燕偉　周勝利　周奕璇

【摘 要】 近年來，中藥內(nèi)服配合中醫(yī)外治法在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中應(yīng)用廣泛，外治法主要包括針灸、推拿、中藥離子導(dǎo)入、中藥熏洗、中藥外敷等。綜述近年來中醫(yī)內(nèi)外合治膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)外合治具有療效確切、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，為膝骨關(guān)節(jié)炎的治療提供更多參考。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)內(nèi)外合治；研究進(jìn)展；綜述

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種中老年人常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織。關(guān)節(jié)軟骨退化、軟骨下骨變性、關(guān)節(jié)緣骨贅形成，及滑膜非特異性炎癥為主要病理變化［1］。流行病學(xué)研究顯示，膝關(guān)節(jié)最常受累，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的患病率較高，中國癥狀性KOA患病率為8.1%，60歲左右人群患病率約50%，且隨年齡增長不斷升高［2-3］。隨著疾病進(jìn)展，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能喪失，是導(dǎo)致生活質(zhì)量降低和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加的常見疾病之一［4-5］。因此，對于KOA的治療更加受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”“痹證”等范疇，《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！敝嗅t(yī)治療本病歷史悠久，包含中藥內(nèi)服及多種外治方法，中藥內(nèi)服調(diào)理整體，外治改善局部癥狀，相較于西醫(yī)及單純中藥內(nèi)服，具有更好的療效，可明顯提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少?，F(xiàn)查閱中醫(yī)內(nèi)外合治KOA的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下。

1 針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服

針灸是中醫(yī)特色組成部分，具有調(diào)整陰陽、舒筋通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、行氣止痛等功效，治療痹證具有療效確切、操作簡便、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)。孫思邈《備急千金要方》指出：“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣?！贬?biāo)幑灿?，?nèi)外合治，療效顯著。

王娟［6］將96例KOA患者分為治療組和對照組，每組48例。治療組予獨(dú)活寄生湯口服及溫針灸治療，對照組予溫針灸治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率、疼痛、活動度、膝功能評分均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。說明針?biāo)幒现慰筛纳芀OA患者關(guān)節(jié)癥狀及功能，提高生活質(zhì)量。王麗娜等［7］

將118例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組59例。對照組予塞來昔布治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸聯(lián)合祛風(fēng)除濕、消痹止痛中藥。結(jié)果治療組總有效率為93.59%，高于對照組的82.50%（P < 0.05）；2組血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分均低于治療前（P < 0.05），且治療組顯著低于對照組（P < 0.05）。劉巖巖等［8］將86例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組43例。對照組予獨(dú)活寄生湯口服治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸。結(jié)果治療組總有效率高于對照組（P < 0.05），2組視覺模擬評分法（VAS）評分、WOMAC評分、IL-1β、IL-6及TNF-α較治療前均降低（P < 0.05），且治療組降低程度優(yōu)于對照組（P < 0.05）。文嘉運(yùn)［9］將90例氣滯血瘀型KOA患者隨機(jī)分為針?biāo)幉⒂媒M、針刺組、中藥組，每組30例。針刺取患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉和阿是穴，中藥予桃紅四物湯口服，總療程12 d。結(jié)果顯示，針?biāo)幉⒂媒M總有效率高于針刺組和中藥組（P < 0.05），針?biāo)幉⒂媒M在改善患者臨床癥狀及體征方面優(yōu)于針刺組和中藥組（P < 0.05）。

2 推拿手法聯(lián)合中藥內(nèi)服

推拿又稱“按蹺”“案杌”“蹺引”，《素問·異法方宜論篇》記載：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹺，故導(dǎo)引按蹺者，亦從中央出也?！弊鳛橹嗅t(yī)常用的外治方法，推拿手法具有舒筋活血、解痙止痛、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)等作用，對于以疼痛、關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)疾病效果顯著，同時(shí)兼具無創(chuàng)、安全性高等特點(diǎn)，配合中藥內(nèi)服，具有較好療效。

梁鋒［10］將114例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組57例。治療組予護(hù)臏松筋推拿手法聯(lián)合筋骨痛消丸口服治療，對照組予筋骨痛消丸口服治療。治療后，2組患者疼痛、僵硬、功能和總分較治療前均降低（P < 0.05），SF-36量表總分較治療前均顯著提高（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。張立東［11］將120例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組60例。治療組予自擬補(bǔ)腎活血方（組方：當(dāng)歸12 g、紅花10 g、丹參15 g、黃芪15 g、杜仲12 g、補(bǔ)骨脂12 g、狗脊15 g、乳香5 g、沒藥5 g、伸筋草10 g、千年健15 g）聯(lián)合推拿手法治療，對照組予雙醋瑞因片口服。結(jié)果顯示，治療組WOMAC評分及20 m步速和步長改善均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。陳蓓等［12］將108例痰濕阻絡(luò)型KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組54例。治療組予牛蒡子湯聯(lián)合石氏推拿治療，對照組予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率（98.15%）高于對照組（83.33%）（P < 0.05）。治療組可明顯改善患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，并降低血清炎癥因子水平，優(yōu)于對照組（P < 0.05），且安全性高。陳世宣等［13］將80例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。對照組給予塞來昔布及硫酸氨基葡萄糖口服，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯口服聯(lián)合筋結(jié)點(diǎn)手法松解。結(jié)果顯示，治療后及隨訪8周時(shí)比較，治療組疼痛評分、僵硬評分、關(guān)節(jié)功能評分、總分及FTSST評分均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。說明加用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合筋結(jié)點(diǎn)手法松解與常規(guī)西藥相比，可明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能，且療效持久。

