沈欣悅

摘? ?要：隨著人口老齡化的加速，中國(guó)的長(zhǎng)期失能老人數(shù)量多，長(zhǎng)期看護(hù)費(fèi)高，但是隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化，家庭的長(zhǎng)期看護(hù)功能越來(lái)越弱，失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)。長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加以轉(zhuǎn)移，但個(gè)人護(hù)理保險(xiǎn)存在市場(chǎng)障礙，需要建立公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，消除中國(guó)失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：失能老人；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；市場(chǎng)失靈；制度構(gòu)建

中圖分類號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2023）01-0085-03

一、構(gòu)建中國(guó)失能老人長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)消除機(jī)制是社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的一部分

（一）中國(guó)的老齡化現(xiàn)象日益加重

與世界其他國(guó)家相比，我國(guó)1999 年進(jìn)入老齡化社會(huì)，進(jìn)入時(shí)間比較晚，但是發(fā)展速度比較快，問(wèn)題也比較多樣化。目前，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平飛速提高，人民生活水平不斷改善，醫(yī)療等基本服務(wù)設(shè)施日益完善，國(guó)民的健康素質(zhì)逐漸提高，壽命也不斷延長(zhǎng)，城市失能老人口飛速增長(zhǎng)，同時(shí)，高齡老人、失能、半失能老人和失智老人的數(shù)量也在增加。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年年底，我國(guó)60歲以上的城市失能老人口達(dá)2.6億，我國(guó)失能城市失能老人和半失能城市失能老人總數(shù)約為4 250 萬(wàn)人，占全國(guó)城市失能老人口總數(shù)的17.0%。老人的身體機(jī)能逐年下降，隨著年齡的增長(zhǎng)，健康的老人也面臨著因生病、突發(fā)事故等失能的風(fēng)險(xiǎn)。

勞動(dòng)人口比重下降、老年人口比重逐漸增加的社會(huì)現(xiàn)象就是我們常說(shuō)的人口老齡化現(xiàn)象，而我們需要將整個(gè)社會(huì)的資源根據(jù)這種人口結(jié)構(gòu)上的變化而重新分配，以保證在這種新的人口結(jié)構(gòu)下人們?nèi)匀幌碛幸环N較為合理的生活。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能有著不同程度的退化，患復(fù)雜并發(fā)癥和慢性病的可能性變大，這也導(dǎo)致老年人身體情況變差，精神上變得脆弱。人口老齡化會(huì)使失能老人的總量逐漸上升，即使假定老年人的失能率在老年人的人口數(shù)量中比例上升而不會(huì)發(fā)生變化。老年人，特別是失能老年人需要長(zhǎng)期的看護(hù)護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)也會(huì)隨之上漲，更何況勞動(dòng)資源由于人口出生率的下降隨之減少。這也就導(dǎo)致未來(lái)可以預(yù)見(jiàn)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的巨大缺口，從而導(dǎo)致一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）長(zhǎng)期失能老人規(guī)模擴(kuò)大與生存風(fēng)險(xiǎn)上升

根據(jù)2008年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）的數(shù)據(jù)，中國(guó)65歲以上老人中度以上的失能率為12.3%，其中65—69歲的人群中度以上的失能率為4.0%，70—74歲的人群為7.4%，75—79歲的人群為13%，80—84歲的人群為20.9%，85歲以上的人群占62.4%。根據(jù)這個(gè)計(jì)算，2015年中國(guó)的中度以上的失能老人有1 560萬(wàn)人，2030年有2 840萬(wàn)人，2040年有4 407萬(wàn)人，2050年有5 601萬(wàn)人。因?yàn)楝F(xiàn)在家庭的結(jié)構(gòu)與居住模式發(fā)生了改變，導(dǎo)致照顧老人的家人責(zé)任缺失，如果老年人生活的自理能力下降，就會(huì)導(dǎo)致老年人的生活質(zhì)量也隨之下降，還會(huì)造成很高的經(jīng)濟(jì)上的支出。

（三）家庭結(jié)構(gòu)和居住模式發(fā)生變遷，小家照料功能逐漸衰退

中國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)使得老年人的人口占比少且家庭照護(hù)能力相較于現(xiàn)在較強(qiáng)，現(xiàn)在的家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)倒金字塔型， “421”成為現(xiàn)代社會(huì)最主流的家庭構(gòu)成形態(tài)。另一方面，人們居住的模式也有了翻天覆地的轉(zhuǎn)變，中國(guó)一口家庭的比例由1995年的5.89%上升到2010年的14.53%，兩口家庭的比例從1995年的13.73%上升到2010年的24.37%，有逐年上升的傾向，不過(guò)，3口之家的比例相對(duì)穩(wěn)定，基本維持在26.87%—29.95%之間。相反，4人家庭和4人以上家庭所占的比例呈逐年減少的趨勢(shì)，從1995年的51.96%下降到2010年的34.3%。

