孫澤鈺 于海 曹哲 牟少春

[摘要]目的：探討“瓦合”法搭建自體肋軟骨支架，在鼻綜合整形術中的應用效果。方法：選擇2018年1月-2020年12月43例鼻綜合整形就醫(yī)者為研究對象，將就醫(yī)者軟骨取下后，沿其長軸斜型切開并雕刻成四片寬度相同、長度不同的薄片，用“瓦合”法搭建肋軟骨支架，四個薄片交錯瓦合，互相支撐，形成穩(wěn)定的三角形結構，以此增加鼻背長度，抬高鼻尖，并覆蓋軟骨膜及腱膜組織，改善鼻尖外形。結果：43例就醫(yī)者均一期愈合。隨訪6個月～1年，其中3例鼻尖出現(xiàn)輕度偏斜，用耳軟骨進行調整后，效果滿意，其余就醫(yī)者鼻外形良好，鼻尖微翹、纖細，鼻背高度滿意。結論：用“瓦合”法搭建自體肋軟骨支架行鼻綜合整形術，可以明顯延長鼻背、抬高鼻尖并改善鼻部美學形態(tài)，支架具有良好的支撐力和穩(wěn)定性，在鼻整形領域應用前景廣闊。

[關鍵詞]鼻綜合整形；自體肋軟骨；鼻背延長；鼻尖抬高；瓦合支架

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0001-04

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of constructing autogenous costal cartilage stent by "tile" method in rhinoplasty. Methods? From January 2018 to December 2020，43 patients with comprehensive rhinoplasty were selected as the research objects.between the cartilage removed，along its long axis inclined cut and carved into four pieces of the same width，length，different chip，using "close" structures，rib cartilage，the four chip staggered together，support each other，form a stable triangle structure，thus increasing the length of the dorsum，push up the tip，The perichondrium and aponeurosis were covered to improve the shape of the nasal tip. Results? All the 43 patients healed in the first stage.During the follow-up period of six months to one year，3 cases of nasal tip appeared slight deviation， and the effect was satisfactory after adjustment with ear cartilage，the other patients had a good nose appearance，the tip of the nose slightly warped，slim，and the nasal back was highly satisfactory. Conclusion? The autogenous rib cartilage stent can obviously prolong the nasal back，elevate the nasal tip and improve the aesthetic shape of the nose.It has a promising application prospect in rhinoplasty.

Key words： comprehensive rhinoplasty; autologous costal cartilage; the dorsal extension; the tip up; tiling stent

近年來，隨著人們對醫(yī)美認知度的提升和生活水平的提高，鼻整形的接受程度越來越高，人們對鼻的關注點，不再局限于單純隆鼻抬高鼻背，而是對鼻尖的立體性和精致性有了更高的追求。以往的單純隆鼻已經無法滿足人們的整體需求，因而選擇一種安全且綜合效果好的方式已經成為鼻整形領域的重點問題。自體肋軟骨因其來源于自身、使用量足、不具有血管、易成活、穩(wěn)定性佳、無排斥反應等優(yōu)點，成為鼻支架重要的選擇材料，廣泛應用于各種鼻綜合手術中[1]。肋軟骨搭建支架方法眾多，“瓦合”法搭建支架，對鼻背的延長、鼻尖的抬高、支架穩(wěn)定性的提升以及鼻中隔損傷的減少均具有明顯作用，2018年至2020年底，筆者所在醫(yī)院采用此方法搭建支架行鼻綜合整形術43例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：研究對象為醫(yī)院鼻綜合整形手術就醫(yī)者，手術時間為2018年1月-2020年12月，共43例，包含36例女性，7例男性，年齡23～41歲，其中40例就醫(yī)者首次行鼻整形手術，3例為二次修復。所有就醫(yī)者術前均存在明顯鼻背低平、短縮及鼻尖圓鈍、肥厚。

1.2 方法：手術之前，綜合分析就醫(yī)者鼻部情況，查看鼻腔黏膜完整性及鼻腔感染、鼻中隔偏斜、假體頂出等術前情況，詢問就醫(yī)者病史，并對就醫(yī)者鼻部既往使用的填充材料等進行分析[2]。胸部肋軟骨常規(guī)行三維CT檢查，對肋軟骨的鈣化情況等進行綜合評價。

1.2.1 麻醉：所有病例均選擇氣管內插管全身麻醉，術中結合局麻藥行浸潤麻醉。局麻藥物配比如下：1%甲磺酸羅哌卡因10 ml＋2%鹽酸利多卡因10 ml＋0.9%注射用生理鹽水30 ml＋0.1%鹽酸腎上腺素0.25 ml。麻醉方式、術前鼻部形態(tài)見圖1。

