范思蘭,段 強(qiáng) 綜述, 黃肖群 審校

三峽大學(xué)人民醫(yī)院/宜昌市中心人民醫(yī)院(西陵院區(qū))康復(fù)醫(yī)學(xué)科,湖北宜昌 443000

痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦卒中、脊髓損傷(SCI)、多發(fā)性硬化(MS)、腦癱等的常見并發(fā)癥[1-2],根據(jù)LANCE[3](1980)的定義,痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高,并伴有腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙,屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征[3]。痙攣可嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能,在很大程度上影響患者的日常生活活動(dòng)能力,降低患者的生活質(zhì)量,給家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前,肢體痙攣的治療方法較多,比如口服藥物治療、肉毒素注射治療、矯形器具治療、外科手術(shù)治療等,但受限于患者自身疾病的特殊性、藥物全身應(yīng)用的不良反應(yīng)、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷性及治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因,導(dǎo)致臨床應(yīng)用具有一定的局限性和不確定性。而經(jīng)顱磁刺激(TMS)是一種安全、無痛、無創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù),可作為一種替代治療方法,近年來已經(jīng)成為康復(fù)領(lǐng)域治療肢體痙攣的技術(shù)前沿和研究熱點(diǎn)。鑒于此,本文對(duì)TMS治療肢體痙攣的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 TMS技術(shù)的分類與作用

TMS是一種基于法拉第電磁感應(yīng)原理的非侵入性腦刺激技術(shù)。TMS根據(jù)刺激模式的不同,一般可分為單脈沖經(jīng)顱磁刺激(sTMS)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、θ爆發(fā)式磁刺激(TBS)、成對(duì)關(guān)聯(lián)磁刺激(PAS)等[4-5]。

臨床實(shí)踐中,最常用的一種刺激模式為rTMS,其治療作用主要有兩種:(1)高頻(>1 Hz)rTMS具有促進(jìn)作用,應(yīng)用于患側(cè)大腦半球以增加皮質(zhì)興奮性,從而減少痙攣并改善肢體運(yùn)動(dòng)功能;(2)低頻(<1 Hz)rTMS具有抑制作用,可降低健側(cè)大腦半球的興奮性,從而減少健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)大腦半球的抑制[6-7]。rTMS調(diào)節(jié)大腦的機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,一般認(rèn)為與誘發(fā)突觸傳遞功能的長時(shí)程增強(qiáng)和長時(shí)程抑制現(xiàn)象有關(guān)[8]。

TBS是一種較新的刺激形式,由以特定模式輸出的一系列刺激(3個(gè)50 Hz的脈沖爆發(fā)刺激)形成[9]。TBS包括連續(xù)性TBS(cTBS)和間歇性TBS(iTBS)兩種,前者對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性具有抑制作用,后者具有促進(jìn)作用。與rTMS相比,TBS的主要優(yōu)勢在于它允許在更短的時(shí)間內(nèi)獲得更多的脈沖[10],在臨床上的應(yīng)用也越來越多。

綜上所述,高頻rTMS和iTBS對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性起促進(jìn)作用,而低頻rTMS和cTBS則對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性起抑制作用。

