周 康, 曹曉光, 夏 清, 左陳藝

1.合肥市第二人民醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬合肥市第二人民醫(yī)院) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230011;2.安徽城市管理學(xué)院,安徽 合肥 230013

腦卒中是腦血管堵塞或腦血管破裂導(dǎo)致的急性腦損傷,也是引起患者運(yùn)動(dòng)障礙的重要原因。痙攣是腦卒中的常見并發(fā)癥之一,是以速度依賴性的牽張反射出現(xiàn)增強(qiáng)為主要特征的肌肉張力異常[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),世界范圍內(nèi)有超過1 200萬的痙攣患者,其中,1/3腦卒中并發(fā)痙攣患者需要進(jìn)行治療[2]。痙攣所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙如不積極治療,會(huì)引起癱瘓側(cè)肌張力永久升高,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、肢體僵硬和異常的運(yùn)動(dòng)模式,延遲康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]?？陀^評(píng)價(jià)痙攣程度對(duì)患者康復(fù)療效及預(yù)后具有重要意義。目前,痙攣的評(píng)定方法包括Ashworth評(píng)分(Ashworth scale,AS)和改良Ashworth評(píng)分(midified Ashworth scale,MAS)、Tardieu評(píng)分(the Tardieu scale,TS)和改良Tardieu評(píng)分(midified Tardieu scale,MTS)、三重痙攣量表、臨床痙攣指數(shù)(又稱綜合痙攣量表)。上述評(píng)估多屬于主觀評(píng)估,會(huì)因?yàn)椴煌瑴y(cè)試者的主觀測(cè)量造成評(píng)定結(jié)果誤差,影響康復(fù)醫(yī)師及治療師的判斷,具有一定的局限性。而客觀評(píng)估是利用專用的器械設(shè)備進(jìn)行評(píng)估,如神經(jīng)電生理方法,其中,肌電圖(electromyography,EMG)是最常用的評(píng)價(jià)手段之一,生物力學(xué)方法測(cè)定包括擺動(dòng)試驗(yàn)、等速測(cè)試儀等[4]。等速肌力測(cè)試訓(xùn)練儀作為客觀評(píng)估儀器,在腦卒中痙攣患者痙攣的評(píng)定及增強(qiáng)肌肉力量中均發(fā)揮了重要作用。本文將等速肌力測(cè)試儀定量評(píng)估腦卒中痙攣患者痙攣程度和等速肌力相關(guān)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者具體的痙攣程度影響作一綜述,旨在為痙攣患者實(shí)施臨床評(píng)估及具體康復(fù)訓(xùn)練提供相應(yīng)的思路。

1 等速肌力測(cè)試在痙攣測(cè)試中應(yīng)用

等速肌力測(cè)試對(duì)痙攣患者的評(píng)定原理為以恒定的角速度對(duì)肢體產(chǎn)生被動(dòng)運(yùn)動(dòng),在一定程度上模擬人工測(cè)試的條件,設(shè)定合適的角速度及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行痙攣評(píng)價(jià)[5]。目前,應(yīng)用Cybex、Biodex、Kincom等裝置測(cè)量的參數(shù),包括峰力矩(peak torque,PT)、PT/體質(zhì)量(body weight,BW)、特定角度力矩(如0°、30°、60°、90°)與肌張力的關(guān)聯(lián)較強(qiáng)。Pisano等[6]研究發(fā)現(xiàn),靜息狀態(tài)的肌張力在關(guān)節(jié)被動(dòng)等速運(yùn)動(dòng)且運(yùn)動(dòng)角速度<10°/s范圍內(nèi)測(cè)量時(shí),收縮狀態(tài)的肌張力在等速運(yùn)動(dòng)且運(yùn)動(dòng)角速度在60°～500°/s范圍內(nèi)測(cè)量時(shí),測(cè)得的相關(guān)指標(biāo)與肌張力的大小相關(guān)性最強(qiáng)。Annaswamy等[7]對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者實(shí)施小腿三頭肌痙攣等速測(cè)試PT,發(fā)現(xiàn)其與MAS存在一定的相關(guān)性。宋凡等[8]在不同角速度(180°/s、120°/s、30°/s)下測(cè)試腦損傷痙攣患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸峰PT、PT/BW和MAS之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)MAS與PT、PT/BW高度相關(guān),在反映肌痙攣方面具有一致性。Starsky等[9]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中痙攣患者上肢肘關(guān)節(jié)等速測(cè)試阻力矩與MAS具有良好的相關(guān)性。Pierce等[10]采用等速裝置測(cè)量了18例脊髓損傷患兒在不同角速度(180°/s、90°/s、15°/s)下膝關(guān)節(jié)屈伸肌群具體的痙攣,在證明了PT、MAS、痙攣頻率量表具有相關(guān)性的基礎(chǔ)上指出,角速度為90°/s時(shí)的痙攣?zhàn)顬轱@著。鄧思宇等[11]對(duì)腦卒中患者小腿的三頭肌痙攣期進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn),120°/s的速度是其最佳的角速度。

