基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)在ICU新入職護(hù)士教學(xué)中的應(yīng)用

詹淼淋 林淑萍 陳玲玲

我國(guó)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量快速增長(zhǎng)，新到崗護(hù)士數(shù)量的增加為護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)工作帶來(lái)一系列考驗(yàn)，教學(xué)工作中存在的問(wèn)題也日益凸顯[1-2]。護(hù)士走出校門(mén)前只經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，到崗后需對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以滿足臨床護(hù)理需要[3]。國(guó)家衛(wèi)健委明確要求，護(hù)士培訓(xùn)制度必須將崗位需求作為方向，以提升護(hù)士專業(yè)能力、實(shí)踐能力、人文素養(yǎng)并將其作為核心，以滿足臨床護(hù)理需要[4-6]。而重癥?？粕婕邦I(lǐng)域日益擴(kuò)展、技術(shù)知識(shí)不斷迭代，全面提升重癥?？谱o(hù)士各項(xiàng)素質(zhì)也逐漸成為其教學(xué)重點(diǎn)[7]。相關(guān)研究[8-10]表明，傳統(tǒng)的規(guī)培教學(xué)不能快速有效地培養(yǎng)臨床能力較強(qiáng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)優(yōu)良、能夠快速適應(yīng)并且勝任臨床工作的護(hù)士。所以如何在現(xiàn)有的教育體制中找到適合客觀、現(xiàn)實(shí)且高效的教學(xué)方法，以幫助重癥?？菩氯肼氉o(hù)士更快提高臨床實(shí)踐等綜合能力，已經(jīng)成為當(dāng)前教學(xué)工作的重點(diǎn)內(nèi)容。ADDIE 模型最早于20 世紀(jì)70 年代開(kāi)發(fā)，初期主要應(yīng)用于軍隊(duì)系統(tǒng)教學(xué)中。ADDIE 模型包括分析、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施和評(píng)價(jià)（analysis、design、development、implementation and evaluation）5 個(gè)步驟[11]。在高校課堂中已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用基于ADDIE 模型的教學(xué)課程，具有較好的實(shí)用性、可靠性和整體性[12]。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法通過(guò)把成員分組，在教育者的管理與要求下分工協(xié)作、自主學(xué)習(xí)、查閱討論，共同完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。因此，為了快速有效地提升重癥?？菩氯肼氉o(hù)士查房培訓(xùn)效果，提升護(hù)士的臨床勝任力以及綜合護(hù)理能力，我科將基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法應(yīng)用在ICU 新入職護(hù)士教學(xué)中，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月—2021 年6 月我院重癥?？埔?guī)范化培訓(xùn)期新入職護(hù)士作為研究對(duì)象，共計(jì)52 名。按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組26 名，兩組基本資料對(duì)比見(jiàn)表1。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料對(duì)比

表2 基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)中的護(hù)士分工情況

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)方法，教學(xué)大綱采用傳統(tǒng)教學(xué)中大綱內(nèi)容，并結(jié)合文獻(xiàn)采用PPT 進(jìn)行理論知識(shí)講解。實(shí)習(xí)過(guò)程中帶教老師結(jié)合臨床現(xiàn)場(chǎng)和大綱內(nèi)容進(jìn)行病例信息收集，教學(xué)課程內(nèi)容結(jié)合已收集病例信息進(jìn)行教學(xué)。針對(duì)具體病例進(jìn)行實(shí)際操作示范，隨后指導(dǎo)護(hù)士完成，并予以監(jiān)督糾正和評(píng)價(jià)，培訓(xùn)周期6 個(gè)月。結(jié)束后參加理論考試和實(shí)際操作考試，需單獨(dú)完成1 次查房。

1.2.2 觀察組 采用基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法，培訓(xùn)周期6 個(gè)月。

1.2.2.1 分析（analysis，A） 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查與往年教學(xué)案例分析現(xiàn)有查房培訓(xùn)教學(xué)的薄弱點(diǎn)與現(xiàn)實(shí)需求，以便后續(xù)重點(diǎn)教學(xué)。帶教老師選取示范病例要求護(hù)士自行熟悉病例，并做好總結(jié)進(jìn)行病例匯報(bào)。

1.2.2.2 設(shè)計(jì)（design，D） 根據(jù)護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)大綱設(shè)計(jì)教學(xué)案例與授課內(nèi)容。平行案例設(shè)計(jì)3 個(gè)，每個(gè)分3 節(jié)課教學(xué)。結(jié)束后根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選取適宜病例作為查房目標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性PPT 交流學(xué)習(xí)、查房練習(xí)、床旁護(hù)理查體和小組討論。

