左新松 李敏 周晚霞 石欣

［摘 要］ 風濕學科是一個相對小眾的學科，中醫(yī)學本科專業(yè)學生在有限的學時內(nèi)，無法系統(tǒng)學習風濕免疫學的相關(guān)知識，對風濕性疾病普遍缺乏了解。采用多元化分期施教的教學模式，能盡快使學生熟悉風濕科的系統(tǒng)知識，掌握臨床技能。初期以理論強化教學為主，夯實知識基礎；中期帶教教師要言傳身教，引導學生學習、思考和實踐。后期教師要放手，學生在一線，教師在二線，放手不放眼，培養(yǎng)學生的動手能力，以及獨立思考和解決問題的能力，循序漸進，由易到難，讓實習生逐漸熱愛醫(yī)學臨床工作。

［關(guān)鍵詞］ 分期施教；醫(yī)學實習；風濕科；內(nèi)科

［基金項目］ 2019年度湖北省衛(wèi)健委中醫(yī)藥科研項目“風濕病中西醫(yī)結(jié)合臨床研究”（ZY2019M062）

［作者簡介］ 左新松（1972—），男，湖北咸寧人，學士，咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師（通信作者），主要從事風濕病臨床研究。

［中圖分類號］ G642.0 ［文獻標識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）12-0157-04 ［收稿日期］ 2022-04-06

醫(yī)學教育屬于專業(yè)知識結(jié)合經(jīng)驗知識的教育，有其固有的特性，不僅要求學生掌握理論知識，重視臨床操作，同時還要求學生拓展知識面、拓寬視野，在掌握理論知識的同時又不生搬硬套，能夠靈活應對，了解疾病的個體差異性，能夠處理突發(fā)性轉(zhuǎn)變等特殊情況［1］。臨床實習是醫(yī)學培養(yǎng)的重要組成部分，是醫(yī)學生積累知識、技能和塑造品行的重要時期。實習的前幾個月是實習生樹立正確理念、培育職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐塑成的關(guān)鍵階段，該階段由學生轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙曖t(yī)生，對臨床醫(yī)師的行為規(guī)范缺乏了解和認識，易出現(xiàn)角色缺失、角色模糊，學生在臨床實習中若缺乏方向感和角色定位，會影響臨床實習效果。筆者在接受中醫(yī)本科生實習帶教工作后，一邊按照實習大綱要求，按部就班地開展實習帶教工作，一邊總結(jié)經(jīng)驗，查閱文獻［2-4］，了解實習帶教中容易出現(xiàn)的問題、學生容易犯的錯誤、學生的實習感受、學習需求、“90后”學生的心理特點等，結(jié)合自己當年的實習感受，不斷改進帶教方法。

有效的醫(yī)學實習工作需要馬克思主義實踐觀即科學實踐觀的指導。馬克思和恩格斯吸收和超越了前人的思想，提出和創(chuàng)立了科學的實踐觀［5］。臨床實習緊密聯(lián)系實習生的醫(yī)學理論認識和治病救人的實際行動，實習必須是基本理論、基本技能、職業(yè)道德和行動的統(tǒng)一。科學實踐觀在多方面超越了傳統(tǒng)的狹隘的實踐觀。臨床實踐不只是單一的技能組合，還包含醫(yī)學生的職業(yè)價值要求和態(tài)度，必須具有充分的主觀能動性。筆者在長期的教學工作中發(fā)現(xiàn)，單一的查房講解并不能讓實習生在短期內(nèi)系統(tǒng)掌握風濕科疾病的所需知識，必須采用多元化分期施教的教學模式，才能充分調(diào)動實習生學習的積極性和迫切性［6-8］，盡快讓學生熟悉風濕科的系統(tǒng)知識，掌握臨床技能。

