李清梅 汪建濤

[摘要]?青光眼是一種由病理性眼壓升高造成視神經(jīng)萎縮和視野缺損的疾病，是不可逆性致盲的主要原因之一[1]。病理性眼壓升高是視神經(jīng)萎縮的主要原因，降眼壓是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證明有效的青光眼治療方案。隨著科學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，青光眼微創(chuàng)手術(shù)（microinvasive?glaucoma?surgery，MIGS）廣泛應(yīng)用，其中XEN引流管植入術(shù)顯示出良好的治療前景。XEN引流管植入術(shù)是在眼內(nèi)植入具有管腔的明膠管，將房水引流至球結(jié)膜下，增加房水流出，從而達(dá)到降低眼壓的目的。本文旨在對(duì)XEN引流管植入術(shù)治療青光眼的原理和臨床應(yīng)用等進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]?青光眼；XEN引流管植入術(shù)；青光眼微創(chuàng)手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R779.6??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.025

青光眼是不可逆性的致盲眼病，近年來(lái)患病人數(shù)越來(lái)越多[1-2]。常用的治療方法包括藥物治療、激光治療及手術(shù)治療。小梁切除術(shù)（trabeculectomy，TET）聯(lián)合絲裂霉素C是治療青光眼的常用手術(shù)方式，能夠有效降低眼壓，但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)中出現(xiàn)前房積血、脈絡(luò)膜滲漏等，術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、房水生成減少、瞳孔阻滯等。此外，TET還存在術(shù)后濾泡瘢痕化、內(nèi)瘺口阻塞等并發(fā)癥，對(duì)患者眼表破壞較大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，抗青光眼手術(shù)越來(lái)越微創(chuàng)化，其中XEN引流管植入術(shù)切口小，對(duì)眼表破壞小，手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，療效確切[4]。本文現(xiàn)對(duì)XEN引流管植入術(shù)治療青光眼的原理和臨床應(yīng)用等進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1??XEN引流管植入術(shù)

1.1??XEN引流管的特性及降壓原理

XEN引流管植入裝置由推注器與XEN引流管組成。XEN引流管是一種由豬明膠與戊二醛交聯(lián)制成的具有良好生物相容性的親水性管道，可有效避免組織的排斥反應(yīng)或炎癥反應(yīng)。XEN引流管長(zhǎng)6mm，根據(jù)管徑的大小可分為45μm、60μm與140μm三種規(guī)格。不同規(guī)格的引流由相同材料和制作程序制成，并由相同植入方式植入患眼。XEN引流溝通前房及球結(jié)膜下，將房水從前房引流至球結(jié)膜下間隙，從而降低眼壓，過(guò)程無(wú)需暴露結(jié)膜，可減少對(duì)眼表組織的損傷，降低結(jié)膜組織瘢痕化的可能性。XEN引流管通過(guò)狹長(zhǎng)的管道及結(jié)膜形成一定阻力，控制房水流出速度。根據(jù)Hagen-Poiseuille定律，人體房水產(chǎn)生速度約2～3μl/min，XEN-45型號(hào)引流管內(nèi)徑恒定，可提供約6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）的穩(wěn)態(tài)壓力，有效預(yù)防術(shù)后低眼壓的發(fā)生[5]。術(shù)后早期無(wú)結(jié)膜下纖維化或瘢痕形成，結(jié)膜下阻力較小，此時(shí)控制眼壓主要依靠XEN引流管道形成的阻力[6]。

1.2??XEN引流管的植入

XEN引流管置入器通過(guò)主切口進(jìn)入，并橫貫前房向鼻上象限插入推注器，使用有齒鑷，通過(guò)側(cè)切口固定眼球，有條件者可輔助房角鏡。房角鏡可使手術(shù)操作變得更精細(xì)，參考先前做的標(biāo)記，向前移動(dòng)推注器手柄上的滑塊，將XEN引流管穿過(guò)小梁網(wǎng)、鞏膜進(jìn)入鼻上象限并推至球結(jié)膜下間隙，注意XEN引流管位于Schlemm管前面[7-8]。

