柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙患者的療效及對(duì)血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響

任慶萍，趙嘉誠(chéng)，林海，王瑋

西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二病區(qū)1、針灸推拿康復(fù)科2，陜西 西安 710021

急性腦梗死屬于缺血性腦卒中，是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，好發(fā)于中老年，具有較高的發(fā)病率與病死率。若患者發(fā)病后得不到及時(shí)的治療，極易引起相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命[1-2]。腦梗死患者因其社會(huì)功能降低、日常生活能力低下、孤獨(dú)感強(qiáng)等原因，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理，醫(yī)學(xué)上將其稱為腦梗死伴焦慮抑郁障礙，是一種腦梗死后焦慮、抑郁障礙性疾病[3]。目前臨床上對(duì)腦梗死伴焦慮、抑郁障礙的治療多采用精神類制劑、5-羥色胺再攝取抑制劑(艾司西酞普蘭、氟西汀等)、單胺氧化酶抑制劑(反苯環(huán)丙胺、苯乙肼)等藥物治療，但長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生較多的副作用，且停藥后易復(fù)發(fā)，治療效果欠佳。中醫(yī)認(rèn)為焦慮抑郁癥屬于“郁證”范疇，其發(fā)病多為肝腎虧虛、氣結(jié)精虧、脾失運(yùn)化、肝氣郁滯而至，治療多以疏肝解郁、補(bǔ)氣益腎為主。柴胡加龍骨牡蠣湯具有疏肝活血、鎮(zhèn)驚安神、怡情解郁之效。本研究主要探討柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙患者的療效及對(duì)血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2021 年2 月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)經(jīng)臨床診斷確診為急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙者[4]；(2)焦慮抑郁情況符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前1 個(gè)月內(nèi)曾服用抗焦慮、抑郁類藥物者；(2)患有精神類疾病者；(3)不愿參加或不積極配合者；(4)對(duì)艾司西酞普蘭過(guò)敏者；(5)伴有嚴(yán)重腦梗死導(dǎo)致的意識(shí)障礙、失語(yǔ)等者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組中男性28 例，女性32 例；年齡42～76 歲，平均(65.0±11.0)歲。研究組中男性30 例，女性30 例；年齡44～74歲，平均(65.0±9.0)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，主要包括溶栓、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、保護(hù)腦神經(jīng)、改善腦缺血、降壓等。對(duì)照組患者同時(shí)給予艾司西酞普蘭治療。具體方法：艾司西酞普蘭[H.Lundbeck A/S(丹麥；西安楊森制藥分裝)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150119]，2 次/d，40 mg/次，口服，連續(xù)服用4 周。研究組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療。柴胡加龍骨牡蠣湯組方：黃芩10 g、桃仁10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、酒大黃10 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、枳殼12 g、黨參12 g、柴胡15g、茯苓15 g，生龍骨30 g、生牡蠣30 g、瓜蔞30 g。將以上中藥加水慢火煎至400 mL，給予患者分早晚兩次服用，200 mL/次，連續(xù)服用4周。若患者頭痛嚴(yán)重者加羊角粉5 g、夏枯草12 g；若患者痰熱較重可加膽南星15 g、貝母10 g、竹瀝12 g；若患者手足腫脹嚴(yán)重者可加茯苓12 g、澤瀉15 g、薏苡仁30 g；若患者肝陽(yáng)上亢可加石決明30 g、鉤藤10 g、珍珠母30 g；若患者大便溏泄嚴(yán)重時(shí)可加炒白術(shù)12 g、山藥15 g，再將酒大黃去除；若患者心煩嚴(yán)重時(shí)可加梔子12 g；若患者有較嚴(yán)重的淤血可加丹參30 g、雞血藤30 g。連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)治療效果：所有患者均連續(xù)治療4 周后根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)價(jià)治療效果，主要包括語(yǔ)言表達(dá)、神志狀態(tài)、上肢指關(guān)節(jié)、上肢肩關(guān)節(jié)、下肢趾關(guān)節(jié)、下肢髖關(guān)節(jié)、綜合功能等7個(gè)方面，每個(gè)方面的計(jì)分為0～4分，總分為28分，分值越高說(shuō)明患者的恢復(fù)程度越好。治愈：評(píng)分＞24分以上者；顯效：10分＜評(píng)分≤24分；有效：4分＜評(píng)分≤10 分；無(wú)效：評(píng)分≤4 分。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能和生活能力：治療前及治療4周后，比較兩組患者治療前后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評(píng)分與日常生活活動(dòng)能力量表(Βarthel)評(píng)分。NIHSS 主要評(píng)價(jià)患者治療前后的神經(jīng)功能，該量表主要包含意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)等12項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，分值為0～42分，分值越高說(shuō)明患者的神經(jīng)功能越低。Βarthel 指數(shù)[8]主要評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，該量表總分為100分，分值越高說(shuō)明患者的日常生活活動(dòng)能力越好。(3)焦慮和抑郁程度：于治療前及治療4周后，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評(píng)價(jià)兩組患者的焦慮和抑郁程度。HAMA 量表分值為0～50分，＜15分為沒(méi)有焦慮癥狀；15～25分為偶爾會(huì)有焦慮發(fā)生；26～35 分為患有中度焦慮癥；36～50 分為患有重度焦慮癥，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越嚴(yán)重。HAMD 量表分值為0～50 分，＜15 分為沒(méi)有抑郁癥狀；15～25 分為偶爾會(huì)有抑郁發(fā)生；26～35 分為患有中度抑郁癥；36～50 分為患有重度抑郁癥，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。(4)血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平：比較兩組患者的去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine，DA)水平。所有患者于治療前與治療4周后清晨空腹抽取靜脈血5 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min 離心，提取上層清夜血清，保存待測(cè)。采用高效液相色譜法檢測(cè)其5-HT、DA 水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NE 水平，試劑盒由北京普利萊基因技術(shù)有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.810，P=0.001＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS 評(píng)分與Βarthel