1.2.2 肋軟骨切取：術前在右側第7（或6）肋軟骨處的皮膚上做好標記，選用27 G針頭，在標記處行針刺實驗，找到肋骨與軟骨交界位置，切口線從該位置向內標記，長度2～3 cm[3]，局麻成功后，按解剖層次，逐層切開皮膚、皮下組織、脂肪層，剝離腹直肌腱膜，直至肋軟骨膜暴露。電刀劃開肋軟骨邊緣處的骨膜，改用弧形肋骨剝離器對底部軟骨膜行分離處理，切取大小約4 cm的軟骨。徹底止血后，將生理鹽水灌注到腔內，在麻醉師配合下行人工鼓肺，用以判斷胸膜破損情況。確認無誤后，將肌腱膜層、皮下以及皮膚逐層縫合。見圖2。

1.2.3 鼻部手術過程

1.2.3.1 設計：①鼻背主要標記放置假體的正中線；②鼻根標記起始點；③鼻小柱切口倒“V”形；④黏膜切口在鼻孔內、鼻翼軟骨外側緣處。

1.2.3.2 剝離：鼻部行腫脹麻醉，沿標記線做鼻小柱和兩側鼻腔內黏膜切口，依次剝離以下幾處。①鼻翼軟骨內側腳、穹窿部和外側腳：剝離時緊貼鼻翼軟骨，一直剝離到梨狀孔邊緣；②鼻中隔軟骨：整個剝離過程要貼緊骨膜表面進行，直至顯露鼻中隔尾側后角為止；③鼻小柱基底的腔隙：剝離至前鼻棘為止；④鼻背腔隙：用組織剪沿側鼻軟骨上緣剝離至標記的鼻根起始點，在剝離鼻背腔隙過程中要緊貼鼻骨，所剝離腔隙的寬度及長度要適合假體的置入。

1.2.3.3 雕刻并用“瓦合”法搭建肋軟骨支架：準備生理鹽水，將取下的肋軟骨浸泡30 min，剔除骨皮質，將肋軟骨沿其長軸斜型切成長寬為3.2 cm×0.7 cm和2.5 cm×0.7 cm的薄片各兩片，所修剪薄片的厚度均約0.1 cm，如有彎曲可用PDSII線縫合矯正，同時用生理鹽水浸泡切下的肋軟骨膜（見圖2B）。取兩片大小為2.5 cm×0.7 cm的肋軟骨片，作為鼻小柱支撐移植物（strut），用來支撐鼻小柱，使用5-0 PDSII線縫合固定于鼻中隔尾側（見圖3A），另取兩片大小為3.2 cm×0.7 cm的肋軟骨片，作為鼻中隔延長移植物（SEG），用來延長鼻中隔，5-0 PDSII線縫合固定于鼻中隔背側，根據“瓦合”法的原理及鼻背所需延長的長度，在兩組肋軟骨片初步固定好以后再次修剪，保證兩組軟骨以”瓦合”法相交，并固定在合適位置，以此位置作為新的鼻尖表現(xiàn)點（見圖3B～3C）。

1.2.3.4 鼻尖塑形、放置假體：對鼻尖進行修整，將鼻翼軟骨穹窿部和所搭建的肋軟骨支架的頂端，用5-0 PDSII縫合固定在一起，兩側穹窿部給予貫穿縫合，鼻尖覆蓋肋軟骨膜，形成“帽子”結構柔化鼻尖外形，并提高鼻尖高度（見圖4）。雕刻膨體至形狀和高度滿意后，置于鼻背腔隙中，膨體位置要求上達鼻根，下達鼻尖，調整膨體長度、寬度、厚度滿意后，5-0 PDSII線縫合固定膨體下端避免移位，徹底止血，7-0尼龍線和5-0可吸收線分別縫合鼻小柱切口和鼻腔黏膜切口（見圖5）。鼻背放置負壓引流管（1根），鼻背熱塑板固定，兩側鼻孔填塞膨脹海綿。術后48 h拆除鼻孔填塞物和鼻背引流管，第7天拆線，同時拆除熱塑板。

2? 結果

本組43例就醫(yī)者，鼻綜合整形術中均采用“瓦合”法搭建肋軟骨支架，就醫(yī)者鼻背線條流暢，其高度和長度與術前相比明顯提升，鼻頭圓鈍、肥大顯著改善，具有清晰的鼻尖表現(xiàn)點。術后7 d，切口愈合良好，支架未見偏斜、暴露，鼻中隔軟骨未見塌陷，就醫(yī)者對術后即刻效果均表示滿意。術后隨訪6個月～1年，除3例鼻尖出現(xiàn)輕度偏斜，用耳軟骨進行調整外，其余就醫(yī)者鼻背高度適中，鼻尖形態(tài)滿意，外鼻整體較術前明顯改善。典型病例見圖6。

