呂慧驗 宋邦建 闞相雯 朱君 劉兵

[摘要]目的：觀察瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術治療麻痹性瞼外翻的臨床效果。方法：回顧性分析8例（8眼）麻痹性下瞼外翻患者的臨床資料，所有病例均行瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術治療。術后隨訪6～12個月，平均（10.15±1.76）個月。分別于術前、術后1天、隨訪終點應用瞼外翻嚴重程度評分（（Ectropion severity score，ＥSS））評價術前病情及術后療效，并記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術后8例（8眼）瞼外翻均矯正，無復發(fā)。術前ESS評分為3.5～8分，中位數(shù)為7.5；術后1 d ESS評分1～3分，中位數(shù)為2；術后隨訪終點ESS為0～1，中位數(shù)為0；術前、術后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無感染及內(nèi)植入物暴露、排斥、移位等并發(fā)癥。結(jié)論：利用異體鞏膜兜帶術可加強瞼板支撐，瞼板條懸吊可矯正眼瞼松弛，提升下垂的外眥角。瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術治療麻痹性瞼外翻操作簡便、易行，有效改善患者眼表狀況及外觀，且術后效果較為穩(wěn)定，具有較高的臨床價值。

[關鍵詞]麻痹性眼瞼外翻；異體鞏膜；兜帶術；瞼板條懸吊；外翻嚴重度評分

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0007-04

Abstract： Objective? To observe the clinical effect of treatment of paralytic ectropion with lateral tarsal strip suspension combined with allogeneic sclera tightening surgery. Methods? The clinical data of 8 cases （8 eyes） with paralytic ectropion were retrospectively analyzed.All patients were treated with lateral tarsal strip suspension combined with allogeneic sclera tightening surgery. The mean follow-up time was （10.15±1.76） months （range 6-12 months）.Before surgery，1 day after surgery，and at the end of follow-up，ESS score was used to evaluate the preoperative severity of lower eyelid ectropion and postoperative efficacy.Postoperative complications were also recorded. Results? All 8 cases （8 eyes） of ectropion were corrected without recurrence.Preoperative ESS scores ranged from 3.5 to 8 （median 7.5）.the first postoperative day ESS scores ranged from 1 to 3 （median 2）.The end point of postoperative follow-up ESS scores ranged from 0 to1 （median 0）.The ESS scores before and after surgery were significantly different （P＜0.05）.There were no complications such as infection，implant exposure，rejection or displacement. Conclusion? Allogeneic scleral suspension is used to strengthen the tarsal plate support，and the eyelid lateral to the lower eyelid is shortened and the loose eyelid is suspended to lift the pendulous lateral canthus Angle.Treatment of paralytic ectropion with lateral tarsal strip suspension combined with allogeneic sclera tightening surgery is simple and easy to operate，which can effectively improve the ocular surface condition and appearance of patients，and the postoperative effect is relatively stable.It has high clinical value.

Key words： paralytic ectropion; allogeneic sclera; tightening surgery; lateral tarsal strip suspension; the ectropion severity score

麻痹性瞼外翻多見于面神經(jīng)麻痹、中樞神經(jīng)腫瘤、麻風及Bell麻痹患者[1]。失去神經(jīng)支配的眼輪匝肌張力下降，在重力作用下下瞼形成外翻。下瞼外翻導致結(jié)膜充血、干燥、肥厚、角化及眼瞼閉合不全，重者可致角膜潰瘍[2]，治療頗為棘手。目前手術方式多樣，大體可分為三類：垂直方向減弱重力影響的術式[3]、加強水平方向力量的術式如縮短瞼板聯(lián)合外側(cè)懸吊等[4-6]及重建主動收縮功能的術式如改良顳肌移位術和顳肌轉(zhuǎn)位術[7]，但各有利弊。現(xiàn)介紹2018年1月-2020年6月筆者采用瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術治療麻痹性瞼外翻8例（8眼）患者的療效。具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2020年6月收治的8例（8眼）麻痹性下瞼外翻患者臨床資料。其中男5例（5眼），女3例（3眼）；年齡38～81歲，平均（67.68±10.26）歲；特發(fā)性面癱3例，病毒感染后面神經(jīng)麻痹2例，顱內(nèi)腫瘤術后面神經(jīng)損傷2例，外傷造成的面神經(jīng)損傷1例。

