康彥忠,李文龍

陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨二科,陜西寶雞 721008

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),在日常運(yùn)動(dòng)中容易損傷,其損傷后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)損傷,影響患者的日?；顒?dòng),需通過手術(shù)修復(fù)[1]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶單束解剖重建術(shù)是理想的修復(fù)術(shù)式,可恢復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和功能[2]。但對(duì)于術(shù)中股骨隧道的制備方式仍是研究熱點(diǎn),有學(xué)者發(fā)現(xiàn),股骨附著處印跡為橢圓形,采用傳統(tǒng)的圓隧道技術(shù)可能無法完全恢復(fù)股骨側(cè)止點(diǎn)印跡及生物力學(xué)特性,對(duì)后期患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果可能有影響[3]。因此,有學(xué)者提出,制備股骨隧道時(shí)采用橢圓隧道技術(shù)可使移植物更好地覆蓋前交叉韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)印跡,更符合膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性,但目前對(duì)于選擇哪種股骨隧道制備技術(shù)仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此,本研究從術(shù)后移植物情況、移植物成熟度、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況等方面比較兩種股骨隧道制備技術(shù)的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年6月本院收治的80例前交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象,均接受關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶單束解剖重建術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)單一前交叉韌帶損傷,經(jīng)影像學(xué)檢查等證實(shí);(2)擬進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下單束解剖重建術(shù);(3)既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(4)無自身免疫性疾病;(5)臨床資料完整,可配合完成復(fù)查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷或膝關(guān)節(jié)明顯退變;(2)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限;(3)合并血液系統(tǒng)疾病;(4)合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者及其家屬知情同意。

根據(jù)術(shù)中制備股骨隧道方法的不同分為兩組,每組40例,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較(n/n或或n)