生物力學(xué)模式主要是在恒定的運(yùn)動(dòng)角速度下,記錄受試者關(guān)節(jié)受到外界阻力時(shí)正弦曲線出現(xiàn)的PT、振動(dòng)幅度及PT/BW情況,從而量化肌肉痙攣具體的程度,客觀地將受試者肌肉出現(xiàn)的阻力記錄下來。此外,在痙攣患者的評(píng)定中,通過EMG配合,等速肌力測(cè)試可以捕獲受試者肌肉對(duì)抗拉伸期間具體的反射活動(dòng),辨別對(duì)抗拉伸所產(chǎn)生的力量是源于受試者自身肌肉的黏彈性還是神經(jīng)系統(tǒng)牽張反射。但是,這一過程需要掌握評(píng)估的具體時(shí)間和頻率,使評(píng)定結(jié)果具有更高的穩(wěn)定性和可信度[12]。Starsky等[9]研究報(bào)道,等速技術(shù)對(duì)上肢肘關(guān)節(jié)肌肉痙攣評(píng)估應(yīng)至少每2天評(píng)估1次,每次評(píng)估至少需要3次重復(fù)測(cè)量才能降低因牽張反射引起的各種變異性,從而準(zhǔn)確地評(píng)估上肢肌肉痙攣的具體狀況。因此,等速技術(shù)評(píng)估患者肌肉痙攣可以量化患者痙攣程度,判斷痙攣治療效果,為腦卒中痙攣患者的康復(fù)提供新的思路和良好的應(yīng)用指導(dǎo)。

2 等速肌力訓(xùn)練在腦卒中患者痙攣訓(xùn)練中應(yīng)用

腦卒中致殘主要表現(xiàn)在高級(jí)腦功能及肢體功能障礙。腦卒中后發(fā)生肢體功能障礙最主要的原因是肌張力及肌力的異常,異常的肌張力是導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)模式的主要因素之一。痙攣與肌無力關(guān)系密切,是腦卒中最主要的臨床表現(xiàn)之一[13]。異常用力會(huì)在早期增加腦卒中偏癱患者的肌張力,在一定程度上影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),進(jìn)而影響整個(gè)康復(fù)進(jìn)程。因此,多數(shù)學(xué)者不建議痙攣患者早期進(jìn)行肌力訓(xùn)練,以免在康復(fù)過程中產(chǎn)生異常模式。目前,降低肌張力的方法包括物理療法、藥物療法、中醫(yī)療法、手術(shù)治療等,其中,物理療法包括物理因子療法和運(yùn)動(dòng)療法[14]。而等速肌力訓(xùn)練可以在提高患者肌力的同時(shí)不會(huì)引起肌張力增高。雷斌等[15]研究表明,5°/s的角速度進(jìn)行等速被動(dòng)牽伸訓(xùn)練20 min可有效改善患者的痙攣程度,并且療效可維持20 min左右,其中,MAS 2級(jí)患者對(duì)治療最敏感。Sin等[16]研究發(fā)現(xiàn),等速肌力訓(xùn)練不僅能快速增加腦卒中偏癱患者的肌肉力量,訓(xùn)練過程中也不會(huì)加劇肌肉痙攣,訓(xùn)練安全性明顯優(yōu)于等張訓(xùn)練。有研究報(bào)道,等速肌力訓(xùn)練通過改變脊髓反射機(jī)制和肌肉痙攣時(shí)肌肉的彈性來降低肌張力[17-18]。另有研究報(bào)道,等速肌力訓(xùn)練并非通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元來降低肌張力,其可能是通過神經(jīng)生理機(jī)制降低肌張力,包括突觸前相互抑制的減少、五羥色胺1A受體易化性降低和脊髓間神經(jīng)元變化等,但等速肌力訓(xùn)練降低肌張力的具體機(jī)制仍未完全闡明[19]。

