TCD腦血流動力學(xué)參數(shù)與大面積腦梗死顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償及神經(jīng)預(yù)后的關(guān)系

杜 鑫 張 翼 楊 旭 周華勇 賈曉慧

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000

急性腦梗死是臨床常見的腦缺血性腦血管病變，患者腦動脈狹窄或閉塞、腦血流中斷而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死。急性腦梗死具有較高致殘率及致死率，存活患者多遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。由于梗死面積與神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)，因此大面積腦梗死患者的預(yù)后往往更差。腦側(cè)支循環(huán)的建立可增加腦缺血區(qū)域的血流灌注，對于急性腦梗死患者的預(yù)后至關(guān)重要。但目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)支循環(huán)評估方法［2］。

目前臨床評估腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)方法主要包括經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）、數(shù)字減影全腦血管造影（digital subtraction an?giography of whole brain，DSA）、CT血管造影（CT angi?ography，CTA）、高分辨磁共振（high-resolution MRI，MRI）、動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）等，均有其各自優(yōu)點與局限性［3］。TCD屬于無創(chuàng)操作，操作便捷，重復(fù)性好，可實時、動態(tài)反映腦血流信號，且費用相對便宜［4］。本研究探討TCD腦血流動力學(xué)參數(shù)與大面積梗死顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償及神經(jīng)預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-08—2022-08 在南充市中心醫(yī)院治療的大面積梗死患者86 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國指南（2017）》中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病至入院時間≤48 h；（3）責(zé)任病灶側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞；（4）TOAST 分型為大動脈粥樣硬化血栓形成；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顳窗欠佳或不配合TCD檢查；（2）側(cè)支代償非指向責(zé)任病灶側(cè)；（3）合并有心、肺、肝等重要臟器疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病等其他疾病。

1.2 TCD 檢查TCD 檢查由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的指定醫(yī)生進行操作，分別于入院時，發(fā)病2 周接受TCD 檢查，檢測患者大腦中動脈收縮期血流速度（systolic blood flow velocity，Vs）、舒張期血流速度（diastolic blood flow velocity，Vd）、平均血流速度（average blood flow velocity，Vm）、搏動指數(shù)（pulsation index，PI）。

單純前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）開放的檢測：患者取平臥位，探頭置于顳窗，大腦中動脈（middle artery，MCA）血流方向朝向探頭，大腦前動脈（anterior artery，ACA）血流方向背離探頭。ACoA 連接雙側(cè)頸內(nèi)動脈（internal carotid，ICA），Willis 環(huán)兩側(cè)壓力平衡時，ACoA 無血流通過。當(dāng)一側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，TCD 可檢測到同側(cè)MCA 或反向ACA 血流速度下降，提示ACoA開放。

單純后交通動脈（posterior communicating artery，PCoA）開放的檢測：PCA 和ICA 之間有PCoA 連接前后循環(huán)，正常情況下PCoA無血流通過。當(dāng)一側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，TCD檢測到同側(cè)PCA-P1段血流速度增快，并高于同側(cè)MCA 和對側(cè)PCA 血流速度，基底動脈（basilar artery，BA）、雙側(cè)椎動脈（verte?bral artery，VA）血流速度增快，提示PCoA開放。

單純眼動脈（ophthalmic artery，OA）側(cè)支開放的檢測：當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，頸外動脈經(jīng)OA 向ICA 供血，TCD 檢測提示患側(cè)出現(xiàn)OA 血流反向，頻譜呈低阻力頻譜形態(tài)，患側(cè)頸外動脈（exter?nal carotid artery，ECA）受壓迫后，OA 血流速度下降甚至出現(xiàn)反向血流提示OA 側(cè)支開放。檢測儀器為德國DWL公司TCD儀。

