彭朝艷,廖 延,王 睿,文 瑞,唐金燕,王 攀

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科,貴州 遵義 563099)

甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤［1]。近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高,其中最多見(jiàn)的是DTC(differentiated thyroid carcinoma,DTC)［2]。由于乳頭狀癌和濾泡狀狀癌都具有攝碘功能,將二者統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌［3],其中甲狀腺乳頭狀癌(pillary thyroid carcinoma,PTC)占甲狀腺癌的90%左右［4]。甲狀腺癌在所有腫瘤性疾病中預(yù)后較好［5-6],但早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,即便規(guī)范治療的患者仍然有部分會(huì)復(fù)發(fā)。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的一種大分子糖蛋白復(fù)合物,作為甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物在臨床得到廣泛的認(rèn)可。由于血清Tg受到TgAb(antithyroglobulin,TgAb)的干擾,導(dǎo)致其在臨床的應(yīng)用受到一定的限制。本研究旨在應(yīng)用Tg確認(rèn)試驗(yàn)檢測(cè)血清Tg水平,排除TgAb干擾,分析甲狀腺球蛋白診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象收集 2020年12月1日—2021年12月1日于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科住院的甲狀腺癌患者431例。入組標(biāo)準(zhǔn):①就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科診斷為甲狀腺癌的患者;②對(duì)患者術(shù)前均進(jìn)行了血清Tg、TgAb及Tg確認(rèn)試驗(yàn)的檢測(cè);③穿刺或術(shù)后淋巴結(jié)病理診斷為分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者未轉(zhuǎn)移;④相關(guān)臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前甲狀腺血清學(xué)指標(biāo)不完整者;②同時(shí)合并有其他甲狀腺疾病者,如有亞急性甲狀腺炎等;③臨床資料不完整病例。

1.2 方法

1.2.1 血清甲狀腺指標(biāo)檢測(cè)和Tg確認(rèn)試驗(yàn)檢測(cè)所有患者術(shù)前血清送核醫(yī)學(xué)免疫實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Tg、TSH、TgAb、FT3、FT4和TPOAb檢測(cè),方法為電化學(xué)發(fā)光法,儀器是德國(guó)羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀器(cobas e601)。以上標(biāo)本經(jīng)過(guò)離心后抽取上清液,Tg確認(rèn)試驗(yàn)是在病例樣本中加入Tg確認(rèn)試劑中和血清中存在TgAb抗體,消除血清TgAb對(duì)血清Tg的干擾,對(duì)標(biāo)本先進(jìn)行預(yù)處理后檢測(cè),即Tg確認(rèn)試驗(yàn),應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)Tg水平,得到Tg確認(rèn)試驗(yàn)測(cè)定的Tg值,為術(shù)前Tg1;術(shù)前檢測(cè)血清Tg,為術(shù)前Tg。各項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)格按照檢測(cè)流程進(jìn)行測(cè)定,所有報(bào)告結(jié)果均由核醫(yī)學(xué)科有豐富經(jīng)驗(yàn)的老師簽發(fā)。本研究通過(guò)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):KLLY-2020-070)。

1.2.2 分組將431納入病例分成2組,一組為發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移組);另一組為未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(未轉(zhuǎn)移組)。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法學(xué)參考區(qū)間進(jìn)行分組,病例中血清TgAb≥115 IU/mL的為TgAb+組,血清TgAb<115 IU/mL為TgAb-組。

第一，改善商業(yè)化審計(jì)模式。在實(shí)踐中可以通過(guò)董事會(huì)或者審計(jì)委員會(huì)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的財(cái)務(wù)部門委托注冊(cè)會(huì)計(jì)師進(jìn)行審計(jì)的模式，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的收費(fèi)制度，通過(guò)雙向的書費(fèi)制度，提升要求標(biāo)準(zhǔn)，重視上市公司的審計(jì)。第二，要推動(dòng)非商業(yè)化審計(jì)制度的持續(xù)發(fā)展。在實(shí)踐中要構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)的報(bào)告制度，重視監(jiān)督制度，強(qiáng)調(diào)復(fù)合審計(jì)，建設(shè)完善的審計(jì)行業(yè)協(xié)會(huì)，在根本上提升審計(jì)工作質(zhì)量。