一、以理論教學為主

由于風濕學科是一個相對小眾的學科，中醫(yī)學本科專業(yè)學生在有限的學時內(nèi)，無法系統(tǒng)學習風濕免疫學的相關(guān)知識，對風濕性疾病普遍缺乏了解。很多學生反映西醫(yī)“內(nèi)科學”學時較少，在《風濕性疾病》一章中，只學習了類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）、痛風（Gout）、強直性脊柱炎（AS）、骨關(guān)節(jié)?。∣A）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等幾個主要疾病，而且每個疾病只用了1～2個學時粗略地講解一遍。講課的年輕教師是學校的專職教師，平時不在醫(yī)院上班，不參與疾病的診斷和治療，幾乎沒有醫(yī)學臨床工作經(jīng)驗。他們講課主要依靠課件PPT，照本宣科，枯燥乏味，講課不生動，講解不透徹，缺乏案例介紹，沒有自身臨床工作經(jīng)驗的加持，所以學生的理解很有限，印象不深。很多學生對類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的定義、病理機制和診斷標準還沒有深入的了解和認識，甚至來我院之前從來沒有見過這樣的患者。學生反映的這些問題，在很多醫(yī)學院校都普遍存在。一方面，因為附屬醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師人手不足，工作繁忙，沒有時間去學校給本科生上課，或者只安排科室里的碩士研究生、博士研究生去給學生上課，學生得不到高質(zhì)量的教學。須知，要講好臨床學科，具有臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師不可或缺。教學過程要理論聯(lián)系實際，結(jié)合鮮活的真實案例，才能講解透徹，使課堂生動活潑，提高學生的學習興趣。另一方面，學校的專職教師日常工作也很繁忙，專職教師除了帶班上課，還要做科研、寫論文，沒有時間去醫(yī)院參與查房和治療工作，因而缺乏臨床工作經(jīng)驗，上課只能照本宣科，導致很多學生覺得枯燥乏味，注意力不集中，學習效果不佳。

筆者初次帶領(lǐng)實習生到病房查房時，向其詢問一些簡單的類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的知識，只有少數(shù)學生可以模棱兩可地回答。查房結(jié)束后，與實習生交談，了解實習生的學習情況，相應地調(diào)整了教學計劃，利用下午和晚上的時間給實習生授課，共5節(jié)課，每節(jié)課時長1小時，分別系統(tǒng)地講解了類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5種疾病。筆者采用PPT授課模式，圖文并茂地介紹疾病的發(fā)病特點、診斷標準、常用藥物、治療時間、并發(fā)癥和預后，給學生充足的復習時間，最后進行了簡單的開卷理論考核，題型為簡答題，并要求在1小時內(nèi)交卷，結(jié)果學生的卷面成績都在80分以上，這說明實習生對類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5種疾病已經(jīng)掌握較為熟練。經(jīng)過一輪強化學習，實習生的理論基礎得到強化，為臨床查房教學打下了堅實的基礎。教學計劃獲得初步成功后，學生對風濕病學習逐漸產(chǎn)生了興趣，主動要求學習更多的疾病知識，比如，干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、未分化結(jié)締組織病、混合型結(jié)締組織病、假性痛風、復發(fā)性風濕病、結(jié)核性風濕癥、精神性風濕病、骨質(zhì)疏松癥、頸椎病、腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、肌筋膜炎、反應性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等常見病種。授課時，在課件中展示臨床典型病例，附上筆者拍攝的照片，讓學生有身臨其境的感覺。學生認為相較于學校課堂，這樣的教學方式生動活潑、內(nèi)容新穎、容易理解、趣味性強、代入感強，學生可以快樂地學習。

二、言傳身教，躬親示范

經(jīng)過3～5天的理論強化教學后，筆者再次安排實習生隨教師一起查房，記錄患者的病情變化，參與收治新病人。醫(yī)生是光榮的職業(yè)，在患者心里具有重要的位置?；颊邔⒆约旱慕】岛蜕懈督o醫(yī)生，希望醫(yī)生能認真負責、耐心細致，又快又好地治愈疾病。唐代名醫(yī)孫思邈說過：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針藥，無得參差。”（《備急千金要方·大醫(yī)精誠》）醫(yī)生必須聚精會神、認真負責地為患者檢查身體，傾聽患者的訴說，仔細查看患者的檢查報告，向患者耐心解釋，讓患者對自己的疾病有比較全面的認識。實習生衣著要莊重得體，干凈整齊，頭發(fā)、妝飾符合大眾審美標準，不著奇裝異服，不濃妝艷抹，這樣才能讓患者不反感，產(chǎn)生信任；醫(yī)生手持病歷夾的姿勢要規(guī)范穩(wěn)妥，病歷是每個患者的病情記錄資料，醫(yī)生愛護病歷、保護病歷，患者才能放心。這些外在因素看似與醫(yī)生治病沒有直接關(guān)系，實際不然，因為醫(yī)生和患者是指導與合作的關(guān)系，必須建立信任關(guān)系，才能得到患者的配合。