1.2方法 兩組均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶單束解剖重建術(shù),由同一組醫(yī)師手術(shù)。兩組手術(shù)方案一致,在制備股骨隧道時(shí),對(duì)照組采用圓隧道技術(shù)制備,觀察組采用橢圓隧道技術(shù)制備。手術(shù)方案如下,(1)術(shù)前準(zhǔn)備。兩組患者術(shù)前遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查,均取仰臥位,采用硬膜外麻醉,在患側(cè)跟部放置氣囊止血帶。再使用關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外側(cè)入路進(jìn)行診斷性檢查,探查前交叉韌帶的損傷情況。(2)制備移植物。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一斜切口,約3 cm,再逐層切開皮膚,分離皮下組織、深筋膜等,暴露鵝足止點(diǎn),仔細(xì)分離副腱,用取腱器取出半腱肌腱和股薄肌腱,將其對(duì)折,再用2號(hào)滌綸編織線編織縫合加強(qiáng),完成后測(cè)量移植物直徑。(3)隧道制備股骨。①對(duì)照組采用圓隧道技術(shù):先根據(jù)前交叉韌帶在股骨側(cè)止點(diǎn)印跡選取定位點(diǎn),經(jīng)前外側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡,關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)止點(diǎn)印跡清晰完整后以射頻標(biāo)記。再置入股骨隧道定位導(dǎo)向器(DePuy Mitek公司,美國(guó))到止點(diǎn)印跡中點(diǎn)位置,經(jīng)導(dǎo)向器植入股骨導(dǎo)針(DePuy Mitek公司,美國(guó))后,采用圓形隧道鉆及圓形隧道擴(kuò)張器制備隧道,根據(jù)移植物直徑沿股骨導(dǎo)針鉆取相匹配的圓形股骨隧道。②觀察組采用橢圓隧道技術(shù):定位及標(biāo)記方式與圓隧道技術(shù)相同。定位確定好后經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口置入股骨隧道定位導(dǎo)向器,經(jīng)導(dǎo)向器植入股骨導(dǎo)針,再根據(jù)移植物直徑選擇合適的橢圓隧道鉆及橢圓隧道擴(kuò)張器,沿股骨導(dǎo)針鉆取相匹配的橢圓形股骨隧道。(4)脛骨隧道制備。在關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)脛骨隧道定位點(diǎn)并射頻標(biāo)記,將脛骨隧道定位導(dǎo)向器置入并錨定于前交叉韌帶止點(diǎn)印跡中點(diǎn)位置,再導(dǎo)入脛骨導(dǎo)針,根據(jù)移植物直徑選擇適合的隧道鉆及隧道擴(kuò)張器,沿導(dǎo)針鉆入,制備與移植物相匹配的脛骨隧道。(5)移植物固定。骨隧道制備完成后沿脛骨隧道將Rigidloop(美國(guó)De Puy Mitek公司)移植物拉入股骨隧道內(nèi),通過調(diào)整牽引線,確保Rigidloop移植物穿過股外側(cè)皮質(zhì),并翻轉(zhuǎn)固定于股骨隧道外側(cè)孔,反向牽拉移植物末端,維持適當(dāng)牽引力。再根據(jù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)20次,在屈膝30°時(shí)收緊脛骨側(cè)移植物的牽引線,維持牽引狀態(tài)下插入導(dǎo)針,植入Bio-Intrafix外鞘,將螺釘旋入外鞘固定脛骨端。然后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查,在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中觀察移植物張力情況,檢查伸膝時(shí)有無撞擊現(xiàn)象,確認(rèn)一切完好后清除碎屑,做好清潔,常規(guī)關(guān)閉切口。(6)術(shù)后處理。術(shù)后均接受統(tǒng)一康復(fù)治療,進(jìn)行直腿抬高、股四頭肌主動(dòng)收縮、踝泵練習(xí)等康復(fù)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后需佩戴4周可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具,術(shù)后1 d開始循序漸進(jìn)地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直位固定部分負(fù)重練習(xí),1個(gè)月后可正常負(fù)重,6個(gè)月后可慢跑,9個(gè)月后可參加體育活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后移植物情況,在術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡探查,比較兩組移植物滑膜覆蓋情況及移植物張力情況[5]。移植物滑膜覆蓋情況分為3級(jí),優(yōu)為移植物基本被滑膜包繞,滑膜較厚且血管化良好;良為滑膜包繞欠佳,滑膜較薄且血管化欠佳;差為無滑膜包繞,無明顯血管化。移植物張力需屈膝90°檢測(cè),分為完全松弛、稍松弛、緊張狀態(tài)。(2)比較兩組患者移植物成熟度,在術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法:采用MRI檢查,通過斜矢狀位圖像測(cè)量前交叉韌帶移植物股骨側(cè)區(qū)域(近端)、關(guān)節(jié)中心區(qū)域(中段)、脛骨側(cè)區(qū)域(遠(yuǎn)端)的興趣區(qū)域(ROI)信號(hào)強(qiáng)度,另外在髕腱前方約2 cm處測(cè)量背景區(qū)域信號(hào)強(qiáng)度,計(jì)算移植物信號(hào)/噪聲比(SNQ),SNQ=(ROI信號(hào)強(qiáng)度-股四頭肌腱信號(hào)強(qiáng)度)/背景信號(hào)強(qiáng)度。SNQ越低,提示前交叉韌帶移植物成熟度越高[6]。(3)比較兩組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。在術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,以Tegner評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力,KT-1000測(cè)量值(屈膝30°時(shí),使用KT-1000測(cè)算健患側(cè)膝關(guān)節(jié)前向移動(dòng)距離差值)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)(IKDC)為主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表,Lysholm評(píng)分通過患者自查癥狀評(píng)估。Tegner評(píng)分分值為0～10分,分值越高,表明膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)水平越高。KT-1000測(cè)量值越高提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)得越好。Lysholm評(píng)分包括疼痛、交鎖、腫脹、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下蹲、上下樓、跛行、是否需支撐物8項(xiàng)內(nèi)容,共100分,分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)能力越好。IKDC評(píng)分分值為0～100分,分值越高,表明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力及穩(wěn)定性越高[7-8]。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況,包括股骨隧道骨折、股骨骨道后壁破裂、軟骨損傷、血管或神經(jīng)損傷、切口紅腫等。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后移植物情況比較 術(shù)后12個(gè)月時(shí),觀察組移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后移植物情況比較[n(%)]

2.2兩組移植物成熟度比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí),兩組近、中、遠(yuǎn)端SNQ比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月時(shí),觀察組近、中、遠(yuǎn)端SNQ均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組移植物成熟度比較

2.3兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí),兩組Tegner評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組Lysholm、IKDC評(píng)分高于對(duì)照組,KT-1000測(cè)量值大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月時(shí),觀察組Tegner、Lysholm、IKDC評(píng)分高于對(duì)照組,KT-1000測(cè)量值大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)股骨隧道骨折、股骨骨道后壁破裂、軟骨損傷、血管或神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,其中對(duì)照組發(fā)生切口紅腫4例,觀察組發(fā)生切口紅腫2例,觀察組出現(xiàn)1例術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