2.7 術(shù)前Tg水平與DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移的關(guān)系比較 分析不同Tg水平高低與淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的關(guān)系,Tg水平越高越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法學(xué)的參考區(qū)間,血清Tg正常值范圍為3.5～77 ng/mL,將本研究中431例患者按術(shù)前Tg水平≥77 ng/mL、3.5～77 ng/mL、<3.5 ng/mL分成3個(gè)亞組,每組人數(shù)分別為52、319、60人,分別比較不同Tg水平DTC轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移患者比例情況。在術(shù)前Tg水平≥77 ng/mL中,轉(zhuǎn)移組37例,占71.2%,未轉(zhuǎn)移組15例,占28.8%;術(shù)前Tg水平3.5～77 ng/mL中,轉(zhuǎn)移組157例,占49.2%,未轉(zhuǎn)移組162例,占50.8%;術(shù)前Tg水平<3.5 ng/mL中,轉(zhuǎn)移組28例,占46.7%,未轉(zhuǎn)移組32例,占53.3%。將術(shù)前Tg不同水平組在轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移組情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.25,P=0.010,表5)。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組兩組間性別、年齡比較 本研究431例,轉(zhuǎn)移組222例,轉(zhuǎn)移率為51.5%,其中男性63例,女性159例,年齡范圍9～73歲,平均年齡(42.78±11.70)歲;未轉(zhuǎn)移組209例,男性48例,女性161例,年齡范圍18～83歲,平均年齡(44.72±10.51)歲。兩組病例的性別(χ2=1.649,P=0.199)、年齡(t=1.805,P=0.072)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

除了以上各種用法之外，“也”還有和其他語(yǔ)氣詞連用的情況，這種現(xiàn)象也叫做語(yǔ)氣詞的同現(xiàn)。語(yǔ)氣詞的同現(xiàn)主要出現(xiàn)在句尾，句尾語(yǔ)氣詞的同現(xiàn)，有二詞同現(xiàn)的，有三詞同現(xiàn)的[6]。上博楚簡(jiǎn)三篇中出現(xiàn)了“也夫”二詞同現(xiàn)的用例。僅1例。即：

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組間相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)及腫瘤最大徑比較［M(P25,P75)]

2.3 同一患者進(jìn)行Tg確認(rèn)試驗(yàn)前后Tg與Tg1水平比較 本研究將同一患者的Tg確認(rèn)試驗(yàn)前后的術(shù)前Tg與Tg1比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-17.765,P<0.001,表2)。

表2 同一患者Tg確認(rèn)試驗(yàn)前后Tg與Tg1比較［M(P25,P75)]

2.4 術(shù)前Tg、術(shù)前Tg1水平診斷預(yù)測(cè)DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線 評(píng)價(jià)術(shù)前血清Tg水平診斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值,繪制ROC曲線,如圖1所示,術(shù)前Tg1診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積(AUC):0.704(95%CI:0.648～0.761,P<0.001),通過(guò)ROC曲線所確定的最佳臨界點(diǎn)值為72.8 ng/mL,此時(shí)判斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為80.1%,特異度為52.8%;術(shù)前Tg水平用于診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積(AUC):0.691(95%CI:0.634～0.749,P<0.001),通過(guò)ROC曲線所確定的最佳臨界點(diǎn)值為13.37 ng/mL,此時(shí)判斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為84.5%;特異度為45.3%。

圖1 術(shù)前Tg、術(shù)前Tg1水平診斷預(yù)測(cè)DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.5 TgAb陽(yáng)性組與陰性組術(shù)前Tg、Tg1水平比較 TgAb是影響血清Tg水平的一個(gè)因素,故本研究比較Tg水平在TgAb陽(yáng)性和陰性時(shí)是否有差異。根據(jù)檢測(cè)方法學(xué)的參考區(qū)間,本實(shí)驗(yàn)室血清TgAb正常值范圍為TgAb: 0～115 IU/mL,本研究將431例病例按TgAb≥115 IU/mL分為陽(yáng)性組和陰性組,TgAb+組一共73例,占全部DTC病例的16.9%,術(shù)前Tg1和Tg中位數(shù)及四分位數(shù)間距分別為59.70 ng/mL(54.4,69.74 ng/mL)、1.43 ng/mL(0.40,11.10 ng/mL);TgAb陰性病例358例,占全部DTC病例的83.1%,其術(shù)前Tg1和Tg中位數(shù)及四分位數(shù)間距分別為76.10 ng/mL(67.37,90.54 ng/mL)、20.56 ng/mL(10.00,39.61 ng/mL);將TgAb+組和TgAb-組術(shù)前Tg1和Tg兩兩比較,TgAb陽(yáng)性組中位值明顯低于陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.676,P<0.001;Z=-7.634,P<0.001,表3)。表明TgAb陽(yáng)性對(duì)血清Tg水平檢測(cè)有一定干擾,而Tg確認(rèn)試驗(yàn)中和了抗體,提高Tg的檢出。

