姚藍(lán) 柴佳園 孫希希 黃斌

[摘要]?甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病，部分良性結(jié)節(jié)可因外力或自發(fā)急性出血導(dǎo)致出現(xiàn)頸部疼痛、頸部包塊、吞咽困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可壓迫氣管出現(xiàn)呼吸道梗阻。目前，國內(nèi)外有關(guān)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療此類結(jié)節(jié)報(bào)道較少，本文分析1例介入性超聲成功治療甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血并發(fā)呼吸道梗阻病例。

[關(guān)鍵詞]?甲狀腺結(jié)節(jié)；急性出血；呼吸困難；介入性超聲；消融

[中圖分類號]?R657??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.030

近年來，隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率日益增加，且結(jié)節(jié)多為良性病變[1]。目前對沒有臨床癥狀的良性結(jié)節(jié)多不需要治療，但部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)可因外力或自發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)出血而突然增大，引起頸部疼痛或觸及腫塊，嚴(yán)重者可并發(fā)呼吸道梗阻而致呼吸困難，需緊急干預(yù)以減輕患者的痛苦。目前臨床上對甲狀腺結(jié)節(jié)主要采用開放性手術(shù)治療，雖療效確切，但手術(shù)切除創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，且手術(shù)切口瘢痕嚴(yán)重影響美觀[2]。隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用逐漸增加，然而目前國內(nèi)外關(guān)于超聲介入治療甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血合并呼吸道梗阻報(bào)道較少。本文探討1例介入性超聲成功治療甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血致巨大結(jié)節(jié)并發(fā)呼吸道梗阻病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??病例資料

1.1??一般資料

患者，女性，39歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)6年余，伴呼吸困難3d”于2021年2月9日收住入院。患者6年前外院體檢超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，直徑約1cm，未進(jìn)一步診治。3d前患者無明顯誘因下突發(fā)呼吸困難，改變體位不能緩解，伴頸部疼痛及吞咽困難，自覺頸部捫及雞蛋大小包塊，在外院就診考慮“甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血”，建議外科手術(shù)治療，患者拒絕。期間患者呼吸困難逐漸加重，頸部包塊持續(xù)增大，可隨吞咽輕微上下移動，大小約8cm×?4cm，局部皮膚緊繃，以“右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)伴急性出血可能，氣道受壓可能”收住入院。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能7項(xiàng)均在正常范圍。甲狀腺超聲檢查示右側(cè)甲狀腺內(nèi)探見一囊實(shí)性包塊，大小6.4cm×4.7cm×3.6cm，包膜光整，邊界清楚，內(nèi)可見大小約3.2cm×2.2cm不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲，彩色多普勒示包塊內(nèi)可見少許血流信號，見圖1，診斷為右側(cè)甲狀腺囊實(shí)性包塊。甲狀腺CT（平掃+增強(qiáng)）提示右側(cè)甲狀腺稍高密度影，考慮良性，見圖2。為明確診斷于2021年2月9日行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，病理示：血液成分內(nèi)見少量濾泡上皮細(xì)胞，考慮良性病變BethesdaⅡ類。擬行介入性超聲治療；術(shù)前充分告知患者及家屬治療的目的、手段及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥后，患者及家屬均簽署知情同意書，并完成術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)檢查。

1.2??治療方法

①介入性超聲步驟：術(shù)中患者取平臥位，暴露術(shù)區(qū)，建立靜脈通道，對頸部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺及周圍組織情況并選擇合適的進(jìn)針位置后定位于體表，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，避開血管并選擇最短的路徑，用18G穿刺針穿入甲狀腺結(jié)節(jié)囊腫腔內(nèi)，緩慢抽出約60ml深色液體。抽液后向囊腔內(nèi)緩慢注入約10ml的聚桂醇注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080445，生產(chǎn)單位：陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格10ml：0.1g/支）反復(fù)沖洗。聚桂醇硬化后發(fā)現(xiàn)病灶迅速增大，二維超聲顯示病灶內(nèi)充滿“絮狀”高回聲，抽出血性液體，患者仍感頸部壓迫，行超聲造影可見結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)“涌泉狀”高回聲點(diǎn)狀信號，提示病灶囊壁內(nèi)多處進(jìn)行性滲血。②單純硬化治療療效欠佳：為控制出血，在超聲引導(dǎo)下將0.9%生理鹽水注入甲狀腺包膜與周圍組織間隙，形成約5mm的“液體隔離帶”，分離甲狀腺與周圍重要組織。在超聲造影實(shí)時(shí)監(jiān)控下將射頻消融針插入結(jié)節(jié)內(nèi)，啟動預(yù)先設(shè)定好的射頻消融儀，輸出功率設(shè)定30W，對囊壁出血點(diǎn)進(jìn)行“點(diǎn)對點(diǎn)”精準(zhǔn)消融，直至囊壁不再滲血，結(jié)束后再次超聲造影確認(rèn)囊壁無殘存滲血點(diǎn)后留置聚桂醇4ml。術(shù)后即刻超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見一囊實(shí)性回聲團(tuán)，大小4.3cm×2.5cm×?3.9cm，邊界清，內(nèi)部可見絮狀回聲?；颊咝g(shù)后局部包扎壓迫，冷敷1h，超聲觀察無活動性出血后安返病房。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，自覺術(shù)后頸部壓迫感及呼吸困難消失，且術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能未出現(xiàn)減退。術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪患者自述癥狀消失，超聲復(fù)查結(jié)節(jié)體積及體積縮小率變化，術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月體積分別為33.78cm3、21.95cm3、8.72cm3、5.37cm3、2.78cm3；體積縮小率=（初始體積-最終體積）/初始體積×100%。術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月體積縮小率分別為35.01%、74.19%、84.10%、91.78%。