前交叉韌帶是在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊中維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的韌帶組織,具有限制脛骨內(nèi)旋、防止脛骨相對(duì)于股骨前移的作用,極易因運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過度伸直或外展造成前交叉韌帶損傷,是臨床常見的運(yùn)動(dòng)損傷,會(huì)造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等,若不能及時(shí)治療恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu),可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,引起關(guān)節(jié)退變或繼發(fā)損傷,影響膝關(guān)節(jié)功能[9]。目前,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶單束解剖重建術(shù)是臨床公認(rèn)的最佳治療方式,可改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,但術(shù)中采用股骨圓隧道技術(shù)還是橢圓隧道技術(shù)仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。故本研究著重分析兩種股骨隧道制備方式在術(shù)后移植物情況、移植物成熟度、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況方面的差異,以期為臨床選擇提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后12個(gè)月時(shí),觀察組術(shù)后移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)榻馄蕦W(xué)發(fā)現(xiàn)股骨止點(diǎn)接近橢圓形,且前交叉韌帶是由中心束和扇形纖維組成,在股骨端也以扇形附著在髁內(nèi)側(cè)面,所以采用圓形隧道的插入點(diǎn)與前交叉韌帶股骨側(cè)解剖附著點(diǎn)匹配度欠佳,而橢圓隧道更能貼合股骨側(cè)解剖附著點(diǎn),移植物的形態(tài)也與前交叉韌帶更接近[11],所以術(shù)后觀察組的移植物滑膜覆蓋情況及張力情況優(yōu)于對(duì)照組。在移植物成熟度方面,術(shù)后3個(gè)月時(shí),兩組近、中、遠(yuǎn)端的SNQ比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6、12個(gè)月觀察組近、中、遠(yuǎn)端SNQ低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示從遠(yuǎn)期來看,采用股骨橢圓隧道技術(shù)制備股骨隧道的移植物愈合成熟度更好。分析原因:首先,通過橢圓隧道技術(shù)制備的股骨隧道移植物滑膜覆蓋更貼合,與前交叉韌帶的原始形態(tài)更接近,故移植物的塑形改建和腱骨愈合效果更好,即成熟度會(huì)更好[12]。其次,橢圓隧道技術(shù)的骨道位置能讓移植物更貼合止點(diǎn)位置形態(tài),加上橢圓隧道中的移植物不容易發(fā)生隧道內(nèi)旋轉(zhuǎn),為移植物提供了更大的穩(wěn)定性及更好的生長(zhǎng)環(huán)境,使移植物生長(zhǎng)骨道的改變對(duì)整個(gè)移植物形態(tài)及纖維走行的影響更小,移植物不易發(fā)生隧道內(nèi)旋轉(zhuǎn),相對(duì)于圓形隧道的穩(wěn)定性更好,所以可為移植物塑形改建提供良好生物力學(xué)基礎(chǔ)和生長(zhǎng)環(huán)境,更利于移植物成熟度的提高。再者,橢圓隧道中移植物的固定不僅有Rigidloop的牽拉作用,橢圓隧道對(duì)松質(zhì)骨的壓迫作用也能保留更多骨量,這相較于圓形隧道的機(jī)械穩(wěn)定性更好[13-14]。最后,直徑相同時(shí)橢圓隧道面積更大,可以幫助移植物從周圍松質(zhì)骨中獲得更多血供,更利于移植物塑形改建。同時(shí),在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果方面,術(shù)后3個(gè)月時(shí),兩組Tegner評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組Lysholm、IKDC評(píng)分高于對(duì)照組,KT-1000測(cè)量值大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月時(shí),觀察組Tegner、Lysholm、IKDC評(píng)分高于對(duì)照組,KT-1000測(cè)量值大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中采用橢圓隧道技術(shù)制備股骨隧道,患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,兩者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,安全性好。因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶本身具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì),而橢圓隧道技術(shù)制備隧道的移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況更好,而移植物滑膜覆蓋完整性越高,膝關(guān)節(jié)功能越好;另外,移植物與骨道匹配良好,也更貼近前交叉韌帶解剖形態(tài),總體移植物的成熟度恢復(fù)效果更好,能更好保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和生物力學(xué)特征,利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等[15-16]。

綜上所述,前交叉韌帶損傷患者在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中采用股骨橢圓隧道技術(shù)制備股骨隧道,患者移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況更好,且在移植物成熟度、膝關(guān)節(jié)功能方面的遠(yuǎn)期效果更具優(yōu)勢(shì)。