二、降低失能老人長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的最佳方案就是公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

（一）失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故表現(xiàn)有社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

由于生理和心理疾病以及障礙妨礙了人的日常活動(dòng)，所以需要長(zhǎng)期借助他人的幫助來(lái)滿足日常生活需求，而這種借助就需要財(cái)務(wù)支持。這種長(zhǎng)期的需求給個(gè)人和家庭帶來(lái)很大的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期護(hù)理的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的事故會(huì)導(dǎo)致社會(huì)問(wèn)題。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，家庭人口結(jié)構(gòu)和家庭居住方式發(fā)生變化，人口結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致人口老齡化。由于醫(yī)療水平和生活質(zhì)量的不斷優(yōu)化，人口的平均壽命增加，長(zhǎng)壽卻缺乏一定生活自理能力的老年人口增加。長(zhǎng)期看護(hù)的危險(xiǎn)事故一生可能只發(fā)生一次，但是發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)到生命的結(jié)束。為了抵抗長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的必要財(cái)務(wù)有著持續(xù)與長(zhǎng)期的特殊性質(zhì)。以往的家庭責(zé)任制度中，失能老人的看護(hù)責(zé)任全部由家庭承擔(dān)，但是隨著現(xiàn)代社會(huì)、家庭結(jié)構(gòu)的變化，長(zhǎng)期的看護(hù)需求出現(xiàn)，小型家庭基本上難以維持大的支出，導(dǎo)致老年人晚年生活質(zhì)量的降低和家庭整體的貧困風(fēng)險(xiǎn)。由于失能而產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)人加入老年人行列的共同風(fēng)險(xiǎn)。因此，長(zhǎng)期護(hù)理財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)事故的性質(zhì)表現(xiàn)出一種普遍的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，這種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)是我國(guó)未來(lái)養(yǎng)老問(wèn)題中的一個(gè)大難題。

（二）設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)能夠降低看護(hù)損失風(fēng)險(xiǎn)

由于長(zhǎng)期照護(hù)屬于社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，它的發(fā)生就一定存在著一些廣泛規(guī)則。第一，老年人更易患上如高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性非傳染病，這些是老年人的主要疾病。第二，失能老人長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率維持在一定的數(shù)值。概率的大小和老齡人口在人群中的占比大小有關(guān)，失能老人的比例會(huì)隨著老年人口在總?cè)丝谥械谋壤叨?。第三，由長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失是可以科學(xué)預(yù)測(cè)的。根據(jù)老年人的失能率、失能等級(jí)來(lái)預(yù)測(cè)看護(hù)時(shí)間、看護(hù)人事費(fèi)等。這樣就能預(yù)測(cè)到一定范圍內(nèi)的失能老人。第四，能源消耗風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生不能表現(xiàn)普遍性。也就是說(shuō)，同一地區(qū)的老人不能同時(shí)失去能量。這種風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)中可以通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)手段來(lái)處理。

（三）設(shè)立個(gè)人保險(xiǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

在風(fēng)險(xiǎn)的處理方面，個(gè)人保險(xiǎn)比個(gè)人和家庭之間的相互扶助更加優(yōu)秀，是因?yàn)閭€(gè)人保險(xiǎn)具有保險(xiǎn)優(yōu)秀的風(fēng)險(xiǎn)集中和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)功能。但是在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，由于主客體雙方并不明確的責(zé)任分配與信息渠道的封閉性，“看不見(jiàn)的手”在這里失去了它的作用。

民間照護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的萎靡原因之一就是信息不對(duì)稱。交易雙方的供給方往往擁有更多的信息來(lái)源渠道，也就掌握了所謂的“話語(yǔ)權(quán)”，這種不平等的信息交流使得購(gòu)買方的合理權(quán)益受到損害，從而導(dǎo)致整個(gè)市場(chǎng)的崩塌與供給方的信任危機(jī)。在個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)上存在著多方面的主體，如投保人、保險(xiǎn)人、看護(hù)提供者等，而各主體之間存在著嚴(yán)重的信息渠道堵塞。當(dāng)各當(dāng)事人的信息不對(duì)稱時(shí)，供給方往往利用自己更加龐大的信息來(lái)源來(lái)牟利，這就導(dǎo)致了個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模一直不大，并且愿意投保者的數(shù)量稀少。