1.2.2.3 開(kāi)發(fā)（development，D） 針對(duì)指定病例為各組護(hù)士分配任務(wù)，并明確要求與任務(wù)完成時(shí)間。每組3 個(gè)角色，帶教老師結(jié)合每個(gè)護(hù)士的特長(zhǎng)與性格進(jìn)行不同方面的教學(xué)指導(dǎo)，每名護(hù)士在各小組中負(fù)責(zé)的知識(shí)點(diǎn)不同，指導(dǎo)重點(diǎn)也應(yīng)有所側(cè)重。具體職位為組長(zhǎng)、知識(shí)點(diǎn)主講、知識(shí)點(diǎn)成員。除組長(zhǎng)外，每名護(hù)士擔(dān)任2 個(gè)角色，各知識(shí)點(diǎn)主講需在其他知識(shí)點(diǎn)中擔(dān)任成員，知識(shí)點(diǎn)成員也必須在2 個(gè)及以上知識(shí)點(diǎn)中擔(dān)任成員。這樣就保證護(hù)士的學(xué)習(xí)內(nèi)容全面、涉及到多個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并且增強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，與全面發(fā)展的要求相輔相成。

1.2.2.4 實(shí)施（implementation，I）

（1）知識(shí)點(diǎn)PPT 展示：參與培訓(xùn)的護(hù)士接受任務(wù)后，根據(jù)指定病例，結(jié)合前期教學(xué)內(nèi)容、文獻(xiàn)查閱結(jié)果和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻制作PPT。制作過(guò)程中可與教師、臨床護(hù)理人員溝通學(xué)習(xí)。完成后進(jìn)行展示演講，教師根據(jù)其演講內(nèi)容給出改善建議，對(duì)其中錯(cuò)誤予以糾正。

（2）查房練習(xí)：練習(xí)前首先進(jìn)行綜合操作方法和重點(diǎn)知識(shí)考評(píng)，確保護(hù)士已經(jīng)掌握相關(guān)技能。查房時(shí)組長(zhǎng)作為主持人把控進(jìn)度，知識(shí)點(diǎn)主講對(duì)所負(fù)責(zé)板塊進(jìn)行詳細(xì)講解。教師和其他人提問(wèn)時(shí)，由知識(shí)點(diǎn)主講和知識(shí)點(diǎn)成員一起回答。

（3）床旁護(hù)理查體：護(hù)理查體后需根據(jù)病例實(shí)際情況提出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷和有效的護(hù)理措施，并要求護(hù)士對(duì)重點(diǎn)措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示。其余護(hù)士需指出其不規(guī)范或不全面的地方，并進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。本步驟可根據(jù)具體情況在床旁或會(huì)議室內(nèi)進(jìn)行。

（4）小組討論：討論開(kāi)始前先由教師進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)講解。引導(dǎo)護(hù)士對(duì)實(shí)操過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和易發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行深入討論，并作出總結(jié)。教師再對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，并布置課后作業(yè)，提升護(hù)士對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握程度。

1.2.2.5 評(píng) 估（evaluation，E） 包 括Mini-CEX 量表成績(jī)、臨床勝任綜合能力量表成績(jī)、考試成績(jī)和滿意度。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）Mini-CEX 量表[13]：該量表包括體格檢查能力、醫(yī)療面談水平、溝通技能與技巧、臨床判斷能力、組織效能、人文關(guān)懷水平、整體關(guān)懷水平，共計(jì)7 項(xiàng)，每項(xiàng)1～9 分，總分7～63 分，分?jǐn)?shù)越高成績(jī)?cè)胶谩?/p>

（2）自擬臨床勝任綜合能力量表：該量表包括主動(dòng)性、參與度、知識(shí)水平、思維能力、實(shí)操水平等12 個(gè)方面，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高能力越強(qiáng)。

（3）考試成績(jī)：在護(hù)士入科前和出科后進(jìn)行考試，根據(jù)成績(jī)判斷教學(xué)成果，考試內(nèi)容為本科室自擬考試試卷，包括專業(yè)實(shí)務(wù)和實(shí)踐能力2 個(gè)項(xiàng)目，總分值0～100 分。

（4）滿意度：自擬滿意度量表，內(nèi)容包括護(hù)士滿意度，帶教老師滿意度和醫(yī)生滿意度3 個(gè)方面，每個(gè)滿意度量表包括20 各項(xiàng)目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，分值20～100 分。得分越高滿意度越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入科和出科Mini-CEX 成績(jī)結(jié)果比較

兩組入科Mini-CEX 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出科Mini-CEX 評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組入科和出科Mini-CEX 成績(jī)結(jié)果比較（分）