表3 TgAb陽(yáng)性組與陰性組術(shù)前Tg、Tg1水平比較［M(P25,P75)]

Tg是由甲狀腺濾泡細(xì)胞特異性分泌的一種大分子蛋白質(zhì),是甲狀腺激素T3、T4的重要儲(chǔ)存場(chǎng)所,合成的激素存在甲狀腺濾泡膠體中的Tg上,在TSH刺激下,膠體從濾泡腔內(nèi)吞入甲狀腺上皮細(xì)胞,蛋白酶分解膠體釋放甲狀腺激素［14]。所以Tg在甲狀腺正常生理功能中的作用尤為重要。學(xué)者Steurer等［14]對(duì)109種不同腫瘤進(jìn)行免疫組化研究,發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤表達(dá)甲狀腺球蛋白的陽(yáng)性率高達(dá)99%,雖然不同激素可在各種腫瘤異位表達(dá),但Tg在甲狀腺起源的腫瘤中表達(dá),特異性很高,是甲狀腺癌可靠的腫瘤標(biāo)志物。

大數(shù)據(jù)的核心依據(jù)是信息化技術(shù)。隨著現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和物聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)致供應(yīng)鏈各供應(yīng)鏈條結(jié)構(gòu)均具有信息化技術(shù)執(zhí)行的可能性。而內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)條件和競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的不斷發(fā)展，使供應(yīng)鏈金融具備了現(xiàn)代化發(fā)展的重要保證。現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)部已經(jīng)開(kāi)始推行EPR數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)分析挖掘系統(tǒng)，外部配備大量服務(wù)平臺(tái)，使供應(yīng)鏈信息不斷向外傳遞?，F(xiàn)階段以數(shù)據(jù)金融信息為核心的電子供應(yīng)鏈管理和供應(yīng)鏈金融之間的關(guān)系可以簡(jiǎn)單概括為以下2個(gè)方面。

表4 術(shù)前Tg水平與DTC患者臨床特征的關(guān)系［M(P25,P75)]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料:符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù),兩組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn),配對(duì)樣本比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料:采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料率進(jìn)行比較。利用Logistic回歸分析DTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素;建立術(shù)前Tg、術(shù)前Tg1水平的受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve ,ROC)并進(jìn)行分析和描述,最后計(jì)算兩者的靈敏度和特異性。非正態(tài)分布資料使用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 不同Tg水平亞組DTC患者所占比例(%)

將轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組在不同術(shù)前Tg水平亞組中患者所占比例繪制成條形圖,如圖2所示,轉(zhuǎn)移組在術(shù)前Tg水平≥77 ng/mL中患者所占比例明顯大于未轉(zhuǎn)移組,隨著術(shù)前Tg濃度降低(<77 ng/mL),未轉(zhuǎn)移組患者所占比例較轉(zhuǎn)移組增加(圖2)。

2.8 DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析結(jié)果 本研究納入病例中,對(duì)可能影響DTC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。將是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量,年齡、性別、TSH、TgAb、FT4、術(shù)前Tg、腫瘤最大直徑作為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。本研究DTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果:在考慮其他自變量影響的前提下,術(shù)前Tg(OR=1.004,95%CI:1.000～1.008,P=0.048)、腫瘤最大直徑(OR=4.757,95%CI:2.799～8.084,P<0.001)是DTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素;與年齡、性別、TSH、TgAb、FT4無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。通過(guò)Spearman相關(guān)分析,術(shù)前Tg水平與DTC頸部淋巴結(jié)呈正相關(guān)(rs=0.143,P=0.003);腫瘤最大直徑與DTC頸部淋巴結(jié)呈正相關(guān)(rs=0.335,P<0.001)。說(shuō)明術(shù)前Tg水平越高、腫瘤最大直徑越大,DTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高(表6)。