根據(jù)側(cè)支循環(huán)狀況，ACoA代償患者20例，PCoA代償患者18例，OA代償患者15例，ACoA合并PCoA代償患者20例，無側(cè)支代償患者13例。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)（1）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分［5］評估患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動等，分?jǐn)?shù)0～45分，評分越高，說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；（2）采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者預(yù)后情況，其中0～1 分為預(yù)后良好，2～5 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗或F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。組間指標(biāo)比較P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各側(cè)支代償患者臨床資料、腦血流動力學(xué)參數(shù)比較各側(cè)支代償組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各側(cè)支代償患者入院2 周后腦血流動力學(xué)參數(shù)較入院時改善（P＜0.05）；入院2 周后大腦中動脈Vs、Vd和Vm比較：ACoA合并PCoA代償組＞ACoA 代償組＞PCoA 代償組＞OA 代償組＞無側(cè)支代償組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；入院2周后大腦中動脈PI、RI比較中：ACoA合并PCoA代償組＜PCoA代償組、OA代償組和無側(cè)支代償組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各側(cè)支代償患者臨床資料、腦血流動力學(xué)參數(shù)比較Table 1 Comparison of clinical data and cerebral hemodynamic parameters of patients with collateral compensation

2.2 各側(cè)支代償組入院前后NIHSS 評分比較各側(cè)支代償組入院時NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各側(cè)支代償組入院2 周后NIHSS 評分較入院時降低（P＜0.05）；入院2 周后NIHSS 評分比較：ACoA 合并PCoA 代償組＜ACoA 代償組＜PCoA代償組＜OA 代償組、無側(cè)支代償組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各側(cè)支代償組入院前后NIHSS評分比較 （±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores before and after admission in each collateral compensation group （±s）

表2 各側(cè)支代償組入院前后NIHSS評分比較 （±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores before and after admission in each collateral compensation group （±s）

注：與無側(cè)支代償組比較，aP＜0.05；與OA代償組比較，bP＜0.05；與PCoA 代償組比較，cP＜0.05；與AcoAD 代償組比較，dP＜0.05；與入院時比較，eP＜0.05

組別n NIHSS評分/分入院時16.69±2.11 16.50±2.04 16.76±2.09 16.80±2.14 16.58±2.10 0.062 0.993入院2周后6.80±1.28abcde 8.10±1.32abce 9.02±1.20abe 13.91±1.14e 14.10±1.22e 120.336＜0.001 ACoA合并PCoA代償組ACoA代償組PCoA代償組OA代償組無側(cè)支代償組F值P值20 20 18 15 13

2.3 相關(guān)性分析將所有患者入院2 周后腦血流動力學(xué)參數(shù)與NIHSS 評分進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：入院2 周后Vs、Vd、Vm 與NIHSS 評分呈負(fù)相關(guān)（r=—0.344、—0.356 和—0.339，P＜0.05），PI、RI 和NIHSS評分呈正相關(guān)（r=0.360和0.329，P＜0.05）。

2.4 不同預(yù)后患者腦血流動力學(xué)參數(shù)比較預(yù)后良好和不良組患者入院時腦血流動力參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好和不良組患者入院2 周后腦血流動力參數(shù)較入院時改善（P＜0.05）；預(yù)后良好組入院2 周后Vs、Vd 和Vm 明顯高于預(yù)后不良組（P＜0.05），而PI 和RI 明顯低于預(yù)后不良組（P＜0.05）。見表3。

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者入院前后腦血流動力參數(shù)比較 （±s）Table 3 Comparison of cerebral hemodynamic parameters before and after admission in the patients with good and poor prognosis （±s）

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者入院前后腦血流動力參數(shù)比較 （±s）Table 3 Comparison of cerebral hemodynamic parameters before and after admission in the patients with good and poor prognosis （±s）

注：與入院時比較，aP＜0.05

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組F值P值n 68 18 Vs/（cm/s）入院時50.21±7.01 50.18±6.69 0.016 0.987入院2周后65.30±6.10a 59.39±6.12a 3.653＜0.001 Vd/（cm/s）入院時20.02±3.32 20.03±3.12-0.012 0.991入院2周后40.32±5.36a 32.20±5.01a 5.790＜0.001 Vm/（cm/s）入院時36.43±4.20 36.22±4.18 0.189 0.851入院2周后53.20±5.10a 40.98±5.09a 9.043＜0.001 PI入院時0.83±0.12 0.83±0.11 0.000 1.000入院2周后0.47±0.08a 0.66±0.09a-8.728＜0.001 RI入院時0.60±0.07 0.60±0.08 0.000 1.000入院2周后0.38±0.07a 0.46±0.08a-4.184＜0.001