2.2 兩組入科和出科臨床勝任綜合能力成績(jī)比較

兩組入科臨床勝任綜合能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出科臨床勝任綜合能力評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組入科和出科臨床勝任綜合能力成績(jī)比較（分）

2.3 兩組入科和出科考試成績(jī)比較

兩組入科考試成績(jī)?cè)u(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出科考試成績(jī)?cè)u(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組入科和出科考試成績(jī)比較（分）

2.4 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度比較

觀察組規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度評(píng)分比較（分）

3 討論

醫(yī)療水平進(jìn)步和病患需求提升要求護(hù)士的臨床護(hù)理實(shí)踐要更加專業(yè)化、精細(xì)化。重癥專科護(hù)士教學(xué)相較于其他科室的教學(xué)工作涉及知識(shí)面更廣、專業(yè)程度更深、教學(xué)難度更大[14-16]。臨床采用的教學(xué)方法是較為傳統(tǒng)的課堂教學(xué)聯(lián)合實(shí)操教學(xué)，帶教內(nèi)容以教學(xué)大綱為中心，臨床實(shí)操以模擬訓(xùn)練為中心。傳統(tǒng)教學(xué)中的簡(jiǎn)單環(huán)境與重癥?？茖?shí)際工作中的特殊環(huán)境并不匹配，基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床應(yīng)用之間的聯(lián)系薄弱。我院臨床工作量日益增長(zhǎng)，帶教人員數(shù)量與帶教時(shí)間都存在嚴(yán)重短缺，導(dǎo)致過(guò)去一段時(shí)間重癥專科護(hù)士教學(xué)的臨床實(shí)習(xí)效果不盡如人意，出科護(hù)士不能夠快速高效地協(xié)同臨床工作，亟須提高新入職護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。因此本次將基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法應(yīng)用到重癥專科護(hù)士查房教學(xué)中，以期提高護(hù)士的專業(yè)性、協(xié)同性、自主性和創(chuàng)新性。

3.1 對(duì)新入職護(hù)士臨床演練能力提升效果

傳統(tǒng)教學(xué)中，護(hù)士的理論知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)操訓(xùn)練效果往往是基于帶教老師的個(gè)人講解能力。在帶教過(guò)程中教師為主體、學(xué)生為聽(tīng)眾，以老師引導(dǎo)學(xué)生為步驟，按照指示進(jìn)行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和實(shí)操演練。這種教學(xué)方法沒(méi)有把教學(xué)內(nèi)容和講授方法與學(xué)生已有基礎(chǔ)聯(lián)系起來(lái)，把學(xué)生置于被動(dòng)學(xué)習(xí)地位，難以高效提升其臨床演練能力。

在重癥?？谱o(hù)士查房教學(xué)中引入ADDIE 模型，通過(guò)對(duì)具體案例和新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查分析，挖掘存在的問(wèn)題及原因，找到護(hù)理重點(diǎn)和護(hù)士知識(shí)薄弱點(diǎn)（analysis），然后帶教老師就能夠結(jié)合具體薄弱點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)方案設(shè)計(jì)（design），隨后基于前期設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的教學(xué)方案進(jìn)行模擬演練，找出教學(xué)設(shè)計(jì)中的漏洞并進(jìn)行及時(shí)修正，開(kāi)發(fā)出貼合臨床且具有實(shí)用價(jià)值的教學(xué)方法（development），進(jìn)而將該教學(xué)方法運(yùn)用到護(hù)士教學(xué)中（implementation），最終采用評(píng)價(jià)方法對(duì)教學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析其中問(wèn)題與具體原因，進(jìn)一步完善教學(xué)方法，提升帶教效果，形成閉環(huán)過(guò)程（evaluation）。研究表明[17-20]基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)能夠提升學(xué)生的批判性思維、分析能力、創(chuàng)新水平和實(shí)踐能力。在學(xué)校教學(xué)中推行ADDIE 教學(xué)模式能夠有效提高學(xué)生的知識(shí)留存率，提升課堂學(xué)習(xí)效率，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)。本研究中，觀察組出科評(píng)價(jià)結(jié)果高于對(duì)照組。這表明基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在重癥專科護(hù)士教學(xué)中具有較好的實(shí)用價(jià)值。

