劉 備,張 彪△,鄧 偉 綜述,程 遠 審校

1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 402360;2.四川省廣安市岳池縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川廣安 638300;3.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 400014

據(jù)統(tǒng)計,全球一半的人在其一生中會經(jīng)歷至少1次顱腦損傷,中國的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者比世界上大多數(shù)國家都多[1]。據(jù)估計,中國顱腦損傷患者病死率約為13/100 000,與其他國家報道相似,成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[2]。有研究指出顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷發(fā)生率不高,約為6.9%[1]。也有研究指出顱腦外傷患者進行頸椎CT或者頸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)合并頸椎、頸髓損傷的發(fā)生率高達22.1%[3]。顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷,如果漏診,容易導致治療延誤,嚴重威脅患者的健康和生命,在臨床救治過程中,是一個亟待解決的問題。本文就顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者早期診斷、院前急救、如何提高確診率、合并傷治療方式選擇、頸部手術(shù)方案及時機選擇、術(shù)后注意事項、護理康復、前沿進展等方面綜述如下。

1 早期診斷

顱腦損傷的臨床表現(xiàn)容易掩蓋頸椎頸髓損傷的臨床表現(xiàn),容易造成后者的漏診,延誤治療,給患者造成難以挽回的損傷,形成嚴重的后遺癥[2],而漏診頸椎頸髓損傷在區(qū)縣級醫(yī)院比較常見[4-5]。因此,早期診斷頸椎頸髓損傷非常必要,不僅能指導盡早使用頸托等外固定,避免頸髓二次損傷,還對后續(xù)治療方案的制訂有重要作用,可縮短采取治療方案的時間窗,使該類患者獲得最佳的預后。PAIVA等[6]在研究顱腦損傷相關(guān)性脊髓損傷時發(fā)現(xiàn),顱腦損傷合并脊髓損傷患者中,損傷最多的是頸髓,而存在脊柱損傷患者,同時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)為9分左右的患者存在頸髓損傷的概率比較大。因此,在遇到介于清醒與昏迷之間的患者,尤其需要關(guān)注患者是否存在頸髓損傷。

在頭部遭受暴力損傷時,外力通常具有高能、高速、方向復雜的特點,頭部會形成前后、側(cè)方擺動或旋轉(zhuǎn),可能造成頸椎骨折、移位,頸髓損傷及神經(jīng)根受壓等,頸髓損傷后,損傷節(jié)段頸髓會繼發(fā)水腫、缺血、變形壞死。有研究表明,受傷24 h內(nèi)早期確診頸髓損傷對患者神經(jīng)功能恢復非常關(guān)鍵,直接決定著患者的預后,而24 h后確診頸髓損傷,多數(shù)脊髓神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生不可逆壞死,預后較差。杜向一等[7]對A組(受傷24 h內(nèi))和B組(受傷大于24 h)研究對象應(yīng)用MRI檢查,確診頸椎頸髓損傷后及時給予脊髓損傷治療,應(yīng)用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)評分標準對患者的感覺、運動功能進行評分,對患者確診時與常規(guī)治療3周后進行比較,發(fā)現(xiàn)A組神經(jīng)功能改善更為明顯。因此,及時、準確判斷顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷有利于患者運動功能、神經(jīng)功能的恢復。

2 院前急救

首先,應(yīng)該從提高急救人員的專業(yè)知識、技能入手,如果患者受傷機制提示受傷過程中有頭頸部過伸、過屈的過程,就診時訴枕頸痛、肢體麻木、乏力,強迫頭位、頸部活動障礙、吞咽困難、呼吸困難、棘突壓痛等,應(yīng)該高度懷疑患者除顱腦損傷外,還可能合并頸椎頸髓損傷;其次,更需要重視存在意識障礙的患者,由于這類患者既不能全面采集病史,了解受傷機制,又不能配合查體,收集到能協(xié)助確診的資料。針對以上兩種情況,都應(yīng)對患者采取預設(shè)性保護措施。相關(guān)創(chuàng)傷急救指南指出,頸托外固定聯(lián)合氣道管是創(chuàng)傷急救的一個基本策略[8-9],通過頸托外固定,有助于急救患者的運輸,可以極大地降低二次損傷,提高患者預后效果[10];最后,需要掌握正確的搬運方法,如果面臨不能充分評估患者病情,患者存在意識障礙等情況,可采取全脊髓長度的外固定,如頸托外固定、頭頸胸滾筒式翻身等[11]。但也有學者對頸托外固定的使用提出一些值得注意的問題,ARY等[12]通過系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn),如果患者既往存在頸椎疾病、氣道通氣障礙、呼吸困難,使用頸托外固定時,需要小心,過度使用甚至會導致繼發(fā)性醫(yī)源性頸椎頸髓損傷。