3 討論

腦卒中是全球范圍內(nèi)引起死亡的第二大原因，也是引起后天殘疾的第一大原因。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前中國腦卒中發(fā)病風(fēng)險較高，并呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。據(jù)推測，2030 年中國腦卒中發(fā)生率將較2010 年升高50%左右［6-10］。大面積腦梗死是腦卒中的常見類型，其病情相對危重，所累及的腦功能區(qū)域較大，患者的預(yù)后也較差［11-13］。早期明確診斷、早期積極治療對改善大面積腦梗死患者預(yù)后有益。腦側(cè)支循環(huán)是腦供血血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時，兩個動脈系統(tǒng)之間形成壓力梯度，動脈之間形成吻合支或新生血管形成吻合支進行代償，使缺血的腦組織得到灌注代償［14-16］。

側(cè)支循環(huán)包括一級側(cè)支循環(huán)、二級側(cè)支循環(huán)及三級側(cè)支循環(huán)。TCD可對一級側(cè)支循環(huán)中的ACoA、PCoA 開放情況進行檢測。采用TCD 檢測腦梗死患者腦血流，可實時監(jiān)測腦血管血流動力學(xué)改變，并能觀察側(cè)支循環(huán)代償，并根據(jù)顱底斷面的血流信號、速度、頻譜形態(tài)等指標(biāo)評價腦血管狹窄程度、判斷預(yù)后［17-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，入院2周后大腦中動脈Vs、Vd和Vm 比較：ACoA 合并PCoA 代償組＞ACoA 代償組＞PCoA代償組＞OA代償組＞無側(cè)支代償組；入院2周后大腦中動脈PI、RI比較：ACoA合并PCoA代償組＜PCoA 代償組、OA 代償組和無側(cè)支代償組。這一結(jié)果提示，ACoA 合并PCoA 代償患者TCD 腦血流動力學(xué)參數(shù)改善明顯更好。這是由于一級側(cè)支循環(huán)是最主要的腦供血代償途徑，在缺血早期即可形成。二級側(cè)支循環(huán)是在一級側(cè)支循環(huán)不能滿足需求時開放，包括眼動脈、軟腦膜動脈。三級側(cè)支循環(huán)是動脈再生和新生血管吻合支，新生血管形成較慢，多在腦梗死數(shù)日后才能建立［21-23］。ACoA 合并PCoA 代償?shù)膫?cè)支循環(huán)更加充分，對腦組織血流灌注的代償作用更好，因此腦血流動力學(xué)參數(shù)改善明顯［24］。

NIHSS 評分是評價神經(jīng)功能缺損的重要工具，入院2周后NIHSS評分比較中，ACoA合并PCoA代償組＜ACoA 代償組＜PCoA 代償組＜OA 代償組、無側(cè)支代償組。本研究將所有患者入院2 周后腦血流動力學(xué)參數(shù)與NIHSS評分進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：入院2 周后Vs、Vd、Vm 與NIHSS 評分呈負(fù)相關(guān)，PI、RI和NIHSS 評分呈正相關(guān)。上述結(jié)果提示，TCD 腦血流動力學(xué)參數(shù)與大面積腦梗死顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償、神經(jīng)預(yù)后存在相關(guān)性。ACoA合并PCoA代償患者神經(jīng)功能缺損程度明顯更輕。這是由于側(cè)支循環(huán)的建立可保護缺血半暗帶細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損。此外良好的側(cè)支循環(huán)還能延長溶栓治療時間窗，縮小梗死核心區(qū)域范圍，從而降低神經(jīng)功能缺損程度、減輕病殘程度。

本研究還觀察大面積腦梗死患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)與預(yù)后不良患者相比，預(yù)后良好患者入院2周后Vs、Vd和Vm更高而PI和RI更低。這一結(jié)果提示入院2周后患者的腦血流動力學(xué)參數(shù)較好者預(yù)后更好，在今后的臨床工作中可將腦血流動力學(xué)參數(shù)作為預(yù)測患者預(yù)后的輔助指標(biāo)。

TCD腦血流動力學(xué)參數(shù)與大面積腦梗死顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償、神經(jīng)預(yù)后存在相關(guān)性，有側(cè)支代償及預(yù)后良好患者其TCD腦血流動力學(xué)參數(shù)明顯改善。