3 中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合中藥內(nèi)服

隨著現(xiàn)代中醫(yī)科技的不斷發(fā)展，中藥離子導(dǎo)入療法成為新的中醫(yī)外治方法。中藥離子導(dǎo)入通過直流電電解中藥湯劑中有效成分，并在電流作用下通過皮膚黏膜進(jìn)入機(jī)體，使藥物直達(dá)患處；且電流對局部機(jī)體有一定刺激作用，達(dá)到藥物與穴位刺激的雙重療效；且無胃腸道刺激，起效迅速［14］。鄭梓灌等［15］采用獨(dú)活寄生湯口服聯(lián)合二烏紅花飲（組方：制川烏15 g、制草烏15 g、紅花15 g、獨(dú)活15 g、蒼術(shù)15 g、透骨草30 g、伸筋草30 g）離子導(dǎo)入治療KOA患者23例。治療4周后，患者VAS評分、WOMAC評分、IL-1β較治療前均降低（P < 0.01）。表明獨(dú)活寄生湯口服聯(lián)合二烏紅花飲離子導(dǎo)入治療腎虛髓虧型KOA，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并降低血清IL-1β水平。諶曦等［16］將80例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。治療組予健脾補(bǔ)腎通絡(luò)止痛法聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入（組方：制川烏10 g、獨(dú)活20 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、威靈仙30 g、五加皮10 g、艾葉30 g等）治療，對照組予硫酸氨基葡萄糖口服治療。結(jié)果顯示，治療組能顯著改善患者癥狀體征、生活質(zhì)量、焦慮抑郁評分及超氧化物歧化酶，升高外周血CD4+ CD25+ CD127 loTreg表達(dá)比例，升高血清轉(zhuǎn)化生長因子-β、金屬蛋白酶組織抑制因子-1水平，降低血清IL-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平。陶麗紅等［17］將74例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組37例。治療組予自擬中藥方內(nèi)服、中藥離子導(dǎo)入（組方：尋骨風(fēng)、防己、蒲公英、伸筋草、威靈仙、紅花各30 g，續(xù)斷、獨(dú)活、沒藥、當(dāng)歸、川芎、赤芍、杜仲、草烏、桑寄生各20 g，秦艽15 g，羌活、天南星各10 g）及TDP烤燈治療，對照組給予中藥內(nèi)服治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率（97.30%）顯著高于對照組（78.38%）（P < 0.05），治療組VAS評分、WOMAC評分均明顯低于對照組（P < 0.05）。表明中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療KOA，可明顯提高臨床療效，改善臨床癥狀。

4 中藥熏洗聯(lián)合中藥內(nèi)服

中藥熏洗是中醫(yī)臨床廣泛使用的外治法之一，《普濟(jì)方》即有熏洗治療膝痛之記載：“上用久年陳艾一斤，濃煎，將小深桶滿盛，將腳擱其上，卻以衣服覆之，令其汗出透了。如治膝腰疼痛損傷?！敝兴幯赐ㄟ^藥物及熱效應(yīng)的雙重作用，使中藥有效成分從皮膚直接滲入到達(dá)局部，且局部溫?zé)岽碳た杉涌炀植垦貉h(huán)，提高局部血藥濃度，促進(jìn)新陳代謝，達(dá)到活血止痛、舒筋通絡(luò)等作用［18-19］。配合中藥內(nèi)服整體調(diào)理，內(nèi)外合治，療效顯著。

蔣衛(wèi)東［20］將118例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組59例。對照組予獨(dú)活寄生湯口服治療，治療組加用二草二皮湯（組方：伸筋草、五加皮、海桐皮、透骨草各60 g）熏洗治療。結(jié)果顯示，治療組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、癥狀、生活質(zhì)量評分及總評分均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。劉錫軍等［21］將172例風(fēng)寒濕痹型KOA患者分為治療組和對照組，每組86例。對照組給予硫酸氨基葡萄糖口服治療，治療組予獨(dú)活寄生湯內(nèi)服聯(lián)合熱通湯（組方：艾葉60 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、黃芪30 g、桂枝20 g、紅花20 g等）熏洗。結(jié)果顯示，治療組總有效率（95.35%）優(yōu)于對照組（79.07%）（P < 0.05）；2組超敏C反應(yīng)蛋白、TNF-α、IL-6、IL-1β、MMP-1水平較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。郭雪霞等［22］將120例腎虛血瘀型KOA患者隨機(jī)分為西藥組、中藥組（補(bǔ)腎活血方口服）、聯(lián)合組（補(bǔ)腎活血方口服聯(lián)合舒筋外洗顆粒熏洗），每組40例。治療后，聯(lián)合組總有效率優(yōu)于西藥組和中藥組（P < 0.05），聯(lián)合組WOMAC評分及關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)評分下降程度均優(yōu)于西藥組和中藥組（P < 0.05）。徐麗莎等［23］選取90例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組45例。對照組給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及柔筋散（組方：黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、細(xì)辛15 g、桂枝15 g、獨(dú)活15 g、威靈仙15 g、牛膝15 g、木瓜10 g、丁香10 g、芥子10 g）熏洗治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服祛風(fēng)除濕湯。結(jié)果顯示，治療組WOMAC評分降低程度優(yōu)于對照組（P < 0.05），且治療組總有效率（93.3%）顯著高于對照組（66.7%）（P < 0.05）。吳天成等［24］將60例寒濕痹阻型KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組予蠲痹顆粒聯(lián)合中藥熏洗治療，對照組予硫酸氨基葡萄糖口服治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率（93.3%）高于對照組（83.3%）（P < 0.05）。

