丘丹萍，李泰階，林青，薛野，覃美香，李艷玲，李倩

1.玉林市第一人民醫(yī)院檢驗科，廣西 玉林 537035；2.廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，廣西 南寧 530199

血流感染(bloodstream infection，ΒSI)是由微生物或者毒素入血導致的全身中毒樣反應，常引起寒顫、發(fā)熱、休克及多臟器功能衰竭，其引起的死亡率較高[1]。由于抗菌藥物的不規(guī)范使用、外科手術的侵入性操作及臨床治療中大量使用激素，患者血流感染例數(shù)居高不下，文獻報道顯示血流感染引起的死亡率高達20%～40%[2]。目前多重耐藥菌引起的血流感染是臨床診療中的棘手問題，能選用的抗菌藥物有限，患者病死率高。及時檢測血流感染病原菌可以有效降低醫(yī)療成本及患者的經(jīng)濟負擔。血液標本細菌培養(yǎng)是國際公認診斷血流感染的金標準，但培養(yǎng)時間較長，仍無法滿足臨床及時進行目標治療的需求[3]。因此，血流感染病原菌分布及耐藥率變遷的流行數(shù)據(jù)可以為臨床經(jīng)驗性使用抗菌藥物及對患者進行早期干預治療提供參考。本文通過分析我院近年來的血培養(yǎng)分離致病菌的構成特點及耐藥率，為本地區(qū)臨床醫(yī)生有效治療血流感染患者提供符合地方特點的用藥參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2019年1月至2021年12月在玉林市第一人民醫(yī)院就診血培養(yǎng)陽性的住院患者的臨床資料。剔除重復分離菌株后共有3 946株菌株納入分析。

1.2 儀器與試劑 ΒACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，VITEK-2 Compact 全自動細菌鑒定藥敏分析儀及配套試劑均為法國生物梅里埃公司的產(chǎn)品。藥敏紙片購自溫州康泰生物科技有限公司。MH瓊脂為鄭州安圖生物工程股份有限公司的產(chǎn)品。

1.3 藥物敏感試驗與質控菌株 藥物敏感試驗方法采用自動化儀器法。細菌藥敏結果判斷參考美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100 文件2021 年版標準執(zhí)行，真菌藥敏結果判斷參考CLSI M59 和M60 文件2020 年版標準執(zhí)行。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923，金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 數(shù)據(jù)分析 抗菌藥物敏感性數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進行處理和分析。

2 結果

2.1 菌株分布 2019年1月至2021 年12月血培養(yǎng)陽性分離菌株3 946 株，其中革蘭陰性菌2 618 株，占66.3%；革蘭陽性菌1 069株，占27.1%；真菌259株，占6.6%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌(1 194株)、肺炎克雷伯菌(547 株)、鮑曼不動桿菌(172 株)和銅綠假單胞菌(146 株)為主。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌(389 株)、人葡萄球菌人亞種(89 株)和糞腸球菌(69 株)為主。真菌以白念珠菌(95 株)、馬爾尼菲籃狀菌(35 株)、光滑念珠菌(34 株)、熱帶念珠菌(30 株)和近平滑念珠菌(30株)為主。

2.2 科室分布 血培養(yǎng)陽性菌株分離率最高的科室為ICU病房(650株，16.5%)，其次為感染性疾病科(281 株，7.1%)、小兒內(nèi)科(247 株，6.3%)和呼吸與危重癥醫(yī)學科(246株，6.2%)。

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥情況 大腸埃希菌對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和碳青霉烯類抗菌藥物保持較好的體外活性，其敏感率約為95.0%。肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率低于大腸埃希菌，但其近三年的耐藥率整體上升較為明顯，特別是對碳青霉烯類的耐藥率從3.3%上升到10.5%。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率整體呈下降趨勢，其中對碳青霉烯類的耐藥率下降較為顯著，見表1。

表1 2019—2021年血培養(yǎng)前三位革蘭陰性桿菌的抗菌藥物耐藥率(%)Table 1 Antibiotic resistance rate of the top three Gram-negative bacilli in blood culture from 2019 to 2021(%)

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥情況 金黃色葡萄球菌對慶大霉素、復方新諾明、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、奎奴普汀/達福普汀和利福平保持較好的體外活性，其敏感率大于90.0%。人葡萄球菌人亞種對苯唑西林、紅霉素、四環(huán)素、青霉素和復方新諾明的耐藥率較高。糞腸球菌對青霉素類敏感率大于94.0%。金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種和糞腸球菌均未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素耐藥株，見表2。

表2 2019—2021年血培養(yǎng)前三位革蘭陽性菌的抗菌藥物耐藥率(%)Table 2 Antibiotic resistance rate of the top three Gram-positive bacteria in blood culture from 2019 to 2021(%)

2.5 主要真菌的耐藥情況 白念珠菌對唑類的耐藥率遠低于熱帶念珠菌，白念珠菌和熱帶念珠菌對氟康唑的耐藥率分別為7.4%和23.3%。光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率為29.4%。近平滑念珠菌對氟康唑的耐藥率為16.7%，未發(fā)現(xiàn)其對伏立康唑耐藥株。

