孟琪 楊志平 郭志全 王海臨 班殿文 高慧林

[摘要]?氣腫性腎盂腎炎（emphysematous?pyelonephritis，EPN）是一種罕見的嚴(yán)重的腎臟急性壞死感染性疾病，常見于成人糖尿病患者中。CT是有效的影像診斷方法，目前其治療多選擇抗感染加外引流或內(nèi)引流，必要時(shí)需行腎切除術(shù)。本文報(bào)道2021年6月巴彥淖爾市醫(yī)院收治的1例EPN患者，該患者經(jīng)支架置入內(nèi)引流及抗感染治療20d后，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析，以增加對該病的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞]?氣腫性腎盂腎炎；糖尿病；引流術(shù)

[中圖分類號]?R692??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.031

氣腫性腎盂腎炎（emphysematous?pyelonephritis，EPN）是臨床上一種罕見的腎臟急性感染性疾病，表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)彌漫性壞死，產(chǎn)氣致病菌在腎及腎周組織內(nèi)產(chǎn)生大量氣體，出現(xiàn)特定的影像學(xué)改變。本病以女性發(fā)病為主，主要繼發(fā)于糖尿病患者，預(yù)后極差[1]。本文報(bào)道1例EPN結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??病例資料

1.1??一般資料

患者，女性，67歲，因“間斷性腹部疼痛4d，伴惡心、嘔吐、意識不清1d”于2021年6月13日收入院，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往史：2型糖尿病史多年，平素注射胰島素降糖，血糖控制欠佳。體格檢查：體溫38.7℃，收縮壓/舒張壓128/83mmHg（1mmHg=?0.133kPa），心率122次/min；周身皮膚瘀斑；腹軟，無肌緊張；下腹部壓痛，雙腎叩擊痛明顯；尿管引流出淡紅色尿液。

1.2??輔助檢查

入院后查血糖17.1mmol/L，血紅蛋白107g/L，血小板計(jì)數(shù)6×109/L，紅細(xì)胞壓積28.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.88×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.5%，超敏C反應(yīng)蛋白76.7mg/L，降鈣素原14.9ng/ml，肌酐88mol/L，白蛋白25.7g/L，尿素9.27mmol/L，鈉131mmol/L，N端B型鈉尿肽素前體4790pg/ml，二氧化碳分壓28.8mmHg，全血氧含量14.2ml/dl，酮體（++），尿糖（++++）。尿液培養(yǎng)：無菌生長。血液培養(yǎng)：無菌生長。腹部CT：①考慮EPN，左腎及左側(cè)輸尿管、腹膜后、腰椎椎體前方及椎管內(nèi)積氣；②左腎包膜不完整可能；③右側(cè)腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水；④右側(cè)輸尿管末端結(jié)石。

1.3??診斷及鑒別診斷

1.3.1??診斷??①左側(cè)EPN；②右輸尿管結(jié)石；③2型糖尿?。虎芨腥拘孕菘?；⑤彌散性血管內(nèi)凝血。

1.3.2??EPN的鑒別診斷??①急性腎盂腎炎：本病起病急驟，好發(fā)于育齡婦女，主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，合并膀胱炎時(shí)還可伴有膀胱刺激征；多有腰部鈍痛和酸痛，彎腰時(shí)疼痛加劇，且可沿輸尿管及膀胱方向放射，上輸尿管點(diǎn)或肋腰點(diǎn)有壓痛，腎區(qū)叩擊痛；CT平掃表現(xiàn)為腎臟體積增大，病灶區(qū)密度不均勻，部分呈低密度改變，增強(qiáng)CT示腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)交界處模糊不清，并可見多個(gè)不強(qiáng)化區(qū)，嚴(yán)重者腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可形成多發(fā)小膿腫。②腎周膿腫：多為急性腎盂腎炎的感染直接擴(kuò)展出腎實(shí)質(zhì)引起，常為逆行感染，少數(shù)為血行播散所致[2]。CT示腎實(shí)質(zhì)密度略低，膿腫壁較厚，膿腫邊緣清晰銳利，膿腫內(nèi)可出現(xiàn)小氣泡，偶有液平，CT增強(qiáng)示環(huán)形強(qiáng)化。