1.3??XEN引流管植入術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

XEN引流管植入術(shù)的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床大多數(shù)醫(yī)生接受的XEN引流管植入術(shù)的適應(yīng)證包括：①原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；②繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼，如假性剝脫性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)的青光眼、藥物誘發(fā)的青光眼、色素性青光眼等；③解除房角關(guān)閉的閉角型青光眼；④既往手術(shù)治療失敗或最大耐受藥物治療無(wú)效的難治性青光眼等。XEN引流管植入術(shù)的禁忌證包括：①根據(jù)房角Shaffer分級(jí)為Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)的閉角型青光眼；②目標(biāo)象限存在結(jié)膜瘢痕；③存在活動(dòng)性炎癥；④硅油眼；⑤存在瘢痕體質(zhì)；⑥明確XEN引流管過(guò)敏者[9]。確定手術(shù)方案前均應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體耐受能力及經(jīng)濟(jì)能力。

2??XEN引流管的臨床應(yīng)用

近年來(lái)，XEN引流管植入術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于青光眼的治療，憑借手術(shù)創(chuàng)傷性小、降眼壓效果佳的優(yōu)點(diǎn)，逐漸獲得醫(yī)生青睞。XEN引流管植入術(shù)作為一種微創(chuàng)青光眼手術(shù)，可單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)。XEN引流管植入術(shù)在單獨(dú)或聯(lián)合使用中均獲得較好的降眼壓效果。

2.1??XEN引流管植入術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)治療青光眼

2015年，Sheybani等[6]前瞻性研究XEN引流管植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)37例開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障患者的治療效果；隨訪12個(gè)月，患者眼壓由術(shù)前的（22.4±4.2）mmHg降至術(shù)后的（15.4±3.0）mmHg，降幅約31.3%；使用的降眼壓藥物種類(lèi)由術(shù)前的（2.5±1.4）種降至術(shù)后的（0.9±1.0）種；所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明，XEN引流管植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)可有效降低眼壓，并明顯減少術(shù)后降眼壓藥物的使用。術(shù)后可能存在濾過(guò)泡纖維化或引流管被結(jié)締組織包裹等，需行針撥處理。本研究中，術(shù)后12例患者（32%）需經(jīng)針撥處理濾過(guò)泡，針撥處理后均獲得較好效果，考慮手術(shù)過(guò)程中未聯(lián)合使用抗代謝藥物，針撥率較高，聯(lián)合抗代謝藥物如絲裂霉素C等可有效抗瘢痕形成，并延緩組織纖維化，從而提高手術(shù)成功率。

2021年，Gillmann等[9]對(duì)149例開(kāi)角型青光眼患者行XEN-45型引流管植入術(shù)治療并隨訪長(zhǎng)達(dá)3年，研究發(fā)現(xiàn)患者平均眼壓較術(shù)前下降37.0%，平均降眼壓藥物使用量較術(shù)前明顯減少。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為前房積血（10.2%）與高眼壓（10.2%），大部分患者無(wú)需特殊處理即可恢復(fù)正常；其他少見(jiàn)的并發(fā)癥有低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、支架堵塞、視網(wǎng)膜脫落等。前房積血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，若術(shù)中輔助使用房角鏡，在直視下完成引流管植入，可降低術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后眼壓波動(dòng)可能是放置引流管時(shí)虹膜等組織碎片阻塞前房的XEN引流管管腔，導(dǎo)致引流管管腔堵塞，房水無(wú)法流出致眼壓升高。本研究中，男性患者術(shù)后針撥率更高，可能與男性患者的依從性更低有關(guān)。術(shù)后未規(guī)律使用抗炎藥物，導(dǎo)致炎癥因子釋放，加快創(chuàng)口組織的纖維化，從而堵塞管腔，引起術(shù)后眼壓升高。