2??討論

臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)自發(fā)性出血并不少見，但多出血較少，結(jié)節(jié)“囊”內(nèi)包裹，無明顯的臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，多在手術(shù)切除病灶時(shí)發(fā)現(xiàn)陳舊性出血。據(jù)報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)具有豐富的包膜血管，這些血管通常與穿入中心的血管吻合，包膜血管壁薄，易在外力的作用下破裂出血[3]。另有報(bào)道顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)出血可能與結(jié)節(jié)血管豐富、海綿狀內(nèi)容物及內(nèi)部實(shí)性部分邊緣不光滑等因素有關(guān)，其中豐富的血供和海綿狀成分為出血的獨(dú)立預(yù)測因素[4]。在間接外力作用下，如劇烈咳嗽、激烈爭吵等引起頸部肌肉產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)械作用，同時(shí)可能合并血管性基礎(chǔ)病，致甲狀腺的相關(guān)小血管破裂而產(chǎn)生甲狀腺自發(fā)性出血。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)以外科手術(shù)治療為主，雖療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多，如手術(shù)瘢痕影響外觀、術(shù)后易出現(xiàn)喉反神經(jīng)損傷、永久性甲狀腺功能低下等[5-7]。目前對良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，超聲介入已廣泛應(yīng)用于臨床，相較于手術(shù)，它具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。超聲介入包括經(jīng)皮注射無水乙醇或聚桂醇為代表的化學(xué)消融治療[8]和以激光消融（laster?ablation，LA）、微波消融（microwave?ablation，MWA）、射頻消融（radiofrequency?ablation，RFA）、高強(qiáng)度聚焦超聲消融為代表的熱消融治療[9-10]。

RFA治療方法的作用原理為利用射頻發(fā)生器產(chǎn)生高頻振蕩電流，將電能通過針狀電極傳輸?shù)侥繕?biāo)區(qū)域，引起極性分子與其周圍組織中的離子之間的振動和摩擦，其產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)化為熱能，熱能使局部組織和細(xì)胞中的蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆性熱凝固和壞死，進(jìn)而達(dá)到縮小結(jié)節(jié)的目的[11]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，RFA具有靶向性強(qiáng)、對周圍組織損傷小、手術(shù)范圍可控性強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12]。已有研究顯示，良性甲狀腺結(jié)節(jié)在RFA術(shù)后1年體積縮小率達(dá)84%～90%[13]。而聚桂醇注射液是一種新型清潔類血管硬化劑，與乙醇同為醇類產(chǎn)品，由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，聚桂醇保留乙醇硬化作用的同時(shí)比無水乙醇作用更溫和，并具有清潔劑的功效，清潔囊壁，融合性更好。聚桂醇注射液用于治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的機(jī)制為破壞囊壁及血管的內(nèi)皮細(xì)胞，使其脫水、蛋白質(zhì)凝固從而變性壞死，破壞囊壁的分泌功能及阻塞血管，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)和組織纖維化，達(dá)到治療效果[14-15]。

甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血所致的巨大結(jié)節(jié)在臨床中罕見，因出血不能“自限”，血腫逐漸增大伴炎性腫脹壓迫氣管出現(xiàn)呼吸道梗阻，該病的治療關(guān)鍵是保證氣道通暢，避免呼吸衰竭。目前在甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血的微創(chuàng)介入治療方面國內(nèi)外報(bào)道比較少。對甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血的處理，建議術(shù)前仔細(xì)詢問患者病史，若是結(jié)節(jié)急性出血未引起明顯疼痛、頸部腫塊或壓迫癥狀者，可在急性出血期2～4周穩(wěn)定后行消融治療，防止治療時(shí)間過早而引起術(shù)中出血部位再次出血；對甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血合并呼吸困難者，病程進(jìn)展迅速，風(fēng)險(xiǎn)極大，需緊急干預(yù)。超聲造影技術(shù)可較好地實(shí)時(shí)顯示結(jié)節(jié)的微循環(huán)灌注情況，在消融治療前后及消融治療中有重要作用[16]。因此，利用超聲造影技術(shù)可清晰顯示囊壁滲血點(diǎn)，并以“點(diǎn)對點(diǎn)”精準(zhǔn)消融的方式控制出血，聯(lián)合聚桂醇對囊壁硬化達(dá)到充分治療的效果，此方法充分體現(xiàn)超聲介入微創(chuàng)、精準(zhǔn)而又安全的優(yōu)勢。

綜上，此例患者的觀察隨訪結(jié)果表明，對拒絕手術(shù)或存在外科手術(shù)禁忌證的甲狀腺結(jié)節(jié)急性出血致巨大結(jié)節(jié)患者實(shí)施微創(chuàng)介入治療值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2022–10–27）