（四）公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的強(qiáng)制性可以幫助個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的建立

政府對(duì)市場(chǎng)的調(diào)控，是一雙“看得見(jiàn)的手”，它可以在市場(chǎng)失效情況下建立新秩序。由于政府特有的公權(quán)力，它可以強(qiáng)制人們參與保險(xiǎn)項(xiàng)目，例如醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等基礎(chǔ)保險(xiǎn)。這樣政府就可以構(gòu)建一套完整的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系。

1.根據(jù)強(qiáng)制的公共護(hù)理保險(xiǎn)制度，加入保險(xiǎn)的樣品數(shù)量多，就會(huì)比較穩(wěn)定。通過(guò)各個(gè)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行清算，同時(shí)在大樣本的計(jì)算支持下，政府可以比較準(zhǔn)確地估計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)損失。通過(guò)這樣的預(yù)測(cè)計(jì)算，政府就能對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的繳納和支出有一個(gè)科學(xué)合理的方案。

2.長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)參與主體的反向選擇可以通過(guò)政府的強(qiáng)制參與規(guī)定得到消除。所有勞動(dòng)者都應(yīng)該參與長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，因此要有效規(guī)避保險(xiǎn)市場(chǎng)的反向選擇，也就是高風(fēng)險(xiǎn)者加入保險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)者防止“惡性循環(huán)”，這是為了保證護(hù)理保險(xiǎn)投保人和保險(xiǎn)費(fèi)率的穩(wěn)定性。

（五）發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)借鑒

20世紀(jì)后期，德國(guó)的老年人口就有所上升，整個(gè)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)向老齡化發(fā)展，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給出現(xiàn)了巨大的缺口，且財(cái)政出現(xiàn)了一定危機(jī)。于是在1994年，德國(guó)聯(lián)邦參議院通過(guò)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法草案，建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，希望通過(guò)這個(gè)保險(xiǎn)來(lái)應(yīng)對(duì)德國(guó)現(xiàn)在及未來(lái)的老年人及失能人口長(zhǎng)期護(hù)理需求缺口。而在亞洲，作為亞洲經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的日本，1995年日本的老年人數(shù)量占總?cè)丝诒冗_(dá)到14.6%，已顯現(xiàn)出老齡化社會(huì)的端倪。突然激增的老年人口數(shù)量，使得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的缺口越來(lái)越大。為了應(yīng)對(duì)這場(chǎng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)缺口引發(fā)的社會(huì)危機(jī)，日本政府推行了由其主導(dǎo)的強(qiáng)制長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)制度，并頒布了相關(guān)的法律文件。20世紀(jì)70年代起，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，美國(guó)政府就在全國(guó)人口的調(diào)查中預(yù)見(jiàn)到未來(lái)大量的長(zhǎng)期照護(hù)需求，于是美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中出現(xiàn)了長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。但是由于加入率和賠償水平低，繳納水平高，使得美國(guó)的個(gè)人長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)缺乏動(dòng)力，從而不能起到有效保護(hù)繳納保險(xiǎn)人合理權(quán)益的作用。

三、針對(duì)中國(guó)基本國(guó)情所提出的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)方案

（一）通過(guò)立法來(lái)規(guī)范公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度關(guān)鍵點(diǎn)在于，既要能夠使勞動(dòng)人口的負(fù)擔(dān)不至于太加重，也要能夠?qū)κ芾先松畹幕酒焚|(zhì)進(jìn)行保障。然而這樣的社會(huì)資源分配需要國(guó)家通過(guò)立法建立一個(gè)合理的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從而規(guī)范各方面的權(quán)利和義務(wù)。在這方面，由于國(guó)外已經(jīng)有了比較成熟的樣本，我國(guó)可以參考其他國(guó)家的成熟長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的特殊情況，制定適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（二）實(shí)施讓社會(huì)承認(rèn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的“二步行走”

