基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程對腹腔鏡膽囊切除手術患者的影響

黃躍英 魏笳 張志娟 劉玲玲

膽囊疾病作為現(xiàn)階段高壓生活態(tài)勢下常見的臨床疾病之一，其種類繁多，而腹腔鏡膽囊切除術作為膽囊疾病的有效治療手段之一，其相較于傳統(tǒng)開腹手術優(yōu)勢明顯，即切口小、出血量少、疼痛度低等。但腹腔鏡膽囊切除術同樣能夠為患者帶來極大的心理壓力，且患者對于該術式認知程度不足，致使其對于手術產(chǎn)生緊張、焦慮甚至抑郁心理[1]。日間手術模式作為現(xiàn)階段手術治療的新趨勢，能夠有效縮短患者的住院時間，降低醫(yī)療費用，有限的醫(yī)療資源得以充分利用。在歐美發(fā)達國家，日間手術已占其擇期手術量的80%[2]。在我國，日間手術還未得到患者的廣泛認可，即患者擔心日間手術的周轉速度快，其醫(yī)療安全無法得到有效保障[3]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療相結合，則是現(xiàn)階段醫(yī)療領域發(fā)展的必然趨勢。在互聯(lián)網(wǎng)技術的加持下，傳統(tǒng)的醫(yī)護工作得以改善，工作效率顯著提升，患者的就醫(yī)體驗也得到提升[4]。本研究旨在探索基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程對腹腔鏡膽囊切除手術患者手術結局、心理狀態(tài)及應對方式的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月—2021 年12 月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的400 例腹腔鏡膽囊切除手術患者為研究對象，納入條件：均確診為膽囊結石、非結石性慢性膽囊炎、急性膽囊炎等適用腹腔鏡膽囊切除手術的疾??；年齡≥18 歲；均具有良好的理解能力及自主表達能力。排除條件：急性膽囊炎伴急性重癥膽管炎、伴急性膽源性胰腺炎及其他嚴重并發(fā)癥；膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑似膽囊癌；中途轉開腹手術；精神疾病或認知障礙；配合度不佳。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組與觀察組，各200 例。對照組中男116 例，女84 例；平均年齡69.26±10.48 歲；BMI 24.52±1.34；并發(fā)癥：高血壓75 例，糖尿病69 例，高脂血癥56 例；ASA 分級：I 級108 例，II 級92 例。觀察組中男121 例，女79 例；平均年齡68.87±10.93 歲；BMI 24.60±1.37；并發(fā)癥：高血壓78 例，糖尿病71 例，高脂血癥51 例；ASA 分級：I 級105 例，II 級95 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍倬鶎Ρ敬窝芯勘硎局?，并自愿簽署知情協(xié)議書。本次研究經(jīng)院內倫理委員會批準，倫理號：2019BN33241。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預，即在患者入院后引導其在門診處就診，指導其完善相關檢查，待主診醫(yī)師為其開具入院卡后，則確定該患者的手術日期。術前1 d，由護理人員通知患者來院完成麻醉評估及術前簽字，手術當天為患者辦理入院手術，引導其入住病房。

1.2.2 觀察組 在對照組患者基礎上同時并行基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程進行干預[5-8]，具體如下。

（1）建立互聯(lián)網(wǎng)平臺醫(yī)護小組：由科室1 名副主任護師作為互聯(lián)網(wǎng)平臺醫(yī)護小組的負責人，小組包含護理、醫(yī)療兩部分，其中護理部分由1 名主管護師及6 名責任護士構成，醫(yī)療部分則由1 名副主任醫(yī)師及3 名經(jīng)管醫(yī)師構成。小組負責人組織團隊成員進行集體培訓、集中會議，建立團隊微信工作群、科室微信公眾號；護理小組成員負責制作好包含圖文、視頻等通俗易懂的宣教材料。

（2）入院環(huán)節(jié)：患者掛號后為其發(fā)放二維碼，由護理人員引導患者通過手機平臺輸入其基本信息、病歷記錄及檢查結果等相關內容。待患者填完相關信息后，相關科室、院前檢查及手術預約、日間護理、手術記錄的醫(yī)護人員均可通過計算機終端查閱該患者信息，醫(yī)護人員可在各自節(jié)點處填寫相應信息，計算機后臺則根據(jù)各節(jié)點信息完善整合該患者的醫(yī)療文件。