3 如何提高確診率

楊維超[5]報道,首次診斷和確診頸椎頸髓損傷的時間為在1 h至15 d,其原因有以下幾個:(1)患者病史不明。患者處于昏迷、醉酒狀態(tài),無法采集完整病史及進行全面查體。(2)患者存在顱腦外傷,首次診斷、檢查時,臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生可能只注意顱腦損傷,忽視頸部檢查。(3)對患者的檢查手段不夠完善。有些醫(yī)院只能做頸部X線片檢查,或者檢查成像不佳,無法做張口位檢查,或者無法做頸椎CT及MRI檢查。

針對上述情況,可以改善的地方包括:(1)對患者進行詳細的病史詢問,若患者存在意識障礙,可以通過家屬,甚至旁人盡最大可能了解受傷機制,患者入院后要加強與院前急救人員和急診科接診醫(yī)生、?？漆t(yī)生的溝通。(2)全面、專業(yè)的查體,如病理征,跟腱反射、淺反射等,盡量通過查體協(xié)助排查頸椎頸髓損傷;接診醫(yī)生要按照外傷查體順序檢查,即“CRASH PLAN”,具體為C=cardiac心臟,R=respiratory呼吸,A=abdomen腹部,S=spine脊柱,H=head頭顱,P=pelvis骨盆,L=limbs四肢,A=arteries動脈,N=nerves神經(jīng)。(3)張立等[13]認為,對懷疑存在頸椎頸髓損傷的顱腦損傷患者,首先應(yīng)采取頸托外固定,一律常規(guī)急診完善頸椎螺旋CT檢查+三維重建,對于無CT設(shè)備的醫(yī)院,應(yīng)該及時完善頸椎X線片檢查,在發(fā)現(xiàn)影像學病灶后,如病情相對穩(wěn)定,應(yīng)及時送有CT、MRI設(shè)備的上級醫(yī)院檢查。(4)具體關(guān)注細節(jié)包括,首先,如果患者無意識障礙,能配合檢查,發(fā)現(xiàn)存在肢體感覺、運動障礙,頸部壓痛、活動僵硬,則高度懷疑存在頸椎頸髓損傷;如果患者有意識障礙,不能配合檢查,觀察頸肩部是否存在外傷,是否有頸部軟組織腫脹、青紫瘀斑、畸形,呼吸是否呈腹式呼吸,如果有上述情況,則高度懷疑頸椎頸髓損傷。如果接診醫(yī)生對頸椎頸髓損傷認識不足,有可能延長確診時間,甚至漏診,降低患者病情改善、康復的可能性,造成醫(yī)療糾紛。

4 合并傷治療方式選擇

王栩飛等[14]認為顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者,如果顱腦損傷嚴重,如血腫形成,造成腦疝,可首先進行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。為了避免頸髓進一步損傷,麻醉可選用經(jīng)鼻盲插氣管內(nèi)麻醉或者氣管切開插管。手術(shù)體位應(yīng)避免頸部過伸、過屈和旋轉(zhuǎn)。針對頸椎頸髓損傷本身,需嚴格按照頸椎損傷分型(頸椎損傷SLICS分型評分系統(tǒng))決定選擇保守治療還是手術(shù)治療。保守治療包括采用激素、脫水藥物減輕神經(jīng)性水腫;嚴重的頸椎頸髓損傷患者一般存在椎管狹窄、椎體明顯壓縮、關(guān)節(jié)絞鎖,可采取手術(shù)治療,如椎管切開減壓術(shù)+脊柱內(nèi)固定術(shù)。頸椎前路手術(shù)包括頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)、頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)。頸椎后路手術(shù)包括頸椎后路融合術(shù)、后路內(nèi)固定技術(shù)、頸椎側(cè)塊螺釘技術(shù)、頸椎椎弓根螺釘技術(shù)、頸椎經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)、椎板切除術(shù)和椎板減壓椎管成形術(shù)等。對部分頸椎脫位、不穩(wěn)者采取頸椎牽引,包括枕頜布兜牽引和骨牽引,牽引方向視脫位類型而定,前脫位采用頭略后伸位牽引,后脫位者采用頭略前屈位牽引,復位后佩戴頜枕頸胸高頸圍臥床休息,頸圍佩戴時間為3～6個月。

