別為軀體疲勞(第1～8個(gè)條目)和腦力疲勞(第9～14個(gè)條目)。疲勞總分為軀體疲勞得分與腦力疲勞得分之和,得分越高,表示疲勞感越重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.809, 具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前,所有研究對(duì)象表示自愿參加并簽署知情同意書; 調(diào)查時(shí),研究者向研究對(duì)象說明調(diào)查目的、意義及問卷填寫注意事項(xiàng),并承諾調(diào)查的匿名性與保密性。采用一對(duì)一方式收集資料,若研究對(duì)象不能自行填寫問卷,由研究者逐一詢問后協(xié)助其填寫; 調(diào)查后,現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)信息并回收問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同特征的腦卒中患者主要照護(hù)者智謀得分比較

不同年齡、文化程度、職業(yè)、工作狀態(tài)、每天睡眠時(shí)間、每天照護(hù)患者時(shí)間的照護(hù)者智謀得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 不同性別、與患者關(guān)系、婚姻狀況、照護(hù)其他人情況、家庭月收入的照護(hù)者智謀得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同特征的腦卒中患者主要照護(hù)者智謀量表得分比較

2.2 主要照護(hù)者知覺壓力、疲勞與智謀得分

腦卒中患者主要照護(hù)者的知覺壓力得分為(24.98±6.36)分,其中失控感維度得分(11.23±3.96)分、緊張感維度得分(13.74±3.55)分; 疲勞得分為(5.31±2.86)分,其中軀體疲勞維度得分(3.78±2.14)分、腦力疲勞維度得分(1.53±1.24)分; 智謀得分為(83.98±12.85)分,其中個(gè)人智謀維度得分(51.32±8.33)分、社會(huì)智謀維度得分(32.66±6.97)分。

2.3 主要照護(hù)者知覺壓力、疲勞與智謀的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,知覺壓力得分與智謀得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.313,P<0.01), 疲勞得分與智謀得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.305,P<0.01), 知覺壓力得分與疲勞得分呈正相關(guān)(r=0.261,P<0.01)。

2.4 主要照護(hù)者智謀影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

2.4.1 模型構(gòu)建: 應(yīng)用Harman單因素檢驗(yàn)中的探索性因子分析進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn),結(jié)果顯示,特征根>1的因子共有7個(gè),最大因子解釋的變異量為16.44%。經(jīng)梳理文獻(xiàn),綜合考慮研究目的及臨床實(shí)際情況,本研究選取年齡、職業(yè)、工作狀態(tài)、文化程度、每天睡眠時(shí)間、每天照護(hù)患者時(shí)間這6個(gè)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征作為觀測(cè)變量進(jìn)行主成分分析,得出KMO檢驗(yàn)值為0.588, Bartlett球性檢驗(yàn)的χ2值為175.071,P<0.001, 提示數(shù)據(jù)適合進(jìn)行主成分分析。利用正交旋轉(zhuǎn)中的方差最大化旋轉(zhuǎn)方法,取特征值>1.0的3個(gè)因子(特征值分別為1.181、1.145、1.085), 方差貢獻(xiàn)率為68.22%。公因子1命名為社會(huì)文化因子,公因子2命名為照護(hù)因子,公因子3命名為個(gè)人因子,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型潛變量,見表2。將構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型潛變量和相關(guān)性分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入結(jié)構(gòu)方程模型,構(gòu)建腦卒中患者主要照護(hù)者影響因素的理論模型。刪除無意義的路徑(照護(hù)因子和個(gè)人因子)后(修正指數(shù)P>0.05), 得到擬合較好的模型,見圖1。