3? 討論

鼻部是整個面部最具立體性的器官，對人體氣質和外形具有較大影響。亞洲人外鼻具有以下特點：鼻基底較寬，鼻背高度不夠，鼻小柱短小，鼻尖圓鈍且表現(xiàn)點不夠清晰，鼻唇角呈鈍角，鼻孔扁平[4]。以往單純的假體隆鼻，僅可矯正鼻背低平，對鼻尖圓鈍肥大、歪斜等達不到滿意的矯正[5]，隨著手術技術提升和就醫(yī)者審美的提高，鼻整形的手術方式被全面優(yōu)化[6]。鼻部填充材料的種類也越來越多，有自體軟骨、同種異體軟骨及組織工程軟骨等[7]。在上述材料中，自體軟骨具有最高的接受度和使用率，臨床常用的有以下三種：鼻中隔軟骨、耳軟骨和肋軟骨。黃種人鼻中隔普遍偏小，尤其是存在低鼻、鞍鼻者，其鼻中隔軟骨發(fā)育欠佳，厚度及面積均無法確保手術需求[8]，術后不僅難以達到理想的鼻部形態(tài)，而且原有鼻中隔強度降低，一旦出現(xiàn)鼻中隔塌陷，所帶來的并發(fā)癥會使就醫(yī)者苦不堪言[9]。耳軟骨由于硬度不夠且數量有限，大多只用于鼻尖支架[10]。與其他兩種相比，肋軟骨數量充足、可塑性強、穩(wěn)定性佳，易于雕刻，具有維持鼻部形態(tài)所需的支撐強度[11]，是改善鼻背和鼻尖的最佳自體軟骨。

研究發(fā)現(xiàn)，用自體肋軟骨為材料搭建支架進行的鼻綜合整形手術，不僅可以保護鼻尖良好的外形，還可以增加鼻尖高度，甚至修復攣縮鼻畸形。為了追求更理想的手術效果，醫(yī)生們對肋軟骨支架不斷探索，手術方式也是不斷創(chuàng)新。肋軟骨支架搭建形式很多，可以將肋軟骨條雕刻成“傘狀”，再與鼻中隔延長移植物縫合固定在一起[12]，也可以雕刻榫卯結構或H形肋軟骨支架，再根據皮膚張力，對鼻尖“帽子”結構進行調整，最后縫合固定[13]。以上方式所共有的缺點是鼻尖表現(xiàn)點厚、臃腫、穩(wěn)定性不能確定、需要的軟骨量大。本研究所采用的“瓦合”法搭建支架，是先把肋軟骨整體雕刻或切成條、片狀，與鼻中隔接觸面積大，穩(wěn)定性好，支架尖端骨片相互瓦合，結構緊密、厚度適中。這種方式搭建的支架，無需大面積分離鼻中隔，對鼻中隔起到保護作用，使得術后鼻中隔吸收塌陷的概率大大降低[14]。同時，切取的肋軟骨長度適中，無需破壞鼻中隔軟骨和耳軟骨，也不破壞胸腔肋骨的完整性。再者，此種支架適應證廣泛，對初鼻整形和再次修復的鼻整形均有較好效果。經過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)“瓦合”法搭建支架，在各種肋軟骨支架中最為穩(wěn)定，四片寬度相同、長度不同的肋軟骨支架交錯瓦合，互相支撐，在平面間支撐形成穩(wěn)定的三角形結構，減少了術后鼻子歪斜的風險。

雖然“瓦合”法搭建支架存在諸多優(yōu)點，但其同樣也有不足之處。首先，由于肋軟骨特性，術后就醫(yī)者鼻頭和鼻小柱觸感偏硬，這也是肋軟骨支架普遍存在的問題，經過一兩年恢復期后，整體觸感會接近正常鼻部；其次，切取肋軟骨時胸部切口無法避免，因此術后胸部會存在瘢痕；再次，肋軟骨支架存在彎曲變形的可能性，主要是和軟骨的過度支撐導致支架張力過大有關，導致軟骨產生移位；最后，本研究尚未取得就醫(yī)者的遠期臨床效果，此種手術方式的最終效果需要更大樣本量以及更長時間的隨訪觀察。