評(píng)分比較 兩組患者治療前的Βarthel 評(píng)分與NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均下降，且研究組明顯低于對(duì)照組，Βarthel評(píng)分均升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分與Barthel評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel score before and after treatment between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分與Barthel評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel score before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)NIHSS評(píng)分 Βarthel評(píng)分60 60研究組對(duì)照組t值P值治療前21.26±6.21 22.45±6.32 1.040 0.300治療后11.48±3.24a 16.46±2.86a 8.926 0.001治療前56.48±8.26 55.64±9.26 0.524 0.601治療后81.62±9.06a 71.56±8.24a 6.363 0.001

2.3 兩組患者治療前后的HAMA、HAMD 評(píng)分比較 兩組患者治療前的HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的HAMA、HAMD 評(píng)分均降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的HAMA、HAMD評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

表3 兩組患者治療前后的HAMA、HAMD評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)HAMA評(píng)分 HAMD評(píng)分60 60研究組對(duì)照組t值P值治療前72.64±6.24 73.54±5.86 0.814 0.417治療后30.26±4.27b 46.84±4.52b 20.654 0.001治療前64.21±6.49 65.28±6.64 0.893 0.374治療后32.51±5.28b 44.62±5.32b 12.515 0.001

2.4 兩組患者治療前后的血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療前，兩組患者的NE、5-HT、DA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NE、5-HT、DA 水平均升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s，μg/L)Table 4 Comparison of serum monoamine neurotransmitter levels between the two groups before and after treatment(±s,μg/L)

表4 兩組患者治療前后的血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s，μg/L)Table 4 Comparison of serum monoamine neurotransmitter levels between the two groups before and after treatment(±s,μg/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)NE 5-HT DA研究組對(duì)照組t值P值60 60治療前42.36±6.54 43.58±5.96 1.068 2.288治療后63.26±7.82a 58.42±7.36a 3.491 0.001治療前258.26±52.64 260.16±61.37 0.182 0.856治療后354.41±64.58a 312.64±62.17a 3.609 0.001治療前158.36±34.62 159.46±35.29 0.172 0.864治療后200.63±53.25a 180.72±51.34a 2.085 0.039