在制度初期階段，社會(huì)成員對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)還不夠，我們可以在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付項(xiàng)目中加入因長(zhǎng)期護(hù)理所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失與補(bǔ)貼，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度幫助，在全國(guó)全面導(dǎo)入醫(yī)療看護(hù)保險(xiǎn)制度。通過(guò)將醫(yī)療看護(hù)與醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的方式，加強(qiáng)民眾對(duì)醫(yī)療看護(hù)的認(rèn)知，合理運(yùn)用宣傳手段，醫(yī)療看護(hù)行為可報(bào)銷成為廣泛認(rèn)知后，全社會(huì)接受了這種報(bào)銷行為，接著才能在全國(guó)建立長(zhǎng)期失能保險(xiǎn)制度。在總繳納率不變的前提下，通過(guò)適當(dāng)調(diào)整失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的繳納率，調(diào)整繳納稅金的結(jié)構(gòu)比例，在盡量不增加勞動(dòng)人口繳稅負(fù)擔(dān)的情況下，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金添加一個(gè)單獨(dú)的征收來(lái)源。

（三）公共長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的科學(xué)規(guī)范

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一種公共的社會(huì)保險(xiǎn)，它還是由政府主導(dǎo)建設(shè)的保險(xiǎn)種類，那就需要它有與醫(yī)療養(yǎng)老等保險(xiǎn)相同的制度。制度的科學(xué)規(guī)劃將會(huì)影響到長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)的執(zhí)行，也會(huì)影響到政府的公信力。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的科學(xué)制度建設(shè)主要包括以下幾個(gè)方面。一是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的資金籌措模式主要有現(xiàn)金交付制度和累計(jì)制的爭(zhēng)論，前者來(lái)自國(guó)際合作，后者來(lái)自自我責(zé)任和事前準(zhǔn)備。實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家基本上采用現(xiàn)金交接制。因?yàn)榭醋o(hù)支援增加，收入減少，看護(hù)保險(xiǎn)面臨財(cái)政危機(jī)，政府的財(cái)政介入是必要的。二是加入保險(xiǎn)的對(duì)象規(guī)定。保險(xiǎn)對(duì)象需要遵守社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)則，損失已經(jīng)成為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，不是個(gè)人或家人能夠承擔(dān)的，通過(guò)社會(huì)人之間的互相幫助，個(gè)人發(fā)生的概率低的話，會(huì)蒙受巨大的損失。雖然每個(gè)人都必須共享，但這是每個(gè)人都可以承擔(dān)的損失。因此，我國(guó)有工資收入的勞動(dòng)者必須加入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。也就是說(shuō)，有工資收入的所有人口都承擔(dān)著所有失能老人的長(zhǎng)期看護(hù)費(fèi)損失風(fēng)險(xiǎn)。三是供給對(duì)象。在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)始初期，可以對(duì)65歲以上需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人限制給付對(duì)象，建議隨著將來(lái)的制度成熟，給付對(duì)象可以逐漸擴(kuò)大。四是對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的受益人，對(duì)待他們的給付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)什么來(lái)決定的。對(duì)于失能程度，在國(guó)際上有很多已經(jīng)得到認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)表供我國(guó)借鑒，同時(shí)在我國(guó)已經(jīng)進(jìn)行試點(diǎn)的地區(qū)也可以根據(jù)我國(guó)國(guó)情做出相應(yīng)的調(diào)整。通過(guò)應(yīng)用獲得科學(xué)界和社會(huì)一致認(rèn)可的失能標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量表，可以最大程度地公正判斷失能人口的護(hù)理費(fèi)用數(shù)額。五是基金的來(lái)源。由于需要資金來(lái)源的穩(wěn)定和可靠性，公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用了像醫(yī)療養(yǎng)老失業(yè)生育等保障性公共保險(xiǎn)的繳納方式，也就是根據(jù)職工工資收入按一定比例支付費(fèi)用的方法，雇主和員工共同承擔(dān)。六是管理體制的選擇。一部分學(xué)者認(rèn)為可以直接在社會(huì)保障部門中設(shè)立單獨(dú)的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理分支。而另一部分學(xué)者則認(rèn)為考慮到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的種類與醫(yī)療保險(xiǎn)之間有著一些特殊的聯(lián)系，也就是說(shuō)，可以將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的管理任務(wù)合并到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。

（四）鼓勵(lì)政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼加入社會(huì)保險(xiǎn)

我國(guó)在建立公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的路上還存在一系列障礙。人們對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)承受能力、國(guó)民的主體性格等都會(huì)影響長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，對(duì)于這些問(wèn)題，國(guó)家可以在制度初期以財(cái)政補(bǔ)助金的方式鼓勵(lì)國(guó)民加入保險(xiǎn)，降低加入者的繳納率，提高國(guó)民加入保險(xiǎn)的熱情。而后經(jīng)過(guò)制度不斷完善，政府財(cái)政力量?jī)?yōu)化財(cái)政補(bǔ)貼方案。

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