本研究中，43例就醫(yī)者鼻背均放置假體，除了抬高鼻背高度外，還增加了鼻背皮膚流暢度，硅膠和膨體兩種材料均有選擇。鼻尖部放入肋軟骨膜也可增加流暢感，由周圍組織液供給營養(yǎng)，促使其成活，而且由于質地柔軟，與鼻尖“盾牌”相比，采用肋軟骨膜可以更好地緩沖鼻尖張力。對9例術前伴有鼻翼退縮的就醫(yī)者，術中先將所取肋軟骨修剪成能自然彎曲的薄片，再根據標準鼻翼軟骨外形，對肋軟骨薄片進一步修整并調整形態(tài)，滿意后用6-0可吸收線與就醫(yī)者原有鼻翼軟骨進行縫合固定，起到加固鼻翼軟骨的作用。對12例術前伴有鼻基底凹陷的就醫(yī)者，用殘存肋軟骨制備成碎塊，植入緊貼骨面的腔隙中。對15例術前鼻尖軟組織過厚的就醫(yī)者，在進行鼻翼軟骨穹窿部縫合的同時，還要用鈍頭組織剪對鼻尖皮瓣的脂肪淺層和纖維肌層進行修剪，此過程注意保留真皮下血管網，防止鼻尖血運的破壞，術后隨訪，未發(fā)現(xiàn)鼻尖缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。

鼻綜合整形手術的理念是用最小的創(chuàng)傷、最簡單的術式讓就醫(yī)者滿意，“瓦合”法搭建肋軟骨支架正是遵循了這樣的理念，讓鼻綜合整形手術更易操作且具有更好的效果。經過長期隨訪，發(fā)現(xiàn)采用該方法的鼻綜合整形效果顯著，對鼻部輪廓改善明顯，并且創(chuàng)傷小、鼻中隔發(fā)生并發(fā)癥的概率低，就醫(yī)者滿意度高，與現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢相吻合。

[參考文獻]

[1]王傳家，陳桂飛，趙明權，等.自體肋軟骨聯(lián)合假體在鼻綜合整形術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2020，12，29（12）：1-3.

[2]薛志強，齊彥文，曾高，等.自體肋軟骨聯(lián)合膨體聚四氟乙烯鼻部綜合整形的臨床效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2016，22（4）：193-195.

[3]譚拯，董帆.鼻綜合整形術中自體肋軟骨鼻尖榫卯結構整體支架的臨床操作技術[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（1）：31-37.

[4]Kim T K，Jeong J Y.Surgical anatomy for Asian rhinoplasty[J].Arch Craniofac Surg，2019，20（3）：147-157.

[5]Ozturan O，Yenigun A，Tugrul S，et al.Adjunctive use of the dermocartilaginous ligament for dorsal irregularities in primary rhinoplasty[J].J Craniofac Surg，2018，29（6）：618-621.

[6]祝愿，文輝才.鼻孔的形態(tài)美學及整形技術研究進展[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（5）：314-316.

[7]Tremp M，Haack S，Mijuskovic B，et al.Suture techniques and cartilage grafts in nasal tip surgery：An algorithm in primary and secondary rhinoplasty[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2020，73（3）：563-570.

[8]張穎杰，王天國，周林，等.特殊形態(tài)假體復合自體軟骨大三角支架：一種鼻綜合整形的新技術[J].中國醫(yī)療美容，2020，10（11）：10-15.

[9]杜建龍，王儉，盧闖.自體肋軟骨移植構建鼻尖軟骨復合體在鼻整形中的臨床應用[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（6）：25-28.

[10]葉麗萍，趙天蘭.綜合鼻整形術中自體耳軟骨對鼻頭支撐重塑的應用研究[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（7）：1-3.

[11]Manhas P，Angral S，Kotwal S.Outcome and pitfalls of open rhinoplasty[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2020，72（1）：17-23.

[12]Zeng F，Meng X，Xiong X，et al.Closed Rhinoplasty with a mushroom-shaped costal cartilage graft in east asian patients[J].Aesthetic Plast Surg，2020，44（2）：519-526.

[13]趙延峰，郝俊，郭東超，等.鼻成形中肋軟骨蝶形鼻小柱支撐移植物的效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2019，25（6）：471-473.

[14]崔正軍，孟慶鵬，王曉博，等.自體肋軟骨“瓦合支架法”在鼻綜合整形術中的應用效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（4）：8-11.

[收稿日期]2022-04-06

本文引文格式：孫澤鈺，于海，曹哲，等.“瓦合”法搭建自體肋軟骨支架在鼻綜合整形術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（3）：1-4.