5 中藥外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服

中藥外敷是一種簡便的中醫(yī)外治方法，包括局部外敷及穴位貼敷等，通過局部藥物及經(jīng)絡(luò)穴位刺激，發(fā)揮舒筋通絡(luò)、活血止痛、調(diào)整陰陽等作用，聯(lián)合中藥內(nèi)服，達(dá)到標(biāo)本兼治。

仝尊等［25］將70例瘀血痹阻型KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組35例。治療組給予消腫止痛顆粒內(nèi)服聯(lián)合化瘀通絡(luò)蠲痹酊外敷治療，對照組予玻璃酸鈉注射液治療。結(jié)果顯示，治療組在改善中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)積分、WOMAC評分、VAS評分方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。黎敏平［26］將80例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。對照組采用壯藥消骨方內(nèi)服治療，治療組給予壯藥消骨方內(nèi)服聯(lián)合壯藥外敷治療。結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率（90%）高于對照組（72.5%）（P < 0.05），治療組疼痛積分降低程度優(yōu)于對照組（P < 0.05）。范海霞等［27］將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。對照組予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予消瘀接骨散外敷配合中藥內(nèi)服。結(jié)果顯示，治療組ESR、CRP、TNF-α、IL-1β、MMP-9水平，以及WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)功能影響指數(shù)評分、VAS評分、SAS評分較對照組下降更加顯著（P < 0.01），且治療組IL-4、IL-10水平，以及生理職能、精力評分較對照組升高更加顯著（P < 0.05）。劉春雷等［28］將120例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組60例。對照組給予獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用院內(nèi)制劑消痹止痛膏穴位貼敷。結(jié)果顯示，治療組總有效率、關(guān)節(jié)腫脹改善率均高于對照組（P < 0.05），且治療組VAS評分、WOMAC評分降低程度優(yōu)于對照組（P < 0.05）。董澤順［29］將80例肝腎虧虛型KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。對照組給予塞來昔布口服，治療組加用補(bǔ)腎保膝湯內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷治療。結(jié)果顯示，治療組愈顯率（65.0%）高于對照組（42.5%）（P < 0.05），治療組VAS評分、Lysholm評分改善均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。表明補(bǔ)腎保膝湯內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷治療KOA，可明顯緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

6 結(jié) 語

KOA是一種中老年人常見的慢性退行性疾病，臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、肥大，及活動障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了中老年人群的生活質(zhì)量［30］。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為主要與年齡、性別、職業(yè)、種族、肥胖、勞損、內(nèi)分泌、代謝異常和環(huán)境等因素相關(guān)［31］。對于KOA的治療，西醫(yī)包括服用非甾體抗炎藥、局部封閉、關(guān)節(jié)腔注射，甚至微創(chuàng)手術(shù)等，雖有一定療效，但長期治療不良反應(yīng)大。

中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，且中醫(yī)內(nèi)外合治解決了單一方法治療的局限性，相較西醫(yī)或單純中藥治療更具優(yōu)勢。中藥內(nèi)服根據(jù)患者整體癥狀，辨證論治，調(diào)節(jié)整體功能，改善全身及局部關(guān)節(jié)癥狀。針對局部關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀，針灸、推拿治療可舒筋通絡(luò)、活血行氣、解痙止痛。中藥熏洗、外敷通過熱能與藥物的協(xié)同作用，刺激局部或穴位經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)及藥物吸收，顯著改善關(guān)節(jié)癥狀。另外，中藥離子導(dǎo)入借助現(xiàn)代科技，創(chuàng)新中醫(yī)外治方法，可快速發(fā)揮作用，改善局部癥狀。相較而言，針灸、推拿及中藥離子導(dǎo)入刺激量稍大，適用于體質(zhì)稍強(qiáng)者，形體極度消瘦及氣血嚴(yán)重虧虛者不適宜；中藥熏洗及中藥外敷相對溫和，適用人群廣泛［32］。臨床中，面對多種治療方式，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)等因素，靈活選擇搭配運(yùn)用，使得中藥內(nèi)外合治，優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到標(biāo)本兼治，療效倍增。

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收稿日期：2022-08-25；修回日期：2022-10-09