表2 腦卒中患者主要照護(hù)者變量與賦值

圖1 腦卒中患者主要照護(hù)者智謀影響因素的結(jié)構(gòu)方程修正模型圖

2.4.2 路徑結(jié)果分析及評(píng)價(jià): 各因素對(duì)腦卒中患者主要照護(hù)者智謀的影響效應(yīng)由強(qiáng)至弱依次為知覺壓力、疲勞、社會(huì)文化因子,見表3。知覺壓力對(duì)智謀具有最強(qiáng)的直接負(fù)向效應(yīng)(β=-0.33,P<0.05); 疲勞對(duì)智謀具有直接負(fù)向效應(yīng)(β=-0.28,P<0.05), 并通過知覺壓力和社會(huì)文化因子中的文化程度和職業(yè)產(chǎn)生間接效應(yīng); 社會(huì)文化因子對(duì)智謀有直接正向效應(yīng)(β=0.27,P<0.05)。該模型中,腦卒中患者主要照護(hù)者的知覺壓力、疲勞、文化程度和職業(yè)解釋了智謀18.3%的變異量(調(diào)整后R2=0.183)。修正后的模型擬合優(yōu)度結(jié)果顯示, CMIN/DF=0.431, RMR=0.134, GFI=0.995, NFI=0.983, RFI=0.968, IFI=1.024, CFI=1.000, RMSEA<0.001, 表明模型擬合較好。

表3 腦卒中患者主要照護(hù)者智謀影響因素的路徑分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者主要照護(hù)者的智謀得分為(83.98±12.85)分,處于中等水平,與相關(guān)研究[13-14]結(jié)果相似。分析可能原因: ① 本研究中,腦卒中患者主要照護(hù)者年齡多為18～44歲,學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力較強(qiáng),但高頻率的照護(hù)工作占據(jù)了其日常活動(dòng)與休息時(shí)間,且大部分照護(hù)者為患者子女,本身承擔(dān)著較多的照護(hù)家庭的任務(wù),引起照護(hù)者角色沖突。多重的照護(hù)壓力會(huì)使主要照護(hù)者分身乏術(shù),逐步破壞其心理平衡機(jī)制,影響智謀發(fā)揮。② 腦卒中患者主要照護(hù)者個(gè)人智謀高于社會(huì)智謀得分。照護(hù)者受中國(guó)“百善孝為先”傳統(tǒng)理念的影響,認(rèn)為照護(hù)父母是自身分內(nèi)之事,不便尋求外界的幫助和支持,故而自身照護(hù)技能、情感支持和經(jīng)濟(jì)支持等多方面需求得不到滿足[15]。③ 本研究中,主要照護(hù)者職業(yè)占比最高的為工人,忙碌的工作可能使照護(hù)者不能保證專心學(xué)習(xí)患者疾病相關(guān)知識(shí)和照護(hù)技能。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)關(guān)注患者的健康狀況,還應(yīng)及時(shí)關(guān)注腦卒中患者主要照護(hù)者的身心健康和需求,可通過微信、電話或家庭隨訪等途徑提供必要支持,以提升主要照護(hù)者的智謀水平。

本研究結(jié)果顯示,知覺壓力與腦卒中患者主要照護(hù)者智謀呈負(fù)相關(guān),即壓力得分越高,智謀得分越低,與KOBISKE K R等[16]研究結(jié)果一致。根據(jù)壓力與應(yīng)對(duì)理論,個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力性事件時(shí),會(huì)調(diào)動(dòng)自身的內(nèi)外部資源[4]。智謀是心理健康最重要的預(yù)測(cè)因子[17], 相當(dāng)于個(gè)體內(nèi)外部資源。智謀與精神需求之間存在相互作用[18]。照護(hù)者受自我價(jià)值理念的影響,不愿主動(dòng)向其他人尋求精神與物質(zhì)方面的幫助和支持,長(zhǎng)期照護(hù)可導(dǎo)致心理壓力無法緩解,進(jìn)而降低照護(hù)信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及其家庭其他成員講述主要照護(hù)者處境,并鼓勵(lì)患者及其他家庭成員多關(guān)心和支持主要照護(hù)者,讓照護(hù)者重拾信心,感受自我存在價(jià)值,體會(huì)付出的意義。醫(yī)護(hù)人員可通過訪談或遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)等交流方式了解主要照護(hù)者的需求,盡量滿足其需求,還可開通情感熱線,鼓勵(lì)患者及照護(hù)者表達(dá)內(nèi)心想法,抒發(fā)內(nèi)心情感。此處,醫(yī)護(hù)人員可建議腦卒中患者主要照護(hù)者獨(dú)立進(jìn)行祈禱或冥想,促進(jìn)內(nèi)心平和,減小心理壓力,從而減輕負(fù)性情緒。