3.2 對(duì)新入職護(hù)士臨床勝任綜合能力提升效果

護(hù)理查房教學(xué)中要教授基礎(chǔ)理論知識(shí)、介紹臨床經(jīng)驗(yàn)、傳授護(hù)理技能，以提高其臨床勝任綜合能力。在傳統(tǒng)的查房教學(xué)中護(hù)士聽(tīng)講多、思考少，對(duì)主要知識(shí)點(diǎn)多采取死記硬背的方法[21-22]。在重癥?？谱o(hù)士教學(xué)中采用基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)，能夠拓寬護(hù)士接受知識(shí)渠道、增加學(xué)習(xí)內(nèi)容、落實(shí)護(hù)理學(xué)習(xí)工作、提升思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。本研究中，基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)根據(jù)每個(gè)護(hù)士的具體情況進(jìn)行針對(duì)性分析，綜合考量該護(hù)士的成績(jī)基礎(chǔ)、個(gè)人性格、帶教意見(jiàn)，為她們賦予不同角色，讓每個(gè)人最大程度地參與到團(tuán)隊(duì)協(xié)作中。保證每次課程、每個(gè)知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)都能夠以組長(zhǎng)為核心、以知識(shí)點(diǎn)主講為重點(diǎn)、以護(hù)士提問(wèn)和主講輔助回答為方法，全方位且有條不紊地進(jìn)行知識(shí)教學(xué)、重點(diǎn)討論、講述評(píng)估、實(shí)操演練等教學(xué)內(nèi)容。同時(shí)通過(guò)角色交叉分配、知識(shí)點(diǎn)交叉安排的方法，使護(hù)士既是學(xué)習(xí)者，又是講授者。既能確保護(hù)士直面自己性格薄弱點(diǎn)，又能夠讓小組負(fù)責(zé)人提升領(lǐng)導(dǎo)力。另外，在共同努力下完成活動(dòng)還可以最大程度地調(diào)動(dòng)每一位護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)其采用多種方式積極主動(dòng)地查閱資料、學(xué)習(xí)更多內(nèi)容，提升她們的臨床勝任能力。在臨床勝任綜合能力測(cè)評(píng)結(jié)果中，觀察組成員出科成績(jī)高于對(duì)照組，這表明基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)相較于傳統(tǒng)教學(xué)能夠更好地提升護(hù)士臨床勝任綜合能力。

3.3 對(duì)新入職護(hù)士考試成績(jī)及帶教相關(guān)人員滿意度提升

基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)要求將護(hù)士置于教學(xué)的主要位置，這種教學(xué)方式不僅提升了新入職護(hù)士護(hù)理水平，而且打破了傳統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)中講授—學(xué)習(xí)—實(shí)操的慣性思維，讓帶教老師高效運(yùn)用有限的精力與時(shí)間，極大地減輕了工作壓力，在完成日常工作與各項(xiàng)任務(wù)的同時(shí)最大程度地提高教學(xué)效果。在教學(xué)過(guò)程中帶教老師選擇合適的時(shí)間提問(wèn)與引導(dǎo)，幫助護(hù)士梳理所講述知識(shí)點(diǎn)并進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充，引導(dǎo)護(hù)士分析、解決、評(píng)估、記憶重點(diǎn)與難點(diǎn)[23]。通過(guò)分組完成任務(wù)、給護(hù)士分配各類(lèi)角色，可以讓護(hù)士在共同學(xué)習(xí)、共同思考、共同講述中提升協(xié)作交流水平，讓臨床實(shí)踐氛圍更加和諧，團(tuán)隊(duì)合作水平進(jìn)一步提高?；贏DDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)在重癥?？谱o(hù)士教學(xué)中應(yīng)用后，觀察組護(hù)士出科考試成績(jī)高于對(duì)照組，且觀察組護(hù)士、醫(yī)生和臨床帶教老師滿意度高于對(duì)照組。

基于ADDIE 模型的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)在重癥?？谱o(hù)士教學(xué)中的應(yīng)用需要教師基于專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行問(wèn)題分析、方案設(shè)計(jì)、方法開(kāi)發(fā)、操作實(shí)施和觀察評(píng)估，結(jié)果表明，該教學(xué)方法能夠提升護(hù)士思辨能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和臨床護(hù)理實(shí)操水平。通過(guò)將護(hù)士放置于主人公位置能夠減輕帶教老師工作壓力、提升教學(xué)效果，幫助新入職護(hù)士壓實(shí)專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)、升級(jí)臨床護(hù)理技能、培養(yǎng)主動(dòng)思考意識(shí)、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及提升專業(yè)素養(yǎng)水平。在我院重癥專科使用該方法教學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，本方法對(duì)帶教老師專業(yè)能力、溝通能力、組織能力要求較高，同時(shí)需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行全方位的精準(zhǔn)評(píng)估和醫(yī)院科室硬件支持，因此在進(jìn)一步推廣中會(huì)受到所在科室的硬件限制。未來(lái)可結(jié)合微課等便捷的數(shù)字化教學(xué)資源進(jìn)行低硬件要求的多元教學(xué)模式探索。