肥胖防控如何進行到底？

牛荷

生活在廣州的彭昊今年35歲，6年前，身高1.73米的他，體重一度飆到440斤。汗蒸、針灸、“過午不食”、吃代餐食品、水果沙拉……他幾乎嘗試了市面上所有減肥方法，但收效不大。由于過度肥胖，他曾走兩步路就喘粗氣，蹲不下身，很容易嗜睡。后來，他通過切胃手術，體重逐漸下降，如今維持在170多斤。

2017年，《柳葉刀》發(fā)表的關于全球成年人體重調查的報告顯示，中國肥胖人數(shù)已超美國，成為全球胖子最多的國家。西安交通大學醫(yī)學部副主任、中國營養(yǎng)學會肥胖防控分會主委王友發(fā)向《中國新聞周刊》表示，過去二三十年，國內肥胖率、超重率一直在上升，基本上每年上漲一個百分點。三年疫情期間，很多人飲食、運動受到很大影響，多吃少動，更是增加了肥胖的發(fā)生。王友發(fā)稱，現(xiàn)階段國內沒有形成一個完善的肥胖防控體系，肥胖治療也比較滯后。

錯位的減肥

“2016年我胖到160多斤，后來嘗試了只吃肉、蔬菜、水果，不吃碳水的節(jié)食法，以及運動減肥等方法，瘦到了108斤。這幾年疫情反反復復，去年4月我又胖回160多斤。”趙晗告訴《中國新聞周刊》。

趙晗是一個微信減肥打卡群中的一員，群里人數(shù)超200人，討論的大部分內容都圍繞“網(wǎng)紅減肥藥”司美格魯肽。這款藥在國內獲批用于2型糖尿病患者，但迄今為止并未獲批減重適應癥。

她屬易胖體質，身高1.6米左右，去年那次復胖后特別難減下來，之后，她通過使用網(wǎng)上搜的減肥藥，瘦到118斤。今年過年后，因暴飲暴食，她的體重又增加至140斤左右。她已打了5針司美格魯肽，第一次打0.5毫克，之后4次都打0.75毫克，現(xiàn)在體重121斤。她打算瘦到110斤再停藥。

趙晗是目前國內熱衷減肥群體的縮影之一。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普外科主治醫(yī)生朱滿生告訴《中國新聞周刊》，現(xiàn)在出現(xiàn)一個比較有意思的錯位現(xiàn)象，即有身材焦慮、比較注重體重管理的人，往往是那些本身就不太胖的人。與之相對，本身就已屬于超重或肥胖的人，反而不太關注減重。

身高1.8米的林涵是一名30歲的男性，兩年前，他的體重只有160多斤。目前，他的體重已飆升到190斤，變重的趨勢還在持續(xù)。因為工作原因久坐不動、缺乏鍛煉，且愛吃高熱量食物，林涵的體重一路狂飆。

和年齡不相稱的“啤酒肚”，以及后脖頸因肥胖鼓起來的“富貴包”，讓他意識到，自己該減肥了。今年4月，他開始有意控制飲食，偶爾有空繞著小區(qū)跑步，但他不認為自己肥胖狀況要到去醫(yī)院求診的地步，也沒有去醫(yī)院檢查過身體血糖、血脂等指標。

“很多人更愿意相信自己是個健康的胖子，不愿意去改變?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任醫(yī)師、中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會主任委員陳偉告訴《中國新聞周刊》，在他接診的患者中，大約1/4的人不愿行動，改變肥胖。

“患者給出各種理由，實際上內心并不是很想按照醫(yī)生的建議去做。有的患者說，少吃東西會胃疼，最好是讓我不胃疼，還能減肥?！标悅フf，這種說法是在隱晦表達，少吃會餓，所以不能餓著。

2020年出版的《饑餓的大腦》一書的作者，是一位研究肥胖及飲食行為的神經(jīng)科學領域專家。書中從神經(jīng)科學視角，解釋了饑餓感從何而來，以及西方世界為什么在過去幾十年里一直深受肥胖癥困擾。作者認為，人類大腦的思維過程有兩套系統(tǒng)，其中一套系統(tǒng)運行過程快且不費力，是直覺和無意識的。這套系統(tǒng)影響下，人常常會被近在眼前的誘惑吸引，無法抵抗美食的魅力。

朱滿生在接診中，遇到過一個BMI為55的超級肥胖者，其肥胖狀態(tài)已經(jīng)影響到日常生活，走路，甚至坐著不動都會喘粗氣?！斑@種肥胖通過單純的藥物、飲食、運動，已經(jīng)很難解決，符合減重手術指征，但這名患者接受手術的意愿并不強烈?！敝鞚M生說。身體質量指數(shù)BMI（千克/平方米），是篩查超重和肥胖的指標。大部分歐美國家將成年人BMI≥25定義為超重，BMI≥30為肥胖；國內建議將成年人BMI≥24診斷為超重，≥28為肥胖。