2.2??XEN引流管植入術(shù)與TET的比較

2020年，Theilig等[10]回顧性比較XEN引流管植入術(shù)與傳統(tǒng)TET治療開(kāi)角型青光眼的療效及安全性，每組100眼，隨訪12個(gè)月。XEN組平均眼壓下降約32.2%，TET組平均眼壓下降約40.3%；兩組患者術(shù)后使用降眼壓藥物均明顯下降；兩組術(shù)后平均眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TET組的眼壓明顯低于XEN組。研究顯示兩種手術(shù)方式均具有良好的降眼壓效果，TET降眼壓幅度更大，可能與該術(shù)式具有鞏膜瓣的可調(diào)節(jié)縫線有關(guān)。隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)XEN引流管植入術(shù)后的針撥率較高，TET術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。人群分布、術(shù)后護(hù)理及患者的依從性等均是術(shù)后針撥率的影響因素。TET手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。2022年，Marcos-Parra等[11]對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床療效進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3年的研究，結(jié)果類(lèi)似，術(shù)后早期階段的XEN引流管植入術(shù)安全性?xún)?yōu)于TET，而隨訪終末期的TET患者可維持更低的眼壓。

多項(xiàng)研究表明，TET作為青光眼手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，與XEN引流管植入術(shù)比較，眼壓與降眼壓藥物種類(lèi)的降幅均略勝一籌，并在長(zhǎng)期隨訪中獲得較好的療效[10-14]。XEN引流管植入術(shù)無(wú)需形成結(jié)膜切口及鞏膜瓣，同時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C，手術(shù)時(shí)間短，顯著減少對(duì)眼部組織的損傷，降低術(shù)后瘢痕化的可能性，且術(shù)后患者無(wú)需按摩濾過(guò)泡，術(shù)后生活質(zhì)量得以提高，因此有可能成為一種可推廣的替代術(shù)式。

3??XEN引流管植入術(shù)后并發(fā)癥及處理方法

XEN引流管植入術(shù)可引起諸多并發(fā)癥，如術(shù)中及術(shù)后的前房出血、球結(jié)膜下出血及術(shù)后持續(xù)的低眼壓、眼壓升高等。術(shù)中輔助房角鏡放置引流管，操作手法柔和，可使引流管放置位置更精確，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少引流管移位的發(fā)生率[7-8]。持續(xù)低眼壓（<6mmHg）是常見(jiàn)的術(shù)后早期并發(fā)癥，是引流管的濾過(guò)功能旺盛所致，也可能與房水產(chǎn)生減少相關(guān)；術(shù)后若出現(xiàn)引流管斷裂或堵塞等可導(dǎo)致眼壓升高。上述大部分并發(fā)癥無(wú)需特殊處理，經(jīng)術(shù)后常規(guī)護(hù)理可自行恢復(fù)正常。Scantling等[15]報(bào)道1例患者行XEN引流管植入術(shù)后早期發(fā)生管腔近端被纖維蛋白堵塞，經(jīng)Nd：YAG激光治療后管腔恢復(fù)通暢，激光術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，且眼壓維持較低水平。當(dāng)存在引流管斷裂或暴露、高眼壓對(duì)癥處理無(wú)效等情況時(shí)，則根據(jù)實(shí)際情況需再次行手術(shù)治療，少數(shù)并發(fā)癥如眼內(nèi)炎、惡性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等，亦需進(jìn)一步對(duì)癥處理。與TET或其他植入術(shù)比較，XEN引流管植入術(shù)可產(chǎn)生較低且彌漫的外觀濾過(guò)泡，對(duì)非功能性濾過(guò)泡需進(jìn)行針撥處理。研究提示，針撥聯(lián)合使用絲裂霉素C處理濾過(guò)泡，手術(shù)成功率顯著提高，且低眼壓狀態(tài)可維持更長(zhǎng)時(shí)間[16-17]。

綜上所述，XEN引流管植入術(shù)具有較好的臨床療效及安全性[18]：可有效降低眼壓；手術(shù)時(shí)間短，對(duì)眼表組織損傷小，術(shù)后瘢痕化可能性??；適用于難治性青光眼或經(jīng)TET后無(wú)效的青光眼患者；可聯(lián)合其他眼內(nèi)手術(shù)如白內(nèi)障摘除術(shù)；術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C可有效預(yù)防術(shù)后結(jié)膜瘢痕化；術(shù)后無(wú)需按壓眼球進(jìn)行濾過(guò)泡管理。研究顯示，XEN引流管具有良好的治療前景及潛在的應(yīng)用價(jià)值。但目前需要對(duì)XEN引流管植入術(shù)進(jìn)行更深入的研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以充分了解XEN引流管的長(zhǎng)期療效性及安全性。

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（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2022–11–09）