圖2 不同術(shù)前Tg水平亞組中轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組所占比例

2.2.9.3 發(fā)病條件。禾草離蠕孢在夏季濕熱條件下侵染牧草；當(dāng)氣溫升至20 ℃左右時(shí)，只發(fā)生葉斑，隨著溫度升高，葉斑越明顯。當(dāng)氣溫升至29 ℃以上且高濕時(shí)，表現(xiàn)嚴(yán)重葉枯并出現(xiàn)莖腐、莖基腐和根腐，造成病害流行。

表6 DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的參數(shù)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由式(19)可以看出，在有效頻段接近fmax的頻率區(qū)間，k(ω)滿足式(15)。另外，由文獻(xiàn)[4]給出的方法，利用式(16)及兩個(gè)不同位置的粒子速度峰值，估計(jì)出高頻段的α(ω)約為21.7，也滿足式(15)。此高頻條件下，粒子速度的頻率響應(yīng)函數(shù)的實(shí)部和虛部可以近似寫為

2.2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組術(shù)前相關(guān)甲狀腺血清學(xué)指標(biāo)比較及腫瘤最大徑比較 在DTC中,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移的部分甲狀腺指標(biāo)可能存在差異,對(duì)其甲狀腺指標(biāo)進(jìn)行分析比較。轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組術(shù)前Tg水平和術(shù)前Tg1水平比較,轉(zhuǎn)移組術(shù)前Tg水平和術(shù)前Tg1水平中位數(shù)(P25,P75)分別為21.15 ng/mL(8.77,39.70 ng/mL)和76.01 ng/mL(66.12,93.12 ng/mL);未轉(zhuǎn)移組為12.93 ng/mL(5.98,25.31 ng/mL)和71.9 ng/mL(63.86,83.52 ng/mL),轉(zhuǎn)移組術(shù)前Tg水平和術(shù)前Tg1水平均高于未轉(zhuǎn)移組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.953,P=0.003;Z=-2.82,P=0.005)。將轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組腫瘤最大直徑進(jìn)行比較,轉(zhuǎn)移組最大直徑中位數(shù)為0.9 cm,未轉(zhuǎn)移組最大直徑為0.5 cm,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.945,P<0.001)。轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組TSH、TPOAb、TgAb、FT4水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2.6 術(shù)前Tg水平與DTC患者臨床特征關(guān)系 進(jìn)一步分析術(shù)前Tg水平與DTC患者其他臨床特征間的關(guān)系,本研究納入431病例DTC患者,其中腫瘤最大直徑≥1 cm有150例,術(shù)前Tg中位值為25.65 ng/mL (10.31,59.18 ng/mL),腫瘤最大直徑<1 cm有281例,術(shù)前Tg中位值為為15.00 ng/mL (6.54,26.26 ng/mL),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.758,P<0.001)。腫瘤最大直徑與術(shù)前Tg進(jìn)行Spraeman相關(guān)分析,二者呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.242,P<0.001)。術(shù)前Tg水平在年齡≥55歲與<55歲組及性別間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.417,P=0.677;Z=-0.439,P=0.661,表4)。

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的腫瘤之一,尤其是在高收入的發(fā)達(dá)國(guó)家,男女比例是1∶3,隨年齡的增長(zhǎng)其風(fēng)險(xiǎn)分層隨之增加［7-8]。DTC是一種惰性腫瘤,預(yù)后較好,5～10年生存率在85%以上［4-6]。但是,20%～60%DTC患者會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移降低了DTC患者的生存率［9-11],所以術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)病情的評(píng)估顯得尤為重要。目前對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的方法有超聲、頸部CT檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等［12-13]。這些檢查方法中常規(guī)影像學(xué)方法無(wú)創(chuàng),檢查方便,但僅能從形態(tài)、大小、血流等去判斷可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),容易漏診;細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)細(xì)胞病理學(xué)檢查,準(zhǔn)確性較高,但常常受到穿刺取材的部位、取材不足、病灶較小等因素影響病理科醫(yī)生診斷,從而導(dǎo)致靈敏度降低。Tg被公認(rèn)為甲狀腺癌特異性腫瘤標(biāo)志物,并且血清Tg檢測(cè)和隨訪方便簡(jiǎn)單,所以Tg在預(yù)測(cè)、診斷和隨訪甲狀腺癌中作用受到高度重視。但其檢測(cè)方法容易受到TgAb的干擾,導(dǎo)致假陰性的結(jié)果,對(duì)臨床應(yīng)用常常產(chǎn)生低估效應(yīng),對(duì)診斷及治療決策產(chǎn)生影響,排除TgAb抗體干擾的因素顯得尤為重要。