（3）檢查環(huán)節(jié)：患者在接受相關檢查前需掛號，可通過計算機網(wǎng)絡預約掛號、門診窗口掛號、自助掛號機掛號等?；颊咴趻焯枙r可使用手機掃描掛號二維碼，由此獲得本次檢查的路徑及相關注意事項信息；患者在掛號時還可在其中加入個人信息、主要癥狀、體征等主訴信息，上傳后醫(yī)師處即可獲得查看提醒，簡化患者的就診過程。

（4）一站式服務：患者在接受醫(yī)師對于日間手術的建議、完成相關院前檢查及繳費后，計算機終端則將根據(jù)入院先后順序為患者安排手術的具體時間，并在系統(tǒng)內向患者提示簽署手術及麻醉同意書的時間與地點；患者若因自身原因需更換手術日期，則可通過系統(tǒng)進行反饋，值班醫(yī)護人員在收到相關反饋后告知該患者的主治醫(yī)師，并由主治醫(yī)師與患者進行線上聯(lián)系，商定手術時間。

（5）術前互動：結合腹腔鏡膽囊切除手術的特點、危害、手術意義及注意事項等，由肝膽外科專家進行講解錄像，并在錄像中加入幻燈片課件、圖片、數(shù)據(jù)表格等內容，護理人員將錄像上傳至“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺；篩選腹腔鏡膽囊切除手術的相關文獻及科普鏈接，結合患者的需求層次進行上傳，通過微信群向患者發(fā)送相關內容；手術前，患者同樣可通過計算機、手機等方式預約術前檢查，在檢查完畢后可通過掃描二維碼的方式查詢檢查結果，或通過休息等待區(qū)的觸摸式電腦屏幕查詢檢查結果。

（6）術后管理：患者在手術結束后多存在焦慮、疑慮，護理人員可建立患者微信群及時解答患者的各類問題，并建立網(wǎng)絡隨訪系統(tǒng)，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺對患者進行術后隨訪，了解患者恢復期不適及并發(fā)癥情況。

1.3 評價指標

（1）手術結局：記錄并對比兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間及住院時間。

（2）心理狀態(tài)：以漢密爾頓焦慮量表[9]（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）（CVI 為0.93，Cronbach’sα為0.82）及 漢 密 爾 頓 抑 郁 量 表[9]（Hamilton Depression Scale,HAMD）（CVI 為0.91，Cronbach’sα為0.83）為本次研究情緒的評價準則，其中HAMA 量表含焦慮心境、緊張等14 個條目，條目分值為0～4 分，HAMA 總分為56 分，患者的得分越高，表明其焦慮情緒越嚴重；HAMD 量表含抑郁情緒、有罪感等17 個條目，條目分值為0～4分，HAMD 總分為68 分，患者的得分越高，表明其抑郁情緒越嚴重；記錄并對比兩組患者干預前后的HAMA 及HAMD 評分。

（3）應對方式：以醫(yī)學應對方式問卷[10]（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）（CVI 為0.92，Cronbach’sα為0.81）作為本次研究應對方式的評價準則，MCMQ 包含面對、回避及屈服等3 個部分量表，累計20 個條目，條目賦分為0～4 分，其中面對量表總分為32 分，回避量表總分為28 分，屈服量表總分為20 分，患者在分量表得分越高，即其應用該方式的頻率越高；記錄并對比兩組患者干預前后的MCMQ 評分。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊采用t’檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結局情況比較

干預后，觀察組手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間均優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術結局情況比較

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評分比較

干預前兩組患者HAMA、HAMD 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組HAMA、HAMD 評分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)評分比較（分）