3 討論

急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙是急性腦梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腦梗死之后，其發(fā)病較為緩慢，在臨床上的特點(diǎn)主要為過(guò)分緊張、焦慮、心煩、坐立不安、抑郁等。腦卒中后焦慮抑郁共病的發(fā)病率為27%～85%，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙的發(fā)病機(jī)制與患者腦部的NE、5-HT等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)密切相關(guān)[11]。NE、5-HT、DA等神經(jīng)遞質(zhì)主要是由神經(jīng)元產(chǎn)生的，其主要分布于下丘腦。NE、5-HT、DA 作為神經(jīng)遞質(zhì)主要發(fā)揮了神經(jīng)元信息傳遞的作用，其主要是將上一個(gè)神經(jīng)元的興奮傳遞到下一個(gè)神經(jīng)元使下一個(gè)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮或抑制。急性腦梗死患者因應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)了腦垂體前葉對(duì)β-內(nèi)啡肽的釋放，對(duì)中樞及其周圍神經(jīng)遞質(zhì)的釋放產(chǎn)生了相應(yīng)的抑制作用，使神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)出現(xiàn)了紊亂，致使患者血清中NE、5-HT 水平出現(xiàn)異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了焦慮、抑郁等不良情緒。因此，在臨床上主要以疏通血管、減輕腦組織阻塞、調(diào)節(jié)NE、5-HT、DA 等神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取為主要治療手段。艾司西酞普蘭的主要成分為艾司西酞普蘭，在臨床上被廣泛應(yīng)用于抑郁癥、焦慮癥等的治療，相關(guān)研究顯示，艾司西酞普蘭能有效地改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)[12]。其作用機(jī)制為艾司西酞普蘭能有效促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-HT 的釋放，減少5-HT 被神經(jīng)細(xì)胞的再攝取，從而達(dá)到抗抑郁、抗焦慮的作用。

中醫(yī)將焦慮抑郁癥歸為百合病、郁證的范疇，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為患者中風(fēng)后肝腎虧虛、氣結(jié)精虧、脾失運(yùn)化、肝氣郁滯、肝失疏泄而至，故在治療時(shí)應(yīng)以疏肝解郁、活血安神、氣機(jī)條暢、補(bǔ)氣益腎為主[13]。柴胡加龍骨牡蠣湯是一種由多種中藥混合煎制而成的，其方藥中酒大黃、黃芩具有補(bǔ)氣、解毒消癰、逐胃熱的功效；赤芍具有清熱涼血、活血化瘀的功效；柴胡具有疏肝解郁的功效；黨參具有健脾益肺、補(bǔ)中益氣之效；生龍骨的作用為鎮(zhèn)心安神；生牡蠣、茯苓之效為寧心安神、清心鎮(zhèn)靜；石菖蒲、石決明的功效為清熱鎮(zhèn)靜、降壓；羚羊角粉的作用是散結(jié)消腫；炒白術(shù)、山藥發(fā)揮了健脾益氣的作用，多種中藥配合，再行加減執(zhí)法可奏鎮(zhèn)驚安神、通陽(yáng)泄熱、怡情解郁、疏肝活血、溫經(jīng)通陽(yáng)之效。另外，柴胡加龍骨牡蠣湯毒副作用小，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的藥物依賴性，安全性高[14]。相關(guān)研究指出，柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)改善冠心病合并焦慮抑郁患者的療效顯著，能在一定程度上改善患者的焦慮抑郁癥[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，給予艾司西酞普蘭聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療患者的有效率為96.67%，給予艾司西酞普蘭治療患者的有效率為73.33%；兩組患者在治療后的HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分均降低，且采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療患者的NIHSS 評(píng)分、HAMA、HAMD 評(píng)分明顯低于采用艾司西酞普蘭治療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這也說(shuō)明了其治療急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙疾病的效果優(yōu)于單藥(艾司西酞普蘭)治療，能有效地改善患者的焦慮、抑郁等臨床癥狀與神經(jīng)功能，這與許敏等[16]的研究基本相符。另有，本研究顯示，治療后，兩組患者的NE、5-HT、DA 水平及Βarthel 評(píng)分均明顯升高，且采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療患者的NE、5-HT、DA 水平及Βarthel評(píng)分明顯高于采用艾司西酞普蘭治療的患者。這也說(shuō)明了柴胡加龍骨牡蠣湯能有效地提高血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平與日常生活活動(dòng)能力，從而改善患者的焦慮、抑郁障礙，這與徐元萍等[17]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療急性腦梗死伴焦慮抑郁障礙患者的效果顯著，其不僅能有效地提高血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平與日常生活活動(dòng)能力，還能改善患者的焦慮抑郁程度與神經(jīng)功能，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。