本次研究中甲狀腺癌患者男女比例為1∶3,女性明顯多于男性,與文獻(xiàn)報(bào)道一致,可能是女性生殖激素水平的升高導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變,從而引起甲狀腺癌的發(fā)生［7],但轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組間男女性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道年齡<45歲患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高［15],但本研究中平均年齡為(43.72±11.17)歲,兩組年齡比較無(wú)差異,未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與年齡有關(guān),可能是本研究樣本數(shù)量不足有關(guān)。

本研究中TgAb陽(yáng)性患者73例,占16.9%,與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道DTC患者中有15%～30%的TgAb呈陽(yáng)性基本一致［16]。血清Tg水平會(huì)受到TgAb干擾,導(dǎo)致檢測(cè)的Tg水平可能出現(xiàn)假性減低,低估病情。目前臨床尚無(wú)有效的方法避免TgAb抗體對(duì)血清Tg水平的影響。過(guò)去的幾十年,為了驗(yàn)證存在干擾的TgAb,最常用的兩種方法:一種是直接通過(guò)免疫分析法檢測(cè)TgAb的存在,當(dāng)檢測(cè)結(jié)果TgAb陽(yáng)性時(shí),提示臨床醫(yī)生對(duì)患者檢測(cè)的血清Tg水平應(yīng)警惕假性降低的情況;另外一種是通過(guò)Tg恢復(fù)試驗(yàn)間接提示干擾TgAb的存在,當(dāng)回收率<80%時(shí)提示存在抗體干擾的風(fēng)險(xiǎn)很高［17-18]。本研究利用甲狀腺球蛋白確認(rèn)試驗(yàn)對(duì)DTC患者術(shù)前Tg進(jìn)行預(yù)處理,加入等量外源性Tg能有效中和血清中的TgAb,對(duì)預(yù)處理標(biāo)本再進(jìn)行術(shù)前Tg1水平檢測(cè),其結(jié)果更真實(shí)可靠。研究結(jié)果顯示在轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組術(shù)前Tg1水平較加入試劑前有所增加,二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此外本研究還對(duì)同一患者進(jìn)行該試驗(yàn)前后的Tg水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明TgAb的存在對(duì)Tg結(jié)果的干擾,未經(jīng)處理的樣本檢測(cè)的Tg值明顯低于預(yù)處理的樣本,因此術(shù)前Tg水平會(huì)低估病情。

本研究進(jìn)一步將TgAb分為陽(yáng)性組和陰性組進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)TgAb+組術(shù)前Tg水平明顯低于TgAb-組,兩組間比較差異有意義,提示高水平TgAb會(huì)影響Tg水平,使檢測(cè)的Tg水平假性降低,這是由于TgAb與Tg進(jìn)行結(jié)合,影響Tg在體內(nèi)的代謝清除,說(shuō)明TgAb是干擾Tg的顯著因素,且兩者呈負(fù)相關(guān)［19]。既往研究表明［20]在Tg檢測(cè)不到的TgAb陽(yáng)性患者中,可以考慮進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)檢測(cè)Tg水平排除抗體干擾,本研究在TgAb陽(yáng)性組進(jìn)行Tg確認(rèn)試驗(yàn)檢測(cè)后,術(shù)前Tg1水平較前升高,說(shuō)明未進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)的術(shù)前Tg水平應(yīng)考慮抗體陽(yáng)性的干擾,應(yīng)慎重看待Tg水平,尤其是術(shù)前的Tg水平。顯然Tg確認(rèn)試驗(yàn)對(duì)評(píng)估TgAb陽(yáng)性患者術(shù)前Tg水平有很好的臨床價(jià)值;本研究分析術(shù)前Tg1與術(shù)前Tg的ROC曲線發(fā)現(xiàn),術(shù)前Tg1診斷DTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.704,而術(shù)前Tg診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.691,進(jìn)行Tg確認(rèn)試驗(yàn)術(shù)前Tg1診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值稍高于術(shù)前Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。但在本次研究的431病例整體分析中發(fā)現(xiàn)Tg確認(rèn)試驗(yàn)并沒(méi)有增加診斷的臨床價(jià)值,僅對(duì)TgAb陽(yáng)性患者組有較好診斷價(jià)值［20],本研究結(jié)果與之相似。