在病房查看患者時，筆者要求實習生匯報患者的主訴、現(xiàn)病史、院外使用藥物情況、既往病史、過敏史、特殊家族史、特殊婚育史、工作情況等。這些信息是醫(yī)生全面了解患者病情的基礎，從中可以了解患者的發(fā)病原因、誘發(fā)因素、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、嚴重程度等情況，是每個醫(yī)學生必須掌握的基本功，所以必須嚴格要求。曾遇到一位18歲的男性強直性脊柱炎患者，主因腰背疼痛1年而就診，在外院骨科多次就診，做過腰椎磁共振檢查，診斷為腰肌勞損和腰椎間盤突出癥，服藥后效果不佳?；颊甙滋炀米?、久站會加重脊柱負擔，晚上睡覺后疼痛更加嚴重，有時半夜會因疼痛難以入眠，下雨變天會疼痛加重，無下肢麻木。筆者查閱患者以前的腰椎磁共振結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤確有突出情況，但對神經(jīng)的壓迫不明顯，患者下肢沒有麻木，佐證其神經(jīng)沒有受到壓迫。向?qū)W生表明患者的疼痛并不是腰椎間盤突出導致的，而是由其他因素導致的，需要進一步檢查。筆者要求學生給患者做“4”字試驗、枕墻距、指地距等體格檢查，結(jié)果患者的“4”字試驗和指地距結(jié)果出現(xiàn)了問題。但是不能僅依靠兩項體格檢查結(jié)果就下結(jié)論，還需要詢問有無家族疾病史，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的外祖父和舅舅都有腰痛的表現(xiàn)，且外祖父駝背非常嚴重，舅舅也有些駝背，但并沒有進行詳細檢查，不清楚是什么疾病。根據(jù)臨床經(jīng)驗，筆者初步判斷患者為脊柱炎，據(jù)此，向?qū)W生拋出四個問題：“脊柱炎有哪些表現(xiàn)？該如何診斷清楚？需要做什么檢查？如何治療？”學生查閱書本，得出需要進行骶髂關(guān)節(jié)磁共振或CT、血沉檢查、C反應蛋白檢查、HLA-B27檢查的答案，學生逐漸熟悉了強直性脊柱炎的特點、診斷方法，并且印象深刻。

實習生還要詳細掌握風濕科其他常見疾病的檢查、診斷，以及使用的藥物名稱、劑量、用法。這是對實習生前期理論學習的運用和檢驗，只有具備扎實的理論知識才能熟練匯報病情，并形成自己的觀點，彌補學習的不足。要求每個實習生負責固定匯報1～2個病人，每天查房都由同一個學生匯報同一個患者的病情，雖然初期學生較為生疏、語言不專業(yè)、匯報不連貫、比較膽怯和緊張，但在筆者的鼓勵下，他們很快就適應了這種模式，每天都能提前到住院部醫(yī)生辦公室熟悉患者病歷內(nèi)容，以便在提問時能對答如流，逐漸培養(yǎng)其專業(yè)性和責任感。同時，筆者為實習生親自示范，詢問患者的病情變化，對患者進行體格檢查，讓學生掌握如何詢問病情，如何進行體格檢查，如何和患者溝通，取得患者的信任和配合。雖然本科實習生在學校進行見習和體格檢查培訓，但沒有實際操作經(jīng)驗，也不熟練，可能出現(xiàn)操作錯誤和畏難心理，因此需要進一步演示增強其自信心和操作水平。隨后，筆者會和學生討論一些比較簡單的治療方案和用藥選擇，詢問其意見，鼓勵學生表達，使學生主動思考問題，帶著問題進一步學習。查房結(jié)束后，筆者發(fā)現(xiàn)實習生常聚在一起討論病例，或者翻看書本、查詢資料，查漏補缺，以前查房結(jié)束學生就玩手機、聊天、無所事事的現(xiàn)象基本消失。