2.6 多重耐藥菌的檢出情況 共分離出碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌(CR-CEO)10株(0.8%)；碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(CR-KP)29 株(5.3%)；碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌(CR-AΒ)54株(31.4%)；碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌(CR-PA)15 株(10.3%)；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)131 株(33.7%)；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)237 株(為85.1%)；未檢出萬古霉素耐藥的腸球菌。

3 討論

血流感染病情嚴重、進展迅速及病死率高。國外的一項回顧性研究分析顯示每年因血流感染導致的死亡率為8%～48%[4]。高血壓、碳青霉烯類藥物暴露和入住ICU 等因素是導致多重耐藥菌引起血流感染的重要原因[5]。人口老齡化及自身免疫力低下等因素，導致真菌血流感染病例逐年增多[6]。我院2019—2021 年共檢出血流感染致病菌3 946 株，其中革蘭陰性菌占比明顯高于革蘭陽性菌，分別為66.3%和27.1%，這一研究結果與國內(nèi)的文獻報道相符[7-10]。

本研究中血培養(yǎng)陽性菌株分離率最高的科室為ICU 病房，這一研究結果與國內(nèi)的一項研究報道略有不同[11]。其原因可能與ICU 病房大多為危重癥患者、接受糖皮質激素治療及侵入性手術操作等有關。且不同地區(qū)、基礎疾病、自身免疫狀態(tài)及年齡不同也會影響病原菌的科室分布。

碳青霉烯類抗菌藥物具有殺菌活性強及較為明顯的抗生素后效應等特點，是臨床選擇治療由多重耐藥革蘭陰性菌引起感染的一線用藥。值得關注的是，本研究結果顯示肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率上升較為明顯(3.30%～10.50%)，顯著高于大腸埃希菌。碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科最主要的耐藥機制是產(chǎn)碳青霉烯酶[12-13]，導致細菌對大多數(shù)抗菌藥物出現(xiàn)耐藥的情況。因此，臨床在治療碳青霉烯類耐藥的腸桿菌引起的血流感染時能選用的抗菌藥物非常有限，必要時可加強實驗室與臨床溝通，加做聯(lián)合藥敏試驗，為臨床治療多重耐藥肺炎克雷伯菌引起的血流感染提供更多的選擇方案[14]。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率下降較為顯著，這一研究結果低于國內(nèi)的多中心血流感染研究報道[15-16]，說明醫(yī)院加強臨床使用抗菌藥物的監(jiān)管力度及醫(yī)院感染控制部門對就醫(yī)環(huán)境的嚴格督查取得了一定的效果。以及臨床診療過程中及時參考體外藥敏報告并規(guī)范合理地更換抗菌藥物，減少了耐藥株的產(chǎn)生。

金黃色葡萄球菌對喹諾酮類、慶大霉素和利福平均保持較高的敏感率，這一研究結果低于國內(nèi)的多篇文獻報道[17-19]。人葡萄球菌人亞種對四環(huán)素、青霉素、紅霉素和苯唑西林呈高水平耐藥，臨床經(jīng)驗性治療時應避免選擇以上藥物。糞腸球菌對青霉素類保持較高的敏感率為94.4%。以上細菌均未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素耐藥株，這一結論與國內(nèi)其他文獻報道[20]一致，因此，重癥感染時臨床可以首選萬古霉素和利奈唑胺進行治療。

血培養(yǎng)分離的真菌占6.6%，以白念珠菌和馬爾尼菲籃狀菌為主，該研究結果與國內(nèi)的文獻報道略有不同[21-23]。其原因是馬爾尼菲籃狀菌感染存在地域差異，以中國南部為主，是廣西常見的機會性病原菌。本研究中白念珠菌與非白念珠菌的藥敏譜相差較大，除了白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率較高以外，其他非白念珠菌對氟康唑和伏立康唑均呈不同程度的耐藥，其中熱帶念珠菌對氟康唑和伏立康唑耐藥率較高，均為23.3%。本研究中真菌的耐藥率高于馬薇等[24]研究報道。真菌引起的血流感染癥狀不典型，難以早期診斷，合理選擇抗菌藥物進行早期治療可降低患者的死亡率[25]，因此，對真菌引起血流感染的流行病學數(shù)據(jù)進行密切監(jiān)測，可為臨床早期經(jīng)驗性治療提供科學依據(jù)。

綜上所述，本地區(qū)血流感染最主要的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌為主。臨床科室需不斷提高血培養(yǎng)送檢率與合格率，以期達到提高陽性率和排除污染率的效果。臨床醫(yī)生應根據(jù)不同感染部位的病原菌流行病學數(shù)據(jù)進行經(jīng)驗治療，醫(yī)院感染控制部門應加強多重耐藥菌的防控監(jiān)管力度，以遏制其流行和傳播。