部分腦卒中患者存在痙攣的同時(shí)也存在本體感覺障礙。本體感覺的減弱或消失不僅影響平衡功能,也會(huì)引起異常的痙攣模式,尤其是偏癱患者步行低頭時(shí)往往誘發(fā)屈頸反射及下肢的伸肌痙攣模式[20]。吳祖貴等[21]研究表明,等速肌力訓(xùn)練可有效改善膝關(guān)節(jié)本體感覺中的位置覺,本體感覺的恢復(fù)對(duì)于痙攣的改善具有間接作用。等速肌力訓(xùn)練可以通過改善關(guān)節(jié)的位置覺進(jìn)而降低痙攣狀態(tài),促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

肌肉在等速運(yùn)動(dòng)過程中,肌纖維長度會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)縮短或拉長,運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)產(chǎn)生相關(guān)的活動(dòng),這類運(yùn)動(dòng)作為一種動(dòng)力性的收縮,類似于肌肉的等張收縮。此外,在運(yùn)動(dòng)期間,等速儀器會(huì)提供順應(yīng)性的阻力,根據(jù)受試者肌肉收縮張力的大小,等速肌力訓(xùn)練可提供相應(yīng)的順應(yīng)阻力,這類運(yùn)動(dòng)方式與肌肉的等長收縮類似。因此,等速運(yùn)動(dòng)兼具了等張及等長收縮的部分特點(diǎn),在等速運(yùn)動(dòng)過程中,隨著肌肉收縮力量的增加,相應(yīng)提供的阻力也增加,可以確保肌力訓(xùn)練時(shí)不會(huì)出現(xiàn)加速運(yùn)動(dòng)[22]。因此,在等速肌力訓(xùn)練過程中,患者的關(guān)節(jié)角速度保持不變,即使患者的肌肉收縮力不斷增高,關(guān)節(jié)角速度依然保持在固定的速度下運(yùn)動(dòng),機(jī)體產(chǎn)生的速度不會(huì)因?yàn)榧埩Φ母淖兌l(fā)生變化,運(yùn)動(dòng)在增強(qiáng)肌力的同時(shí)不受肌張力影響,且如果訓(xùn)練速度選擇合適,訓(xùn)練過程也不會(huì)引起肌張力增加。

3 等速肌力訓(xùn)練局限性

等速肌力測(cè)試儀作為腦卒中痙攣患者的訓(xùn)練儀器,在臨床上取得了較好的治療效果,尤其在增強(qiáng)肌力方面已被證實(shí)為最佳的訓(xùn)練方法。但目前,研究等速訓(xùn)練與肌張力關(guān)系可供參考的文獻(xiàn)較少,而且,關(guān)于痙攣評(píng)定時(shí)角速度的選擇與評(píng)定結(jié)果的信度、效度尚無統(tǒng)一定論。此外,等速肌力訓(xùn)練儀成本較高,且熟練掌握相關(guān)技術(shù)的專業(yè)人員較少,全面推廣該技術(shù)存在較大困難。

4 小結(jié)

目前,等速肌力訓(xùn)練在國內(nèi)偏癱患者痙攣評(píng)定及訓(xùn)練中的應(yīng)用較少,且涉及到的文獻(xiàn)參考也較少。筆者總結(jié)了等速肌力訓(xùn)練在腦卒中痙攣患者評(píng)定及訓(xùn)練中應(yīng)用的國內(nèi)外文獻(xiàn),對(duì)定量評(píng)估腦卒中患者痙攣程度及等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者痙攣的影響具有積極作用,為等速肌力訓(xùn)練儀用于腦卒中痙攣患者的定量評(píng)估及訓(xùn)練方案提供了新的思路。