2 TMS在肢體痙攣康復(fù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1腦卒中 腦卒中后痙攣是腦卒中后常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙,臨床表現(xiàn)為肌張力增加、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性[11]。陳奕杰[12]通過臨床研究證實(shí)低頻rTMS(1 Hz,90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值)治療有助于減少腦卒中患者的下肢痙攣狀態(tài),并改善運(yùn)動(dòng)功能。王艷艷[13]研究發(fā)現(xiàn)低頻rTMS(1 Hz,90%運(yùn)動(dòng)閾值)聯(lián)合功能性電刺激治療能有效改善腦卒中恢復(fù)期患者的下肢痙攣程度及運(yùn)動(dòng)功能。聶軍鋒[14]研究顯示高頻rTMS(3 Hz,100%靜息運(yùn)動(dòng)閾值)聯(lián)合上肢力量康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可有效改善腦卒中患者上肢痙攣情況。夏菁等[15]探討高頻和低頻rTMS治療腦卒中后肢體痙攣的臨床效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患側(cè)高頻(10 Hz,90%單脈沖刺激運(yùn)動(dòng)閾值)和健側(cè)低頻rTMS(1 Hz,90%單脈沖刺激運(yùn)動(dòng)閾值)均可安全、有效地治療腦卒中后上肢痙攣,并改善上肢運(yùn)動(dòng)功能,且患側(cè)高頻rTMS治療效果優(yōu)于健側(cè)低頻rTMS。DOS等[16]研究顯示作用于腦卒中患者健側(cè)大腦半球的1Hz rTMS聯(lián)合物理治療可以減少腦卒中患者的上肢肢體痙攣。CHEN等[17]對(duì)32例腦卒中后上肢痙攣患者進(jìn)行小腦iTBS干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受小腦iTBS治療后可減輕亞急性腦卒中患者的上肢痙攣。KUZU等[18]觀察到健側(cè)大腦半球M1區(qū)cTBS聯(lián)合物理治療可以改善慢性缺血性腦卒中患者的上肢痙攣狀態(tài)。LI等[19]研究表明,低頻rTMS(1 Hz,80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值)和cTBS聯(lián)合治療比單獨(dú)低頻rTMS和cTBS 治療能更有效地改善腦卒中后患者的肢體痙攣和運(yùn)動(dòng)功能障礙。

上述個(gè)別研究報(bào)道了患者在TMS治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況,表現(xiàn)為暫時(shí)性頭暈、頭痛等,但均未誘發(fā)癲癇發(fā)生[11,14]。總之,TMS作為一種可行的干預(yù)措施,在促進(jìn)腦卒中后肢體痙攣的康復(fù)中發(fā)揮有效作用,但刺激部位及刺激頻率等參數(shù)尚未統(tǒng)一,同時(shí)臨床上多借助于相關(guān)量表,如改良Ashworth痙攣評(píng)估(MAS)量表評(píng)價(jià)TMS的治療效果,其準(zhǔn)確性與檢查者操作有關(guān),評(píng)分主觀性較強(qiáng),應(yīng)增加客觀的神經(jīng)電生理評(píng)價(jià)參數(shù)及神經(jīng)影像學(xué)檢測為TMS的治療效果提供更有說服力的證據(jù)。

2.2SCI SCI引起的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷可能導(dǎo)致痙攣發(fā)生,可嚴(yán)重影響患者的功能獨(dú)立性和生活質(zhì)量。TMS是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù),有可能增強(qiáng)殘留的脊髓和脊髓上通路并誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性[20]。KUMRU等[21]發(fā)現(xiàn)在下肢運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)域應(yīng)用高頻(20 Hz)rTMS治療后,患者的MAS量表評(píng)分降低,表明rTMS可以降低不完全性SCI患者的痙攣水平。DUAN等[22]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)高頻rTMS可以改善不完全性SCI患者的下肢痙攣狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能。LESZCZYNSKA等[23]對(duì)15例C4～T2水平不完全性SCI患者的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行頻率為20～22 Hz的雙側(cè)rTMS刺激,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者上肢的痙攣狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能均得到改善。WINCEK等[24]以20～25 Hz的刺激頻率對(duì)26例不完全性頸椎或胸椎SCI患者的大腦運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行雙側(cè)刺激,結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用20～25 Hz的rTMS可減輕 C2～T12水平不完全性SCI患者上肢肢體的痙攣。梁文銳等[25]通過采用“8”字形線圈rTMS刺激不完全性SCI患者的M1區(qū),刺激強(qiáng)度為80%的靜息運(yùn)動(dòng)閾值,刺激頻率為9 Hz,共4周,治療后SCI患者的MAS量表評(píng)分明顯降低,提示rTMS對(duì)SCI患者下肢痙攣有緩解作用。