三、教師輔助學生進行臨床實踐

經(jīng)過教師一周左右的言傳身教和學生的主動學習，大部分學生已經(jīng)掌握了一到兩種風濕病的發(fā)病特點、體格檢查、輔助檢查、診斷標準、治療方法。此時，教師可鼓勵實習生先詢問患者的病情變化，進行檢查并反饋檢查結(jié)果，教師再根據(jù)實習生的表述進行補充，及時指出學生的錯誤和不足之處。查房結(jié)束后，要求每個實習生安排其所負責的1～2名患者的醫(yī)囑、藥物或停止醫(yī)囑，交給教師檢查無誤后再確認醫(yī)囑，提交醫(yī)囑?；颊叩牟v也交由實習生按照規(guī)定的模板和格式進行書寫，再交由筆者檢查。醫(yī)囑是醫(yī)生給患者檢查治療的文字依據(jù)和證據(jù)，是法律文書，萬萬不可出錯，一不小心就會釀成大錯。甲氨蝶呤是治療腫瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病的藥物，在腫瘤的治療中用量很大，但在類風濕關(guān)節(jié)炎的治療中用量很小，常規(guī)用法是每周服一次，每次10 mg。曾有一個實習生在開甲氨蝶呤這個藥物時出現(xiàn)了錯誤，把用法寫成了每日一次，筆者發(fā)現(xiàn)后立即改正過來，否則可能會導致患者造血系統(tǒng)嚴重損害，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。有的實習生開影像學檢查單時寫錯了檢查部位，將頸椎選成了腰椎，把動脈超聲選成了靜脈超聲，把左膝關(guān)節(jié)選成了右膝關(guān)節(jié)，這樣雖然不會傷害身體，但需要第二次檢查，耽誤患者的時間，重新檢查的費用也要醫(yī)生賠付。

實習生剛開始寫病歷時往往不得要點、主次倒置，存在癥狀和體征書寫倒置錯亂、格式不當?shù)葐栴}，經(jīng)過幾次修改，大部分學生進步很快，基本能獨立完成病歷。實習生需要帶教教師傳授技巧和知識，使其成為一名合格的醫(yī)師。實習生有權(quán)利和義務開醫(yī)囑、開處方、寫病歷，但責任都由帶教教師承擔，因此，帶教教師不能因噎廢食，不能誤人子弟。教師必須竭盡所能地傳道、授業(yè)、解惑，讓實習生盡快熟練掌握臨床知識，減少差錯，完成教學任務，培養(yǎng)技術(shù)合格、品德高尚、心理積極健康的醫(yī)學生［4-6］。經(jīng)過近兩年的分期施教模式的探索，筆者發(fā)現(xiàn)，實習生的責任心明顯增強，對學習的興趣也更加濃厚，學習積極性和動手能力明顯提高，實習的成就感大大提升，對我院評價較高，對帶教教師充滿感激之情，很多實習生回校后與帶教教師保持長期聯(lián)系。

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Application of Staged Teaching Mode in Rheumatology Clinical Practice

ZUO Xin-song， LI Min， ZHOU Wan-xia， SHI Xin

（Internal Medicine， Xianning Matang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xianning，

Hubei 437000， China）

Abstract： Rheumatism is a relatively niche discipline. In the limited class hours， the undergraduate students of traditional Chinese medicine can not systematically learn the relevant knowledge of rheumatic immunology， and generally lack understanding of rheumatic diseases. In order to make students familiar with the systematic knowledge of Rheumatology and master the clinical skills as soon as possible， we should adopt the teaching mode of diversified teaching by stages. In the early stage， the focus is on strengthening theoretical teaching.， and the knowledge base should be consolidated. In the middle stage， teachers should teach by words and deeds， demonstrate in person， and guide students to study， think and practice. In the later stage， the teacher should let go， the students are on the first-line， while the teachers second-line. Let them practice on their own but give some supervision and guidance， cultivate their hands-on ability and independent thinking， problem-solving ability， step by step， from easy to difficult， letting the interns gradually love medical clinical work.

Key words： teaching by stages; medical internship; Rheumatology; Internal Medicine