1.2 納入標準：①面神經(jīng)麻痹性引起的瞼外翻；②術前經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療6個月以上，病程1～5年，中位數(shù)2年者；③在用力閉眼時，下方鞏膜暴露＞1 mm者；④患者均自愿簽署手術知情同意書。

1.3 排除標準：①瘢痕性、老年性、機械性、先天性等病因引起的瞼外翻；②眼部有感染病灶者。

1.4 異體鞏膜制備：選取摘除的眼球（急慢性炎性、傳染性疾病及惡性腫瘤眼球除外），分別用生理鹽水和抗生素生理鹽水沖洗，去除筋膜、角膜及色素膜后，用生理鹽水浸泡15min，再用抗生素生理鹽水沖洗，置于高壓滅菌的醫(yī)用純甘油中浸泡48～72 h脫水處理后，取出置于無菌甘油中-20℃密封長期保存[8]。使用時先要行復水處理，用抗生素生理鹽水溶液浸泡15min后，再修剪成4 mm×40 mm鞏膜條帶備用。

1.5 手術方法

1.5.1 暴露內(nèi)、外眥韌帶及骨膜：在外眥角向顳側(cè)作水平切口，長約10 mm，暴露外眥韌帶及眶外側(cè)骨膜，距內(nèi)眥角內(nèi)2 mm處做一縱向的弧形切口長10 mm，分離暴露內(nèi)眥韌帶。

1.5.2 制做瞼板條：于外眥處剪斷下瞼全層及外眥韌帶下支，將下瞼游離。行下瞼外側(cè)灰線切開將下瞼分成前后兩層，將外側(cè)結(jié)膜組織刮除，做一寬約4 mm瞼板條，縮短用5-0絲線固定于眶外側(cè)緣內(nèi)面骨膜上。

1.5.3 制作下眼瞼皮下隧道，固定異體鞏膜：距瞼緣2～4 mm處做下眼瞼皮下隧道，經(jīng)隧道將異體鞏膜條植入，用5-0絲線分別經(jīng)內(nèi)眥切口處將其固定于近內(nèi)眥附著處的骨膜上，經(jīng)外眥切口將其顳側(cè)端用5-0絲線固定于外側(cè)眶緣骨膜上。

1.5.4 縫合及術后：用6-0可吸收線縫合內(nèi)、外眥皮膚切口，加壓包扎術眼48 h，術后7 d拆線。手術圖示見圖1～2。

1.6 觀察指標：隨訪6～12個月，平均（10.15±1.76）個月，分別于術前、術后1 d、隨訪終點按照Korteweg等[9]的ＥSS法評價瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術治療療效，并記錄術后并發(fā)癥。ESS標準見表1[10]。

1.7 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)的方式表達，正態(tài)分布的計量資料以（x?±s）的方式表達，應用Wilcoxon秩和檢驗比較術前、術后ESS評分的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 療效：術后8例（8眼）瞼外翻均矯正，無復發(fā)。術前ESS評分為3.5～8分，中位數(shù)為7.5；術后1 d ESS評分為1～3分，中位數(shù)為2；術后隨訪終點ESS評分為0～1分，中位數(shù)為0，其中1例較對側(cè)眼有淚湖反光，但較術前減輕。術前、術后比較差異均有統(tǒng)計學意義（Z=-2.536，P=0.011＜0.05）。見表２。典型病例見圖3～4。