目前研究多強(qiáng)調(diào)TMS通過調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性對(duì)不完全性SCI患者的運(yùn)動(dòng)功能及痙攣等方面的有益作用[23-25]。TMS是安全的,很少或沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng),容易在臨床實(shí)踐中實(shí)施,但關(guān)于其對(duì)完全性SCI痙攣患者的作用報(bào)道不多,未來的研究設(shè)計(jì)方案需要根據(jù)患者損傷的階段和病情的嚴(yán)重程度等明確最佳干預(yù)時(shí)機(jī)和刺激參數(shù),以對(duì)SCI患者提供個(gè)性化的TMS治療方案。

2.3MS MS是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病,TMS在MS的治療中具有潛在的作用,特別是在改善MS患者的肢體無力和痙攣方面[26]。BOUTIERE等[27]對(duì)17例下肢痙攣的MS患者的大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層分別隨機(jī)進(jìn)行真iTBS和假iTBS,結(jié)果發(fā)現(xiàn)真iTBS可改善MS患者的下肢痙攣狀態(tài)。SAN等[28]對(duì)16例有MS病史的患者進(jìn)行研究,將受試者分為觀察組10例和對(duì)照組6例,分別采用真rTMS(5 Hz,110%靜息運(yùn)動(dòng)閾值)和假rTMS治療10次,結(jié)果顯示,觀察組MAS量表、Penn痙攣頻率(PSFS)量表評(píng)分均較對(duì)照組明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明 rTMS可減少M(fèi)S患者痙攣。KORZHOVA等[29]將34例MS患者分為高頻(20 Hz)rTMS組、iTBS組與假刺激組,觀察干預(yù)后MS患者的痙攣改善情況,結(jié)果表明,與假刺激組比較,高頻rTMS組及iTBS組MAS量表評(píng)分均明顯降低。DIEGUEZ-VARELA等[30]采用肌電圖中H反射的H/M比值評(píng)估MS患者的痙攣狀態(tài),提示iTBS治療后可有效改善患者痙攣。

雖然上述研究達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo),但由于參與者數(shù)量較少,樣本量較少,故臨床試驗(yàn)證據(jù)不足,需要更多大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)TMS對(duì)MS患者肢體痙攣改善的有效性。

2.4其他 腦癱主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢異常,其中痙攣型腦癱是最常見的一種亞型[31]。RAJAK等[32]采用10 Hz和2 500個(gè)脈沖序列的rTMS治療患有痙攣型腦癱的兒童,結(jié)果顯示治療后患兒的上肢痙攣程度明顯減輕。JI等[33]研究證實(shí),傳統(tǒng)針灸結(jié)合頻率1 Hz 的rTMS治療可以改善腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能,緩解腦癱患兒的痙攣狀態(tài)。張麗華等[34]的研究發(fā)現(xiàn)高頻rTMS(5 Hz,90%運(yùn)動(dòng)閾值)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可明顯降低痙攣型腦癱患兒的肌張力。

TMS技術(shù)的發(fā)展為治療腦癱患兒開辟了新的潛在途徑。今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,以增加結(jié)論的可靠性。另外,由于研究對(duì)象是兒童,治療過程中存在依從性差的問題,需要進(jìn)一步加強(qiáng)與患兒和家長的溝通,以獲得更好的合作。

3 小 結(jié)

綜上所述,TMS有助于痙攣患者的神經(jīng)康復(fù),且與其他傳統(tǒng)的康復(fù)方式相結(jié)合,TMS可進(jìn)一步改善痙攣患者的預(yù)后。但是,目前TMS的最佳刺激參數(shù)(即刺激部位、刺激強(qiáng)度、頻率、刺激時(shí)間、間歇時(shí)間、重復(fù)次數(shù)等)、最優(yōu)治療標(biāo)準(zhǔn)和治療方案,以及與其他康復(fù)干預(yù)措施的潛在結(jié)合方案仍無定論,導(dǎo)致TMS在臨床應(yīng)用上缺乏一定共識(shí)。因此,未來還有待進(jìn)行大樣本、大規(guī)模、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來探索最佳的治療方案,以促進(jìn)將TMS擴(kuò)展到大規(guī)模臨床應(yīng)用中。