盧 倩,童 鐘,潘愛(ài)紅

(合肥市第一人民醫(yī)院 1.肝膽胰外科;2.護(hù)理部,安徽 合肥 230001)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見(jiàn)的急腹癥,具有病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多,病死率高的特點(diǎn),占急性胰腺炎的10%～20%[1]。此類(lèi)患者身體機(jī)能長(zhǎng)期處于高度消耗和快速代謝狀態(tài),造成糖利用受阻,肝臟白蛋白合成障礙,導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂[2],引起身體營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)惡化,因此需要提供快速有效的營(yíng)養(yǎng)支持,避免身體機(jī)能受到嚴(yán)重?fù)p壞。宋春芬等[3]研究發(fā)現(xiàn),與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠減輕患者炎癥反應(yīng),并發(fā)癥發(fā)生率低;而吳蒙等[4]研究發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者預(yù)后,維持患者營(yíng)養(yǎng)水平,既往研究結(jié)果存在較大爭(zhēng)議。傾向性匹配法(propensity score matching,PSM)是用于研究中病例均衡選擇性偏倚熱門(mén)的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,能夠增加研究結(jié)果的可信度。因此,本研究擬在PSM基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在SAP患者中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月～2022年1月合肥市第一人民醫(yī)院收治的198例SAP患者,根據(jù)有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持分為無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(103例)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(95例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[5]中對(duì)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT掃描確診;②年齡18～75歲;③無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持治療禁忌證;④發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并自身免疫性疾病、其他消化系統(tǒng)疾病;②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、造血系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病;③認(rèn)知功能障礙;④肝、腎功能不全者;⑤既往存在胰腺炎病史者;⑥需手術(shù)治療者。脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn):①因無(wú)法忍受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或未完成臨床治療全程者;②治療期間死亡者;③其他各種原因提前退出治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者入院后給予常規(guī)治療,另給予烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040506,規(guī)格:2 mL、10萬(wàn)單位),1次/日;注射用生長(zhǎng)抑素(成都圣諾生物制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183247,規(guī)格:0.25 mg)靜脈滴注,1次/d;依諾肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056847,規(guī)格:0.4 mL、4 000 AXa IU)皮下注射,6 000 IU/次,每12 h 1次;左氧氟沙星氯化鈉注射液[山東齊都藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203477,規(guī)格:左氧氟沙星(按C18H20FN3O4計(jì))0.5 g與氯化鈉0.9 g]100 mL靜脈滴注,0.5 g/次,1次/日,同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,觀(guān)察患者是否出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng),如出現(xiàn)不良反應(yīng)則減少輸注或停止輸注;若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng),則從第2天起將輸注量加至全量。兩組均連續(xù)治療2周。

1.2.2 PSM 本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究,為增加對(duì)比性采用PSM均衡組間基線(xiàn)資料。①在SPSS 21.0中建立方程:輸入198例患者的所有協(xié)變量賦值數(shù)據(jù),包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、發(fā)病誘因,運(yùn)用Logistic回歸模型分析;②經(jīng)SPSS 21.0分析后將得出回歸系數(shù)及優(yōu)勢(shì)比,得出回歸方程P值即為傾向值;③卡鉗匹配:卡鉗值設(shè)置為0.1。將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的研究對(duì)象隨機(jī)排序,并選擇第1位患者,同時(shí)在無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組中查找傾向值差別在卡鉗值范圍±0.1的患者,若找到患者,則匹配成功;若找不到,則舍棄該患者,繼續(xù)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的第2位患者進(jìn)行配對(duì),直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組所有患者都匹配完成。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較匹配后兩組患者治療前、后血清白蛋白(Albumin,ALB)、前白蛋白(Prealbumin,PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,TRF)、CD3+、CD4+、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,lgA)和免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,lgG)以及住院時(shí)間、出院時(shí)BMI、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者匹配前后基線(xiàn)資料比較 匹配前兩組患者年齡、性別、BMI、發(fā)病誘因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組作為基準(zhǔn)組進(jìn)行PSM匹配,經(jīng)傾向性評(píng)分得到82對(duì)患者,在治療過(guò)程中,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組脫落、剔除8例(2例因無(wú)法忍受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)退出,6例死亡),無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組脫落、剔除5例(3例因自身原因無(wú)法繼續(xù)參加,2例死亡),最終得到72對(duì)患者。匹配后兩組年齡、性別、BMI、發(fā)病誘因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 匹配前后患者基線(xiàn)資料比較

2.2 匹配后兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后兩組ALB、PA、TRF水平均高于治療前(P<0.05),且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的ALB、PA、TRF水平高于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 匹配后兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療后兩組的CD3+、CD4+占比及l(fā)gA、lgG水平高于治療前(P<0.05),且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的CD3+、CD4+占比及l(fā)gA、lgG水平高于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4 匹配后兩組患者住院時(shí)間以及出院時(shí)BMI比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者住院時(shí)間[(28.89±5.76)d]與無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者[(30.08±6.32)d]相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.181,P=0.240),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者出院時(shí)BMI[(22.93±4.41)kg/m2]高于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組[(21.47±4.33)kg/m2](t=2.004,P=0.047)。

2.5 匹配后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組并發(fā)癥總發(fā)生率(9.72%)低于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(23.61%)(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

SAP患者新陳代謝快,治療過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)SAP患者意義重大。以往臨床多采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持,該方法操作簡(jiǎn)單,能夠滿(mǎn)足胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)需求,但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮,對(duì)患者造成二次傷害[6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素都經(jīng)胃腸道提供的新興營(yíng)養(yǎng)支持方式[7],對(duì)維持人體腸道機(jī)械活動(dòng)及免疫屏障功能具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組ALB、PA、TRF、lgA、lgG及CD3+、CD4+占比高于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組,表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫功能。分析原因:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接輸入空腸,為機(jī)體提供足夠多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合人體正常生理活動(dòng),能夠防止患者由于長(zhǎng)期禁食而導(dǎo)致的腸黏膜萎縮,促進(jìn)腸黏膜修復(fù),保護(hù)腸黏膜,減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位而導(dǎo)致的繼發(fā)性感染,減少體內(nèi)炎癥因子的分泌[8-9]。何建偉等[10]研究發(fā)現(xiàn),將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于SAP患者中,血清PA、ALB水平明顯提高,腸黏膜屏障功能得到良好修復(fù),患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以改善,與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者出院時(shí)BMI、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組,這可能由于采用經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的負(fù)氮平衡轉(zhuǎn)化為正氮平衡,減少胰腺感染、多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生,降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者BMI。有研究[11]表明,SAP患者在發(fā)病2～3 h內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)胃腸黏膜受損,屏障功能下降,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加,實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠快速調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂,促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和受損黏膜修復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)一步證實(shí)了本研究結(jié)果。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)是使用了PSM,PSM作為均衡基線(xiàn)混雜因素的半?yún)?shù)方法,在非隨機(jī)對(duì)照研究中的應(yīng)用日益廣泛。施婷婷等[12]通過(guò)實(shí)例分析得出,經(jīng)過(guò)匹配之后,兩組間的基線(xiàn)協(xié)變量的分布差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且兩組間具有較好的均衡可比性,同時(shí)能夠降低協(xié)變量較多帶來(lái)的數(shù)據(jù)分析難度。因此本研究在病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上采用PSM能夠有效提高非隨機(jī)對(duì)照研究資料間協(xié)變量的均衡性,以保證無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的可比性。

綜上所述,調(diào)整潛在混雜因素后,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,調(diào)節(jié)免疫功能,提高患者BMI,縮短住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。