1.4??治療過程

急診行雙側(cè)輸尿管支架管置入術(shù)、糾正休克、補(bǔ)液，復(fù)查腹平片示：雙側(cè)泌尿系走行可見輸尿管支架管置入影。根據(jù)患者腹部CT，考慮EPN的CT分型為ⅢB型，先行亞胺培南（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093435，生產(chǎn)單位：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1.0g）0.5g每12小時(shí)抗感染1次和白蛋白等營養(yǎng)支持治療，當(dāng)晚糖尿病酮癥酸中毒，予大量補(bǔ)液排酮、小劑量胰島素（生理鹽水50ml+胰島素50U，每小時(shí)1～6ml）微量泵入降糖、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉糾正電解質(zhì)紊亂，次日體溫隨之降至36.3℃。2021年6月18日體溫達(dá)37.3℃，改為亞胺培南1g每12小時(shí)1次+甲硝唑抗炎治療。2021年6月24日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白81g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.69×1012/L、血小板計(jì)數(shù)425×109/L，予患者輸注懸浮紅細(xì)胞3U，輸血后予相關(guān)檢查：血紅蛋白95g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.16×1012/L、血小板計(jì)數(shù)376×109/L。2021年6月28日復(fù)查腹部CT，與內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院2021年6月14日比較：①雙側(cè)輸尿管插管術(shù)后改變，左側(cè)EPN，左腎及腹膜后積氣，較前減少。②左側(cè)腎上腺略增粗，炎癥累及可能。繼續(xù)抗感染、降糖治療5d，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，但體溫時(shí)有波動。

2??結(jié)果

患者經(jīng)輸尿管支架管置入術(shù)引流聯(lián)合積極抗感染、控制血糖、糾正酮癥酸中毒及輸血等對癥支持治療20d后，復(fù)查血尿常規(guī)、血?dú)?、腎功能均恢復(fù)正常，血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)陰性反應(yīng)，神志清楚，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。隨訪6個(gè)月，復(fù)查上腹部CT：①雙側(cè)輸尿管插管后改變，左側(cè)腎盂腎炎，較前好轉(zhuǎn)；②腎周多發(fā)炎性滲出，范圍較前減少；③右腎盂增粗。④左側(cè)腎上腺略增粗，較前好轉(zhuǎn)。

3??討論

EPN是一種腎臟急性壞死感染性疾病，嚴(yán)重者可危及患者生命，任何年齡均可發(fā)生，女性發(fā)病率明顯高于男性，左側(cè)高于右側(cè)，可能與女性易患尿路感染和左側(cè)腎臟解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。EPN患者多數(shù)伴有血糖異常，近年來我國糖尿病患者逐漸增多，EPN發(fā)病率不斷增加[4]。糖尿病患者糖原合成能力下降，加速分解，腎組織葡萄糖濃度增加，為產(chǎn)氣細(xì)菌厭氧分解葡萄糖提供微環(huán)境，因此易發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌感染。產(chǎn)氣致病菌無氧酵解葡萄糖和壞死組織產(chǎn)生乳酸和大量氣體，這些氣體積聚于病灶處并造成腎實(shí)質(zhì)壞死，形成膿氣腔。氣腫還可累及集合系統(tǒng)和腎周圍，呈局限性或彌漫性分布[5]。EPN的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，56%的患者伴寒戰(zhàn)，48%的患者出現(xiàn)中腹腰肋部疼痛，24%的患者出現(xiàn)意識錯(cuò)亂，16%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、休克、昏迷；當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)結(jié)合原發(fā)病史高度懷疑該病，并盡快行CT檢查明確。CT檢查能詳細(xì)地描述腎臟解剖，準(zhǔn)確顯示氣體位置及感染范圍，對不能通過X線和超聲確定診斷的病例行最終準(zhǔn)確評估，并進(jìn)行影像學(xué)分型，對疾病的指導(dǎo)治療及預(yù)后具有重要意義[6]。因此，CT可作為診斷EPN的首選方法，且基于CT可將EPN分為4型。Huang等[7]于2000年提出：Ⅰ型：氣體僅限于集合系統(tǒng)；Ⅱ型：氣體存在于腎實(shí)質(zhì)，未擴(kuò)散到腎周；ⅢA型：氣體或膿腫侵及腎周間隙，ⅢB型：氣體或膿腫侵及腎旁間隙；Ⅳ型：雙側(cè)病變或孤立腎患者。局限型EPN（1～2級）的早期治療通常包括使用敏感廣譜抗生素和血糖控制，聯(lián)合經(jīng)皮穿刺置管引流和（或）內(nèi)引流，以解除尿路梗阻。其中，抗生素首選比阿培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，特別以比阿培南優(yōu)選，因其腎毒性最小。廣泛型EPN（3～4級）血小板減少、意識模糊、急性腎損傷和休克均是患者死亡或預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素。若危險(xiǎn)因素不多于2個(gè)，也可采用上述治療方法。4級EPN病情特殊，為盡可能保留腎臟，首選引流，必要時(shí)準(zhǔn)備腎切除[8]。

綜上所述，EPN是一種致命性的泌尿系統(tǒng)急癥，臨床表現(xiàn)不特異，對EPN應(yīng)做到早期診斷、早期治療。CT是確診EPN有效的影像學(xué)檢查方法，明確診斷后根據(jù)情況選擇有效的治療方法是關(guān)鍵。輕微病變的患者可保守治療，嚴(yán)重的患者應(yīng)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡穿刺引流，病情未改善或惡化，需行患腎切除術(shù)。

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（收稿日期：2022–09–27）

（修回日期：2022–10–22）