2.3 兩組患者應對方式評分比較

干預前兩組患者應對方式評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應對方式評分比較（分）

3 討論

日間手術模式能夠縮短患者的住院時間，促進院內床位周轉，以緩解現(xiàn)階段患者看病難的問題。而日間護理管理則是現(xiàn)階段針對干預接受日間手術患者的一大難題[11]。日間護理管理下護理人員的工作量明顯提升，不僅需做好患者的基礎護理，還需要護理人員對患者的病情、心理等進行密切監(jiān)測。腹腔鏡膽囊切除術已成為現(xiàn)階段治療膽囊結石、息肉等疾病的金標準，但腹腔鏡膽囊切除術后如果護理不當仍然存在并發(fā)癥發(fā)生的風險，即膽管損傷、腸道損傷、腹腔出血、膽漏等，同樣影響患者的治療及預后?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術的應用則改變了患者的就醫(yī)過程體驗及認知，以往的被動就醫(yī)過程變?yōu)橹鲃樱颊邔τ诩膊≡\治的參與度明顯提升[12]。而基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程通過互聯(lián)網(wǎng)、鏈接、視頻、圖片及文字說明等形式，患者及其家屬能夠全面、真實地了解醫(yī)護人員決策的產(chǎn)生過程，患者能夠減輕對于手術的顧慮[13]。相關研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理能夠增進醫(yī)患間的信任感[14]。

3.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程對腹腔鏡膽囊切除手術患者手術結局的影響

本研究結果顯示，干預后，觀察組手術時間53.61±6.45 min、術中出血量24.23±4.19 ml、術后臥床時間25.13±3.04 d、住院時間5.25±0.83 d，各項指標均優(yōu)于對照組。由此說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程能夠有效改善腹腔鏡膽囊切除手術患者的手術結局。王付宇等[15]研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”背景下可有效提高手術室使用率，提高手術室的運行和管理，改善患者手術結局。即提示“互聯(lián)網(wǎng)＋”護理模式的管理下，醫(yī)護人員對于患者的醫(yī)療過程、重大決策更加透明化，患者對于診療方案的認知程度更高，且患者能夠理智地與醫(yī)師共同承擔醫(yī)療行為可能帶來的風險；且醫(yī)療文書數(shù)據(jù)得以標準化，醫(yī)護人員工作質量提升，減少了醫(yī)護人員重復性勞動，醫(yī)護人員工作效率由此提升，能夠科學地安排臨床工作，合理配置醫(yī)療資源，故觀察組患者表現(xiàn)出更為良好的手術結局。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程對腹腔鏡膽囊切除手術患者心理狀態(tài)的影響

本研究結果顯示，干預后，觀察組HAMA、HAMD 評分分別為12.37±2.26 分、14.30±3.51 分，均低于對照組。由此說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程能夠有效改善腹腔鏡膽囊切除手術患者的心理狀態(tài)。這與蘇曉平等[16]研究采用“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”改善泌尿外科日間手術患者的焦慮相似。即提示在該護理模式的管理下，患者的參與感提升，結合引導、協(xié)助等方式為患者達成手術目標；而護理人員對患者的健康宣教及隨訪，患者能夠自己制訂目標，提升了其自我能動性和疾病知識的掌握程度，進而有效緩解患者的不良情緒；結合醫(yī)護人員后續(xù)隨訪，患者能夠及時反饋自身情況，護理人員則給予其相應的心理疏導，故觀察組患者焦慮、抑郁評分較低。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程對腹腔鏡膽囊切除手術患者應對方式的影響

本次研究結果顯示，干預后，觀察組患者面對、回避、屈服3 個維度的分數(shù)為25.27±2.58 分、13.26±1.51 分、10.25±2.04 分，均優(yōu)于對照組。由此說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程能夠有效促進腹腔鏡膽囊切除手術患者選擇積極的應對方式。即提示在該護理模式的管理下，患者對于自身所具有的膽囊疾病及其治療方式等相關信息的認知偏差得以糾正，并積極關注自身疾病恢復有利的相關因素，而后患者對于護理服務不再排斥，并主動配合治療及護理；患者能夠及時關注健康教育的相關信息，進而正確識別疾病的相關情況，養(yǎng)成良好的生活習性，這與張玉等[17]采用“互聯(lián)網(wǎng)＋”信息化平臺模式管理應用于PCI 術后患者中，提高了患者積極面對的研究結果相類似，故觀察組患者更積極的面對疾病。

綜上所述，應用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術院前管理流程針對干預腹腔鏡膽囊切除手術患者，能夠有效改善其手術結局及心理狀態(tài)，促進患者選擇積極的應對方式。但是，本次研究仍然存在一定的局限性， 所選病例均來自南昌大學第二附屬醫(yī)院，因此樣本收治的場域有限，分布比較單一，有待今后的研究在更廣闊的場域、更復雜的樣本中進行更全面的驗證。