目前血清Tg主要應(yīng)用于甲狀腺癌的術(shù)后的監(jiān)測(cè)和隨訪,近年來(lái)對(duì)術(shù)前血清Tg的診斷價(jià)值也引起了較多學(xué)者關(guān)注。多項(xiàng)研究顯示,術(shù)前Tg水平升高與甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),并具有一定的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值,甚至有助于改善患者的手術(shù)計(jì)劃,但目前術(shù)前Tg診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［21-24]。Kim等［21]研究結(jié)果得出術(shù)前Tg水平高于13.5 ng/mL與可預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,本研究中預(yù)測(cè)診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前Tg最佳臨界值為13.37 ng/mL,與該研究結(jié)果一致;其確認(rèn)試驗(yàn)預(yù)測(cè)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前Tg1的最佳臨界值為72.8 ng/mL,由于加入外源性的Tg和重現(xiàn)后部分Tg,所以術(shù)前Tg1診斷臨界值高于術(shù)前Tg。對(duì)病例術(shù)前Tg水平分成3個(gè)組進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)本研究轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組中大部分患者術(shù)前Tg水平不高,但轉(zhuǎn)移組中Tg水平高于77 ng/mL的病例多于未轉(zhuǎn)移組,在Tg<77 ng/mL的兩組中未轉(zhuǎn)移組占的比例大于轉(zhuǎn)移組,分析可能的原因有:DTC細(xì)胞生長(zhǎng)較緩慢,腫瘤對(duì)正常甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞呈持續(xù)性過(guò)程,血清Tg水平升高較慢,在一次檢測(cè)到的血清Tg水平不高;轉(zhuǎn)移組中Tg水平較高,可能是腫瘤轉(zhuǎn)移到多個(gè)淋巴結(jié),分泌Tg的能力增強(qiáng),破壞細(xì)胞直接釋放入血液所致。本研究Logistic回歸分析顯示術(shù)前Tg水平是DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,隨著術(shù)前Tg水平升高,DTC發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大,這與既往研究一致［25-26]。然而術(shù)前Tg是否能預(yù)測(cè)DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在爭(zhēng)議,有研究顯示DTC患者術(shù)前Tg水平較低,與DTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性,并不能預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［27],術(shù)前Tg在DTC預(yù)測(cè)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

DTC通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50%［28],影響DTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多,一般情況下,大多數(shù)研究者認(rèn)為DTC腫瘤越大,越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且隨著腫瘤大小的增加,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大［29-30],本研究中DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為51.5%;發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組腫瘤最大直徑中位數(shù)明顯高于未轉(zhuǎn)移組,進(jìn)一步根據(jù)既往研究中設(shè)置的以腫瘤最大直徑為1cm為參考,分析發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑≥1 cm組術(shù)前Tg水平高于腫瘤最大徑<1 cm組。與文獻(xiàn)報(bào)道相同,隨著腫瘤大小的增加,術(shù)前Tg水平增加,與發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)關(guān)系,多因素分析也顯示術(shù)前Tg水平和腫瘤最大直徑是DTC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。所以術(shù)前Tg水平對(duì)診斷DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的臨床價(jià)值。

◎一旦發(fā)生高熱驚厥，要冰水敷額、使用退熱藥物、側(cè)臥位防止嘔吐堵塞呼吸道、保持呼吸道暢通，同時(shí)立即就醫(yī)。

綜上所述,Tg確認(rèn)試驗(yàn)檢測(cè)的術(shù)前Tg1水平>72.8 ng/mL和Tg水平>13.37 ng/mL是診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的最佳臨界值。Tg1確認(rèn)試驗(yàn)在TgAb陽(yáng)性患者中的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于Tg。但在本次整體納入樣本的研究者中發(fā)現(xiàn)Tg對(duì)所有DTC患者的應(yīng)用差異不大,其價(jià)值有待進(jìn)一步研究。術(shù)前Tg1和Tg水平升高均與腫瘤最大直徑有關(guān),二者水平升高結(jié)合腫瘤直徑大小對(duì)診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的臨床價(jià)值。血清Tg水平的最佳臨界值結(jié)合腫瘤最大直徑≥1 cm是判斷DTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)。