1.感染Hp有哪些癥狀呢？

其實(shí)，多數(shù)Hp感染者無(wú)癥狀，部分患者可出現(xiàn)口臭、消化不良等癥狀，口臭主要表現(xiàn)為呼吸時(shí)帶有明顯的氣味，刷牙漱口均難以消除，使用清潔劑也難以掩蓋。這種口臭的主要物質(zhì)是揮發(fā)性的硫化物，Hp感染患者的胃腸道內(nèi)容易蓄積大量氣體，隨胃部蠕動(dòng)上行，進(jìn)入到口腔中導(dǎo)致較為明顯的口臭。消化不良癥狀主要表現(xiàn)為飯后上腹飽脹感、反酸、噯氣，Hp相關(guān)的消化不良癥狀在根除Hp后可明顯緩解；少數(shù)患者還可能出現(xiàn)消瘦、腹痛、消化道出血、黑便等。

2.如何判斷Hp感染與否？

Hp的檢查方法有呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢測(cè)、快速尿素酶試驗(yàn)、血清抗體檢測(cè)4種。

（1）呼氣試驗(yàn)（UBT）是臨床最受推薦的非侵入性Hp感染診斷方法，包括13C-UBT和14C-UBT，二者均具有較高的準(zhǔn)確性。其中，13C-UBT無(wú)放射性，適用范圍廣；14C-UBT具有少量放射性，不推薦妊娠期、哺乳期婦女及兒童使用。

（2）糞便抗原檢測(cè)的準(zhǔn)確性與UBT相似，適用于所有年齡和所有類(lèi)型的患者，尤其適用于依從性較差的兒童，且無(wú)任何毒性反應(yīng)。

（3）快速尿素酶試驗(yàn)適用于行胃鏡檢查需要活檢的患者，但由于根除Hp治療后Hp濃度降低，在胃內(nèi)分布發(fā)生改變，易出現(xiàn)假陰性，因此不建議用于根除Hp治療后的復(fù)查。

（4）血清抗體檢測(cè)就是常說(shuō)的抽血化驗(yàn)，但由于它檢測(cè)的是Hp抗體，即使陽(yáng)性僅能確定曾經(jīng)感染，不能確定是否現(xiàn)在感染。

需要注意的是，檢測(cè)Hp前一般停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）至少2周，鉍劑、抗生素至少4周。

3.感染Hp是否都需要治療？

對(duì)于不同人群而言，根除Hp的好處和風(fēng)險(xiǎn)存在個(gè)體化差異，因此是否根除Hp需要醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。對(duì)于成人而言，以下情況建議必須根除Hp：（1）消化性潰瘍患者；（2）有胃癌家族史的患者；（3）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃增生性息肉患者；（4）出現(xiàn)Hp相關(guān)性消化不良癥狀者；（5）Hp引起的胃炎患者；（6）計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥（包括低劑量阿司匹林）患者；（7）確診胃黏膜相關(guān)淋巴組織瘤者；（8）不明原因的缺鐵性貧血者；（9）檢查發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏者。

對(duì)于兒童及14歲以下的人群不建議進(jìn)行Hp檢測(cè)和治療，主要因?yàn)椋海?）兒童感染后有一定的自身清除率，而且根除后再感染率高；（2）與成人相比，兒童Hp感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低；（3）兒童腸道菌群不穩(wěn)定，抗生素的使用可能會(huì)改變腸道微生物組成，對(duì)孩子的身體產(chǎn)生不利影響。此外，兒童服藥的依從性相對(duì)較差，不按時(shí)規(guī)律服藥還會(huì)降低Hp根除效果，并增加Hp耐藥發(fā)生率。因此，對(duì)于沒(méi)有特殊疾病的兒童，不推薦根除Hp治療。

那么，在什么情況下，醫(yī)生會(huì)對(duì)Hp感染的兒童進(jìn)行根除治療呢？根據(jù)2015 年我國(guó)制定的《兒童幽門(mén)螺桿菌感染診治專(zhuān)家共識(shí)》推薦必須根治的情況有：（1）消化性潰瘍；（2）胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤?？煽紤]根治的情況有：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的難治性缺鐵性貧血；（4）計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）；（5）監(jiān)護(hù)人、年長(zhǎng)兒童強(qiáng)烈要求治療。

老年人群合并慢性疾病、腎損傷的比例高于中青年人，且老年人合并用藥較中青年人多，藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)充分評(píng)估Hp根除治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，個(gè)體化掌握根除指征 （幽門(mén)螺桿菌感染有哪些根除療法，詳見(jiàn)本期86頁(yè)）。