彭昊是朱滿生接診過的體重較重的患者之一。他告訴《中國新聞周刊》，因為家里伙食好，他從7歲開始變胖。2014年，他開始從事保險銷售工作，因為工作原因，經(jīng)常在外吃飯，體重迅速躥升?！爱敃r家人、朋友都勸我減肥，自己也意識到過度肥胖可能危及生命，才咬牙去做的手術?！迸黻徽f，雖然體重較重，當時自己還沒有糖尿病、高血脂、高血壓。2017年做了切胃手術后，胃口變小很多，慢慢瘦了下來。

王友發(fā)表示，目前，國內肥胖和超重人數(shù)占比超過50％，但肥胖人群的肥胖知曉率、治療率、控制率都很低。

全球肥胖情況也不容樂觀。3月2日，世界肥胖聯(lián)合會發(fā)布的《2023年世界肥胖地圖集》預測，如果預防、治療等得不到改善，未來12年內全球將有51％的人口，即超過40億人肥胖或超重。其中，肥胖人數(shù)近20億，意味著每4人中就會有1人屬于肥胖。該報告使用體重指數(shù)BMI進行評估。

在美國，真正到醫(yī)療機構尋求幫助的肥胖患者也不多。2016年，發(fā)表在美國肥胖協(xié)會的官方醫(yī)學雜志《肥胖》上的一項研究指出，美國超過三分之二的成年人超重，超過三分之一的成年人肥胖，6.4％的人極度肥胖。盡管美國有近一半成年人應接受肥胖治療，但只有2％的肥胖成人接受了抗肥胖藥物治療。

在陳偉看來，減重是否有效，不應單看體重下降了多少斤，也要看其他指標的變化，比如血糖下降多少，脂肪肝是否消失等，從長遠看，減重也能減少疾病的發(fā)生。

是否有減重必要，不完全看BMI。最近，陳偉接診的一名患者BMI只有19，看起來很瘦，但通過檢查后發(fā)現(xiàn)，這名患者體內脂肪含量很高，內臟和腹部脂肪含量已達到38％的比例，比同樣體格正常的健康人要高出一倍多?！斑@種情況也需要引起重視，但如果不到醫(yī)院檢查也很難發(fā)現(xiàn)?！标悅フf。

肥胖防治一般先采用管理生活方式和改變行為的基礎治療，比如合理飲食、加強身體鍛煉，戒煙、限酒等。圖/視覺中國

需建立多學科診療模式

近年來，國內肥胖控制方面的重視程度在不斷提高。2015年以來，相關權威部門或機構先后制定并發(fā)布了《中國肥胖預防和控制藍皮書》《兒童肥胖防治實施方案》《中國成人超重肥胖防治指南（2021）》《肥胖防治專家共識》等多份文件。

盡管如此，國內肥胖率的增長趨勢并未得到明確緩解。2021年7月，中國疾控中心領銜的研究團隊在《柳葉刀》雜志上公布的中國成人身材最新數(shù)據(jù)顯示。2004～2018年期間進行了六次具有全國代表性的調查，研究共納入了64.5萬名年齡在18～69歲之間的參與者。結果發(fā)現(xiàn)，2018年，中國18～69歲成人中，約有8500萬肥胖人士，其中男性為4800萬。2004年，中國肥胖人士僅2800萬。也就是說，僅14年里，中國人的肥胖率從3.1％上升到8.1％。

肥胖的產(chǎn)生并非一蹴而就。陳偉分析，對個體來說，肥胖的主要原因包括遺傳和繼發(fā)性肥胖兩大類。前者包括下丘腦性肥胖、15號染色體異常的遺傳性疾病“小胖威利綜合征”導致的身材肥胖等，后者包括暴飲暴食，長期服用糖皮質激素、精神類藥物等引發(fā)的發(fā)胖。陳偉稱，長期服用前述藥物，很多人會增重50～60公斤，又因為無法隨時停藥，肥胖趨勢無法逆轉，減重很困難。

近年來，隨著對肥胖研究的加深，越來越多醫(yī)學和科學組織開始將肥胖視為一種疾病。1997年，世界衛(wèi)生組織（WHO）首次將肥胖定義為疾病。2000年，美國食品和藥品管理局（FDA）承認肥胖是一種疾病。2013年，美國醫(yī)學協(xié)會承認肥胖是一種復雜的慢性疾病，需要就醫(yī)。