2.2 術后并發(fā)癥：所有患者術后無感染、異體鞏膜條無暴露、移位、排斥等并發(fā)癥。術后下瞼外翻矯正，隨訪期內(nèi)未見復發(fā)，眼瞼閉合正常，結(jié)膜無充血，眼表癥狀改善。

3? 討論

各種原因造成的面神經(jīng)麻痹可致所支配的眼輪匝肌發(fā)生萎縮、變性，進而失去收縮功能，出現(xiàn)瞼外翻、眼瞼閉合不全以及一系列并發(fā)癥，治療困難，富有挑戰(zhàn)性[11-12]。

3.1 麻痹性瞼外翻的手術特點及局限性：治療麻痹性瞼外翻手術方式很多，各有其特點及局限性。①滑行皮瓣術、眼輪匝肌縮短或折疊術，雖增加下瞼外層張力且操作簡便，但存在易復發(fā)、適應證少的問題。因下瞼正常位置的維持首先是靠瞼板和韌帶系統(tǒng)，其次是靠眼輪匝肌纖維對瞼板的支持[13]，此術式僅提高皮膚和眼輪匝肌的作用，并未增加瞼板和內(nèi)外眥韌帶的力量，所以易復發(fā)，僅適用于輕度麻痹性瞼外翻。②傳統(tǒng)的瞼板楔形切除或聯(lián)合內(nèi)植物手術，用于中、重度麻痹性瞼外翻。優(yōu)點是可矯正瞼板水平方向的松弛，內(nèi)植物能加強瞼板的水平向的力量，但手術操作復雜，切口大，創(chuàng)傷大，放內(nèi)植物手術可出現(xiàn)術后感染、植片暴露等并發(fā)癥[14]。內(nèi)植物如闊筋膜、硬腭黏膜、人工合成材料Medpor等，闊筋膜、硬腭黏膜為自身組織，具有良好的組織相容性，但取材時會增加對取材部位的損傷，給患者造成新的創(chuàng)傷，特別闊筋膜取材時，可出現(xiàn)供體區(qū)明顯皮膚瘢痕、肌肉疝和跛行等并發(fā)癥[15-16]。人工合成材料雖材料來源豐富、可塑性好，有良好的組織相容性和組織整合性，但其價格昂貴，質(zhì)地硬，不符合下瞼的生理結(jié)構，外觀欠自然。本研究選擇異體鞏膜，組織結(jié)構與瞼板類似，僅在纖維層間有少量成纖維細胞，抗原性低，不引起明顯的炎癥和排斥反應[17]，與其他內(nèi)植物相比不但取材方便，無創(chuàng)、可塑性好，而且保存方便。因此，異體鞏膜被認為是一種理想的永久性植入物。③重建主動收縮功能的術式如改良顳肌移位術、顳肌轉(zhuǎn)位術用于治療重度瞼外翻者。優(yōu)點是重建眼輪匝肌功能，有效改善閉合不全造成的眼表損害。其主要缺點是手術要求高，操作復雜，要求患者咬牙方可進行眨眼、眼瞼閉合等動作，外觀上在外側(cè)有明顯的隆起，術后易形成上瞼睜開困難[18]。

3.2 瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術的特點：麻痹性下瞼外翻患者存在眼瞼閉合不全和下瞼松弛兩種癥狀，因此需要支持和收緊兩個方面來進行矯正[19]。其手術的目的是縮小瞼裂，并將其重新定位到眼球，并保持下瞼位置穩(wěn)定[9]。本研究利用異體鞏膜懸吊加強瞼板支撐，抵抗眼瞼重力作用，瞼板縮短可使松弛的眼瞼得到根本的解決，瞼板條懸吊以提升下垂的外眥角，縮小瞼裂，以達到手術目的。

