葉 春, 馬 銳, 王曉歡, 賈立輝, 張 成

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.普通外科;2.醫(yī)療保障中心,遼寧 沈陽 110016

年齡>60歲以上老年人腹股溝疝發(fā)病率高達1.1%,引起腹股溝疝的常見因素有腹腔壓力增大、腹壁強度降低等[1]。老年人因肌肉松弛萎縮、腹壁肌肉分部不均衡、排尿困難、常年便秘等,常導致腹壓增高。腹腔鏡腹股溝疝修補術已成為治療腹股溝疝的常用及主流術式。依據(jù)腹腔鏡的入路不同,可分為完全腹膜外疝修補術(total extrapentioneal repair,TEP)、腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術與經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術。TEP具有對腹腔干擾小、局部解剖直觀、并發(fā)癥較少、操作空間寬泛、手術適應證廣等優(yōu)點[2]。本研究旨在探討TEP中應用橫斷疝囊與完全剝離兩種處理技術治療老年腹股溝疝的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年3月至2021年6月收治的148例行TEP的老年腹股溝疝患者為研究對象。納入標準:年齡60～85歲;符合《成人腹股溝疝診療指南(2012年版)》中[1]腹股溝疝相關診斷標準;無明顯手術禁忌證。排除標準:心、肝、腎等重要器官功能不全者;合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者;合并急性感染性疾病者。根據(jù)疝囊處理技術將患者分為完全剝離組(n=70)與橫斷組(n=78)。完全剝離組:年齡60～82歲,平均年齡(65.35±5.62)歲;疝環(huán)平均直徑(2.26±0.23)cm;疝囊平均長度(7.78±2.65)cm。橫斷組:年齡61～84歲,平均年齡(64.65±4.58)歲;疝環(huán)平均直徑(2.38±0.37)cm;疝囊平均長度(8.03 ±3.58)cm。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均采用全身麻醉,手術按《腹股溝疝腹腔鏡手術的規(guī)范化操作指南》步驟完成。患者取平臥、頭低腳高、患側高位,初建立腹膜前間隙[3]。應用逆向穿刺,臍緣下方縱行1 cm切口,進入腹直肌后鞘前間隙,采用紗布拓展此空間后,利用中彎鉗倒刺出皮膚切口,中側位“拳”間距置入相應 5 mm、5 mm、10 mm Trocar,繼續(xù)分離擴大腹膜前間隙,探查腹股溝區(qū)域。先進行Retzius間隙分離直至恥骨聯(lián)合后,進行Bogros間隙分離至髂前上棘水平。完全剝離組:自內(nèi)環(huán)開始游離疝囊,直至完全游離整個疝囊,精索腹壁化6～8 cm。橫斷組:精索腹壁化6～8 cm,距內(nèi)環(huán)口下方1 cm左右縫閉疝囊,遠側橫斷曠置,徹底清理曠置疝囊內(nèi)積液、積血。平整放置15 cm×10 cm 3D-MAX補片,覆蓋整個恥骨肌孔。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者術中情況,包括手術時間、腹膜破裂情況。記錄兩組患者術后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 兩組患者均順利完成腹腔鏡TEP。橫斷組手術時間小于完全剝離組,腹膜破裂比例低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術后情況比較 兩組患者切口均甲級愈合,無復發(fā)、補片感染、睪丸萎縮等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。橫斷組患者急性尿潴留、血清腫比例均低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者陰囊血腫、陰囊/精索腫脹、疼痛/神經(jīng)感覺障礙、異物感發(fā)生比例比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較/例(百分率/%)

3 討論

采用TEP治療老年人腹股溝疝患者具有創(chuàng)傷小、康復快、可避免腹腔騷擾、無需開閉腹膜及建立氣腹等優(yōu)點。章由賢等[4]研究顯示,426例腹股溝疝患者行TEP術后血清腫發(fā)生率為9.4%。黃敏等[5]研究發(fā)現(xiàn),91例腹股溝疝患者行TEP術后血清腫發(fā)生率為10.9%。老年患者血清腫發(fā)生可能與肥胖、糖尿病、高血壓、血管硬化、血功能障礙、低蛋白血癥、巨大疝、腹股溝疝、疝反復下降頸部粘連重、術區(qū)多次手術史等有關[4-7]。疝囊的完整剝離,可能帶來更長的手術時間、更多的組織破壞,很大程度上增加了血清腫發(fā)生的風險。疝囊的橫斷可較好地保持腹膜前間隙內(nèi)完整性,同時避免了手術區(qū)域內(nèi)可能形成血清腫的死腔[8-10]。

本研究結果顯示,橫斷組手術時間少于完全剝離組,腹膜破裂比例低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？赡苁且驗槔夏昊颊呓钅ぜ∪饨Y構退化、病史長,鈍性分離精索時易撕破腹膜,橫斷及銳性分離更有優(yōu)勢,可減少手術時間[11-12]。本研究結果還顯示,橫斷組患者急性尿潴留、血清腫比例均低于完全剝離組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,術中應用橫斷技術較完全剝離對膀胱及植物神經(jīng)影響更小。這可能是因為橫斷疝囊更能保持局部的解剖生理學特點。老年腹股溝疝患者多合并前列腺增生,術中分離疝囊、電凝組織、補片刺激、創(chuàng)面組織水腫、血腫的炎性刺激,以及緊張的術后應激均可引起暫時性神經(jīng)感覺異常、觸電樣疼痛及尿潴留[13-14]。此外,TEP術中常規(guī)進行縫合關閉腹膜,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,TEP治療老年腹股溝疝中,應用橫斷疝囊可以縮短手術時間,減輕對患者的損傷,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,有助于老年患者康復,提高生活質(zhì)量。