4.四聯(lián)用藥就是最佳選擇嗎？

根據(jù)《2022中國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染治療指南》，目前依然推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要根除Hp治療方案，療程14天，Hp根除率可達(dá)85%～94%。以PPI+阿莫西林為基礎(chǔ)的高劑量二聯(lián)方案也可用于Hp感染初次和再次根除治療。與鉍劑四聯(lián)方案相比，高劑量二聯(lián)方案在Hp根除率方面無(wú)明顯額外獲益，二者療效相當(dāng)。

三聯(lián)療法（PPI+兩種抗生素）容易導(dǎo)致Hp對(duì)克拉霉素或甲硝唑的耐藥率明顯增加，根除率逐步下降，許多地區(qū)根除率甚至在80%以下。因此相關(guān)指南共識(shí)不建議三聯(lián)療法或者三聯(lián)療法+胃黏膜保護(hù)劑作為一線治療方案。

5.怎么提升治療成功率？

根據(jù)少數(shù)Hp患者多次治療后仍然根除失敗的情況，學(xué)者們提出了難治性幽門(mén)螺桿菌感染的概念，即至少連續(xù)2次規(guī)范的根除治療依然未獲得成功根除的情況。對(duì)于難治性Hp感染，建議：（1）使用鉍劑四聯(lián)方案進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性根除治療，除了PPI和鉍劑，推薦使用不同種類(lèi)的抗生素組合；（2）有條件的情況下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下的個(gè)體化治療。

根除失敗的原因有很多，除了細(xì)菌、藥物、宿主本身等不可控的因素，自身的原因也很重要。因此這里著重講解這些可控的原因，從而提高Hp的根除率。

（1）首先，作為患者應(yīng)該提高依從性，遵醫(yī)囑按時(shí)、規(guī)律服藥，如果不規(guī)范用藥，易導(dǎo)致Hp耐藥。

（2）治療期間盡量戒煙，已有研究顯示吸煙會(huì)降低Hp的根除率。

（3）注意口腔清潔，有口腔疾病的患者根除Hp前需要治療口腔疾病。隱藏在齲齒和牙石中的Hp不易被殺滅，且口腔菌斑中的微生物具有獨(dú)特的“生物膜”結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致Hp根除治療失敗或者復(fù)發(fā)。

（4）養(yǎng)成規(guī)律、良好的飲食習(xí)慣，尤其在服藥期間，要避免食用刺激胃酸分泌過(guò)多的食物，保持胃酸的正常分泌。

（5）家庭傳播及糞口傳播是Hp感染的主要方式，因此患者應(yīng)該增強(qiáng)公筷、公勺意識(shí)，提倡分餐制，避免食用受污染的食品及飲用受污染的水源。

6.根除Hp后的復(fù)查有哪些注意事項(xiàng)？

（1）療程結(jié)束后，建議進(jìn)行復(fù)查，以判定治療效果，尤其是有萎縮性胃炎、消化道潰瘍，或有其他消化道癥狀的患者。

（2）需在服藥結(jié)束后間隔4周以上時(shí)間復(fù)查，否則可能會(huì)出現(xiàn)假陰性。

（3）復(fù)查不建議使用抗體檢測(cè)，因?yàn)榧幢愀晒?，抗體可能依然陽(yáng)性。

（4）如果治療失敗，需要再次治療的患者不宜立即進(jìn)行治療，應(yīng)間隔3個(gè)月以上（也有專(zhuān)家認(rèn)為間隔6個(gè)月以上，再次根除的成功率會(huì)增加），以使細(xì)菌恢復(fù)對(duì)抗菌藥物的敏感性。

（5）再次治療的選藥更加困難，必須在消化科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

總之，我國(guó)是Hp感染的高發(fā)地區(qū)，Hp的根除治療面臨著巨大的困難與挑戰(zhàn)，對(duì)于難治性Hp感染，更需要臨床醫(yī)生花時(shí)間和精力去解決。醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)患者的用藥史及耐藥情況，設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療方案。同時(shí)患者也需要了解Hp根除的必要性及可能出現(xiàn)的副作用，在日常生活中建立良好的生活方式及飲食習(xí)慣。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

崔曼莉 副主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、內(nèi)鏡狹窄擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡異物取出術(shù)、內(nèi)鏡支架置入術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)（EVL）、內(nèi)鏡硬化劑注射治療術(shù)（EVS）等手術(shù)。