該手術方式突出的特點有：①創(chuàng)傷小，僅在內(nèi)眥和外眥各做兩個長約10 mm的切口，暴露內(nèi)外韌帶及眶外側(cè)骨膜，而不是取傳統(tǒng)的下瞼袋切口。在內(nèi)外眥切口間做一隧道，異體鞏膜條引針自外眥切口進入，自隧道從內(nèi)眥切口穿出，兩端分別固定內(nèi)眥附著處及外側(cè)眶緣骨膜上，不僅手術操作簡單，而且術后反應小，恢復快，瘢痕小。②安全、有效、復發(fā)率低：外側(cè)瞼板條懸吊術是在外眥角處切斷外眥韌帶，分離并暴露瞼板，根據(jù)外翻程度切除瞼板，并將瞼板斷端懸吊于眶外側(cè)緣內(nèi)面骨膜上，使外眥角略高于正常水平，以提升下垂的外眥角，不僅美觀，而且可以提高下瞼張力。與傳統(tǒng)的瞼板縮短術相比，后者僅切除部分瞼板，再將瞼板斷端縫合，術后可引起瞼緣畸形、倒睫等并發(fā)癥。瞼板縮短術可有效矯正水平方向的松弛，但僅行拉緊眼瞼的操作，麻痹性下瞼的低張力對患者產(chǎn)生不良影響或者眼瞼外翻復發(fā)[20]，為了更好地支持眼瞼、防止復發(fā)，外翻修復需聯(lián)合內(nèi)植物的置入，本研究選用經(jīng)消毒甘油保存的鞏膜經(jīng)皮下隧道植入眼瞼內(nèi)，加強瞼板作用，增強下瞼張力，特別是內(nèi)側(cè)眼瞼的張力，使淚小點外翻得到矯正[21]。本研究8例患者隨訪6～12個月，平均（10.15±1.76）個月，隨訪終點ESS中位數(shù)為0分，無感染及異體鞏膜暴露、排斥、移位等并發(fā)癥，術后下瞼外翻均矯正，隨訪期內(nèi)均未見復發(fā)。有報道用異體鞏膜兜帶術治療麻痹性瞼內(nèi)翻術后遠期有復發(fā)及眼瞼形態(tài)不良的現(xiàn)象可能與鞏膜吸收有關[15]，本研究采用異體鞏膜兜帶術聯(lián)合瞼板縮短術及外側(cè)鞏膜條懸吊術，手術雖然進行了改良并取得的了滿意的效果，但仍需要對這些患者繼續(xù)觀察，以評估遠期是否出現(xiàn)異體鞏膜吸收及其引起的并發(fā)癥。

3.3 瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術注注意事項：距瞼緣2 mm處做皮下隧道，懸吊異體鞏膜條，既不影響眼瞼的閉合，又能獲得較強的支持作用。分離并暴露瞼板條時，用刀片將結(jié)膜仔細從瞼板條上刮除，以防上皮裹入。將瞼板條向上外方移動，達內(nèi)外眥水平上方5 mm處，截除瞼板條并固定于眼眶外緣內(nèi)側(cè)骨膜上，使外眥角略高于正常水平，瞼板截除量適當，要使瞼緣位置正常，避免出現(xiàn)瞼球分離現(xiàn)象、內(nèi)翻及倒睫。瞼板與異體鞏膜固定均褥式縫合，一定要防止線結(jié)滑脫，線結(jié)要深埋，以防術后形成肉芽腫。

本術式既有加強眼瞼水平向力量的作用，也有減弱重力影響的垂直向力量的作用，同時具有創(chuàng)傷小、操作簡便易行、費用低廉、復發(fā)率低的特點，能有效地促進眼瞼功能的恢復，改善眼表狀態(tài)并獲得良好的外觀，具有較高的臨床價值。

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[收稿日期]2022-01-06

本文引文格式：呂慧驗，宋邦建，闞相雯，等.瞼板條懸吊聯(lián)合異體鞏膜兜帶術治療麻痹性瞼外翻[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（3）：7-9，150.