疲勞指?jìng)€(gè)體自身感知的一種強(qiáng)烈而持久的倦怠感及無力感[19], 是腦卒中患者主要照護(hù)者認(rèn)知行為反應(yīng)不良的重要表現(xiàn)[20]。本研究結(jié)果顯示,知覺壓力在疲勞與智謀之間存在中介效應(yīng),即疲勞癥狀越重表現(xiàn)出沉重的壓力以及較低的智謀水平。由此說明,智謀得分高的主要照護(hù)者可通過個(gè)人應(yīng)對(duì)以及尋求幫助等方式緩解心理壓力,從而改善身心疲勞狀況[21-22]。另外,腦卒中患者主要照護(hù)者社會(huì)文化因子是疲勞與智謀的中介變量,文化程度較低和(或)無職業(yè)的主要照護(hù)者因內(nèi)外部資源經(jīng)常受限,在照護(hù)過程中易感到身心疲憊,導(dǎo)致認(rèn)知行為退縮,影響心理健康。醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)關(guān)注腦卒中患者主要照護(hù)者的身心健康狀況,還應(yīng)根據(jù)個(gè)體的社會(huì)文化因子(職業(yè)和文化程度)評(píng)估其認(rèn)知需求,并根據(jù)不同職業(yè)和文化程度實(shí)施個(gè)性化的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施,及時(shí)評(píng)估其疲勞水平,采取對(duì)應(yīng)措施緩解其軀體疲勞和認(rèn)知疲勞,以提高照護(hù)者的智謀水平,改善其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者主要照護(hù)者的文化程度和職業(yè)是其智謀的主要影響因素。文化程度與智謀呈正相關(guān),即文化程度越高,智謀得分越高,與AU T Y等[23]研究結(jié)果一致。分析可能原因,文化程度較高的主要照護(hù)者,閱讀能力和理解能力較強(qiáng),與醫(yī)護(hù)人員的通交流順暢,容易理解、掌握照護(hù)知識(shí)和技能,而文化程度較低的主要照護(hù)者,缺乏知識(shí)理解能力和獲取知識(shí)的路徑,容易產(chǎn)生挫敗感和無助感。此外,主要照護(hù)者若為機(jī)關(guān)/事業(yè)單位職工,相較于農(nóng)民可能擁有更多的人力資源和社會(huì)資源,在面對(duì)突發(fā)事件時(shí),應(yīng)對(duì)能力靈活,能夠借助各種內(nèi)外部資源應(yīng)對(duì)和適應(yīng)各種應(yīng)激事件[24]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)腦卒中患者主要照護(hù)者的文化程度和職業(yè)選擇針對(duì)性干預(yù)策略,對(duì)于文化程度較高或就職機(jī)關(guān)/事業(yè)單位的主要照護(hù)者,可采取指導(dǎo)-合作型方式,提供多元化教育方式(包括推送小程序或推薦書籍、網(wǎng)課等多種途徑),提升其疾病認(rèn)知水平; 對(duì)于文化程度較低或?yàn)檗r(nóng)民的主要照護(hù)者,可通過線下面對(duì)面溝通交流或微信發(fā)送相關(guān)小視頻等簡(jiǎn)單易懂的方式進(jìn)行宣教,同時(shí)幫助其尋求社會(huì)援助,以提升其智謀水平。

結(jié)構(gòu)方程模型最大的優(yōu)點(diǎn)在于可同時(shí)處理許多因變量,尤其是變量之間存在多層關(guān)系時(shí)非常實(shí)用[25]。多元線性回歸模型不能很好地?cái)M合非線性數(shù)據(jù),在建立回歸模型前,需要先判斷各自變量之間是否存在線性關(guān)系[26], 而且實(shí)際應(yīng)用過程中往往存在誤用現(xiàn)象,需要特別注意[27]。鑒于此,本研究基于文獻(xiàn)分析結(jié)果和壓力與應(yīng)對(duì)理論構(gòu)建腦卒中患者主要照護(hù)者智謀影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型,彌補(bǔ)了單因素與多因素線性回歸統(tǒng)計(jì)方法的不足,分析了知覺壓力、疲勞和文化程度與職業(yè)對(duì)智謀的影響,明確了腦卒中患者主要照護(hù)者智謀的預(yù)測(cè)因素以及各因素間的路徑關(guān)系,或可為制訂智謀干預(yù)策略及提升智謀水平提供理論依據(jù)。