在陳偉看來，國內應將肥胖納入慢性疾病管理中以得到有效治療。臨床中約80％以上的慢病，都和肥胖相關，比如人們所熟知的糖尿病、冠心病、高血壓、心梗等。已有研究顯示，只需要減重5％～15％，就能使得慢性疾病得到緩解甚至完全緩解，比如，高血壓下降、血糖恢復正常、脂肪肝消失等。

“目前的肥胖防治，一般先采用管理生活方式和改變行為的基礎治療，比如合理飲食、加強身體鍛煉，戒煙、限酒等。當這些改變不起作用時，可以借助于藥品和醫(yī)療器械的輔助減重。對同時患有嚴重代謝性疾病的重度肥胖者，可以通過手術減重?！标悅フf。

早在2000年年初，為應對肥胖問題，國內各大醫(yī)院曾建立肥胖門診，但迄今并未真正發(fā)展起來。

陳偉表示，當時肥胖門診多數(shù)以內分泌科為依托，因為有西布曲明等相關減肥藥物，內分泌科醫(yī)生有藥可開。后來這些藥物因副作用在國內外陸續(xù)退市，臨床科室由于缺乏專業(yè)醫(yī)生對肥胖者進行生活方式管理，又沒有對應藥物治療，指導力度被大大削弱。另一方面，2001年后，因肥胖治療不能走醫(yī)保報銷，病人沒有意愿到醫(yī)療機構減重?！澳壳敖^大多數(shù)醫(yī)院的肥胖門診都沒形成真正診療模式，逐漸走向科學研究。”他說。

2010年后，以外科醫(yī)生為主體的肥胖治療中心興起，減重代謝科即為一例，不同于肥胖門診，前者更多通過手術幫助患者解決肥胖問題。在陳偉看來，手術治療并不能解決國內最大基數(shù)的肥胖人群健康問題。國內絕大多數(shù)肥胖人群BMI在24～32之間，這部分占肥胖人群的最大比例。

朱滿生表示，減重手術主要有兩類，即胃旁路術和切胃手術?，F(xiàn)在也有通過胃內水球手術達到減重目的，不過具體療效不明確?！斑@種手術主要通過在胃中放置一個水球來降低胃容量，從而減少對食物的攝入，達到減肥的目的。”朱滿生稱，國內一些醫(yī)療機構開展這項手術，主要用于手術前預減重，并非將其當做確切減重措施。

朱滿生稱，肥胖涉及心內科、內分泌科、麻醉科、ICU、睡眠呼吸中心、骨科等多個專科，目前亟須多學科肥胖診療模式。陳偉提到，整體而言，現(xiàn)在減重手段很缺乏，需要將診斷和治療，專業(yè)醫(yī)生和藥物、手術等都納入到肥胖病管理中。今年3月，其所在醫(yī)院形成了由內分泌科和營養(yǎng)科聯(lián)合出診，同時召集心理科和康復科協(xié)同參與的肥胖診療中心。

“對重度肥胖者，營養(yǎng)科和內分泌科綜合評估后轉診到外科進行手術治療。肥胖患者想到醫(yī)院咨詢肥胖問題，在營養(yǎng)科和內分泌科掛號都可以。”陳偉說。他所在的營養(yǎng)科，每年接診3萬人次的肥胖者。目前，營養(yǎng)科約有5名專職醫(yī)生，每周二下午，5個診室只為肥胖者看診。

“改變肥胖需要時間，更要提倡全民健康健身意識。”陳偉認為，對于肥胖，目前，國內整體上只有群防群治的理論體系，沒有學科教育和診療路徑，醫(yī)生也不清楚怎么具體開展相關工作。

肥胖對現(xiàn)代醫(yī)療保健系統(tǒng)造成的沖擊是巨大的。據(jù)2021年發(fā)表在《自然》雜志的一項研究顯示，美國每年有超過1900億美元用于治療與肥胖相關的疾病。2021年6月，王友發(fā)團隊領銜在《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》發(fā)表的文章預測，2030年，國內成人、學齡兒童和青少年、學齡前兒童超重肥胖率將分別達到65.3％、31.8％、15.6％，中國因超重和肥胖產(chǎn)生的醫(yī)療費用將達4180億元人民幣，約占全國醫(yī)療費用總額的22％。

值得警惕的是，未來，肥胖治療一旦完全放開，藥物治療、手術治療、過度檢查等過度醫(yī)療行為將難以避免?！爸攸c是誰為這塊醫(yī)療服務買單?！标悅フf。

（文中彭昊、趙晗、林涵為化名）