5 頸部手術(shù)方案及時機選擇

頸椎、頸髓損傷患者容易出現(xiàn)呼吸衰竭,而呼吸衰竭是此類患者預后的重要危險因素,也是其早期死亡的首要原因。朱燁等[15]采用多因素Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn),性別、年齡、受傷原因與呼吸衰竭發(fā)生率關(guān)系不明顯,而頸髓損傷伴有頸本位骨折脫位,損傷平面位于第4頸椎以上,ASIA分級高是呼吸衰竭發(fā)生的重要危險因素。如果出現(xiàn)上述情況,需要及時采取針對性的措施進行處理。臨床上治療頸椎、頸髓損傷的手術(shù)路徑有前路、后路、前后路聯(lián)合3種。前路、后路治療均有各自的優(yōu)勢和缺點,前路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)操作簡單,可對前方壓迫進行直接減壓,可運用于既往椎間盤突出、后縱韌帶骨化等頸椎管狹窄的患者,以及頸椎爆裂骨折的頸髓損傷患者。頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)主要應(yīng)用于存在關(guān)節(jié)絞鎖,而牽引等方式不能恢復正常解剖序列,存在多節(jié)段頸髓損傷需要進行后方椎板減壓,形成弓弦效應(yīng)幫助脊髓恢復,存在凸入椎管內(nèi)的椎板碎片、黃韌帶及出血壓迫等情況,應(yīng)進行頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù),對椎板碎片等清除效果良好,且手術(shù)復位率相對于前路椎管減壓術(shù)高。

曾娘華等[16]在研究不完全性頸髓損傷的治療方案中發(fā)現(xiàn),3 d內(nèi)采取手術(shù)治療,采取前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)、前后路聯(lián)合減壓內(nèi)固定術(shù)療效優(yōu)于單純采取藥物、物理方法等保守治療,Frankel分級改善更明顯。采用ASIA評分作為參考指標,各種手術(shù)方案相互比較發(fā)現(xiàn),單純后路頸3～7單開門椎管擴大成形手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)療效優(yōu)于單純前路手術(shù),筆者分析原因為單純前路減壓內(nèi)固定對鉆孔位置、植骨塊長度等有較多要求,容易出現(xiàn)植骨塊脫出等并發(fā)癥,不利于椎體穩(wěn)定性的維持。

關(guān)于手術(shù)時機,實驗性基礎(chǔ)研究基本證實,壓迫頸髓造成的繼發(fā)性損傷可以通過手術(shù)減壓得到緩解,頸髓血流量也得到改善。隨著科技的發(fā)展,顯微手術(shù)的進步,急診手術(shù)并不引起神經(jīng)功能的惡化,被證實是安全可行的。BALAS等[17]認為,不完全性頸髓損傷患者中,早期手術(shù)組(損傷24 h內(nèi)手術(shù))的神經(jīng)功能優(yōu)于延遲手術(shù)組(超過24 h),而且兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對存在神經(jīng)功能進行性損傷者均應(yīng)積極采取手術(shù)治療,手術(shù)治療包括椎管減壓,術(shù)后可改善神經(jīng)功能。手術(shù)重建頸椎穩(wěn)定性在促進頸髓損傷修復方面也起到重要作用,基本是越早越好,BADHIWALA等[18]及WILSON等[19]的研究也持有類似的觀點。

FURLAN等[20]從經(jīng)濟學的角度來研究完全或不全性運動功能喪失的急性頸髓損傷患者,探討其早期手術(shù)與延遲手術(shù)的優(yōu)缺點,結(jié)果發(fā)現(xiàn),早期手術(shù)具有更高的成本效率?？傊?早期手術(shù)具有諸多優(yōu)點:(1)頸髓功能預后效果優(yōu)于延遲手術(shù)組;(2)有利于減少頸椎不穩(wěn)引起的繼發(fā)性損傷;(3)降低長期臥床的并發(fā)癥;(4)縮短住院和重癥監(jiān)護的時間;(5)減少住院費用開支。但早期手術(shù)時機具體是何時,目前仍未形成共識。有研究認為,從病理角度看,頸髓損傷后24 h出現(xiàn)繼發(fā)性水腫,2～3 d達到高峰,頸髓損傷24 h內(nèi)減壓可以改善患者長期運動功能[21]。

6 術(shù)后注意事項

對頸髓損傷的減壓需要注重骨性減壓,但同時需要重視頸髓內(nèi)減壓。由于患者外傷后,椎管內(nèi)可能有骨折片,容易形成血腫,造成組織壞死,手術(shù)時需要一起清除,作為神經(jīng)外科醫(yī)生,清理腦傷、做腦內(nèi)減壓方面的經(jīng)驗可以運用于本類疾病的頸髓內(nèi)減壓治療。魏梁鋒等[22]總結(jié)了頸椎頸髓損傷如果癥狀為完全性四肢癱瘓或者進行性不全性四肢癱瘓,T2WI提示脊髓內(nèi)出血信號,MR纖維束示蹤顯示部分白質(zhì)纖維素中斷,術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜囊張力高,頸髓腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔無法探及。封亞平[23]認為,有以下情況,可以進行頸髓內(nèi)減壓:硬脊膜下異物、腦脊液循環(huán)障礙、頸髓挫傷、頸脊髓內(nèi)軟化灶形成。但進行頸髓內(nèi)減壓時,需要注意區(qū)分正常頸髓和損傷壞死區(qū)域,在滿足減壓目的后,頸髓內(nèi)減壓要適可而止。

7 護理康復

顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者容易出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難,有可能誤食、誤吸,導致患者肺部感染,在護理過程中,需要加強口腔護理,如患者存在吞咽困難,則應(yīng)采取鼻飼飲食,保持呼吸道通暢,使用霧化吸入并進行呼吸道濕化;如患者有痰液,應(yīng)及時吸痰。患者使用頸托等固定措施后,尤其應(yīng)注意觀察患者頭頸部皮膚,避免壓傷。中醫(yī)的針灸、推拿、高壓氧治療等康復措施對頸椎頸髓損傷后肢體肌力下降、感覺障礙改善有良好效果。伍永灼等[24]在研究頸椎頸髓損傷所致截癱患者中發(fā)現(xiàn),采取針灸結(jié)合高壓氧治療,可提高患者預后,改善其截癱癥狀。

8 前沿進展

由于干細胞有自身多分化潛能,可以替代已經(jīng)變形、凋亡的神經(jīng)細胞,是治療頸髓損傷最具有潛力的再生治療手段。造血干細胞、神經(jīng)干細胞、誘導多能干細胞和胚胎干細胞被用于治療頸椎頸髓損傷,治療方法包括體內(nèi)和體外誘導干細胞生成,而移植的途徑包括靜脈、鼻腔、腹腔、鞘內(nèi)、髓內(nèi)注射等,干細胞治療頸髓損傷的機制包括組織修復、組織替代、神經(jīng)營養(yǎng)、促進血管生成及抗凋亡等,目前已取得了可喜的研究結(jié)果[25],但治療中也存在一些問題,包括血栓形成、栓塞、致癌性、不穩(wěn)定及移植導致的感染、發(fā)熱等。而近年來更有干細胞的藥物激活、生物材料、3D打印和光遺傳學等方法的研究出現(xiàn),為干細胞在頸髓損傷治療中的應(yīng)用打開了更多渠道[26-27]。

9 小 結(jié)

本文回顧性總結(jié)了顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的早期診斷、院前急救、如何提高確診率、合并傷治療方式選擇、頸部手術(shù)方案及時機選擇、術(shù)后注意事項、護理康復、前沿進展。相信隨著學科交叉融合的發(fā)展,外科手術(shù)技術(shù)的進步,頸椎頸髓損傷可以得到盡早診斷,合理治療。而干細胞的深入研究,為廣大患者尤其是頸椎頸髓損傷患者帶來了更多康復的曙光。