申 晴,尹 航,石紫旋,趙田英,張 霞

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,安徽 蕪湖 241001)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種血液系統(tǒng)的惡性疾病,是以漿細(xì)胞克隆性增殖,同時(shí)向外周血分泌大量單克隆免疫球蛋白輕鏈為特征的惡性腫瘤,可累及多個(gè)系統(tǒng),其中以心臟受累最為嚴(yán)重,且與該病的預(yù)后密切相關(guān)[1]。由于MM起病隱匿,早期識(shí)別并判斷心臟功能較為關(guān)鍵。近年來研究者發(fā)現(xiàn)右心室與疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有關(guān)[2]。二維超聲斑點(diǎn)追蹤成像(two-dimensional speckle-tracking imaging,2D-STI)技術(shù)通過逐幀追蹤心肌感興趣區(qū)斑點(diǎn)的活動(dòng)路徑,不受心臟室壁運(yùn)動(dòng)影響,近年來已用于評(píng)估右心室功能[3]。本研究旨在探討2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)MM患者右心室功能變化的臨床應(yīng)用價(jià)值,為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年2月～2022年4月于弋磯山醫(yī)院初診MM患者40例,年齡≥18歲,EF≥50%,均符合2013年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)修訂的國際分期系統(tǒng)(R-ISS)[4]對(duì)MM患者進(jìn)行分級(jí),R-ISSⅠ期:血清β2-MG<3.5 mg/L,血清白蛋白≤3.5 g/dL,無高危遺傳學(xué)異常且乳酸脫氫酶水平正常;R-ISSⅢ期:血清β2-MG水平>5.5 mg/L,高危遺傳學(xué)異常或高乳酸脫氫酶水平;R-ISSⅡ期:除Ⅰ、Ⅲ期外的所有其他可能的原因。排除標(biāo)準(zhǔn):室壁運(yùn)動(dòng)異常、嚴(yán)重瓣膜病、冠心病、心肌病、腎衰竭等其他嚴(yán)重疾病。

根據(jù)R-ISS分期將MM患者分為B組20例(Ⅰ期、Ⅱ期)、C組20例(Ⅲ期)。同期選取年齡、性別等匹配的健康體檢者25例為對(duì)照組(A組)。測(cè)定MM患者的血清學(xué)指標(biāo),包括β2-MG、白蛋白、B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase myocardial band,CK-MB)等。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀,頻率為1～5 MHz的S5-1探頭和Qlab 10.5工作站。取左側(cè)臥位,連接心電圖,常規(guī)超聲測(cè)量參數(shù)包括:左房內(nèi)徑(left atrium diameter,LAD)、左室內(nèi)徑(left ventricular interal diameter,LVID)、室間隔厚度(interventricular septum,IVS)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall,LVPW)及主動(dòng)脈內(nèi)徑(aortic diameter,AO),并測(cè)定EF值。采用美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行右心室常規(guī)參數(shù)的測(cè)定:右心室內(nèi)徑(基底段、中間段、長徑),并通過體表面積(boby surface area,BSA)標(biāo)化,獲得標(biāo)化后參數(shù)右心室橫徑指數(shù)(right ventricular transverse diameter,RVEDDI);在心尖四腔觀測(cè)定右心室面積變化率(fractional area change,FAC);右心室游離壁TDI測(cè)量三尖瓣環(huán)側(cè)壁峰值速度(S′、E′、A′)及右心室心肌做功指數(shù)(Tei index,Tei指數(shù));M超測(cè)量三尖瓣側(cè)瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE)。2D-STI指標(biāo):選取以右心室為主的心尖四腔切面,取連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像,啟動(dòng)Qlab工作站中的aCMQ分析軟件,軟件自動(dòng)生成感興趣區(qū),允許手動(dòng)調(diào)整右心室壁區(qū)域,獲得右心室縱向應(yīng)變曲線,得到右心室整體縱向應(yīng)變(right ventricular global longitudinal strain,RVGLS)值。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料對(duì)比 C組的β2-MG、BNP、CK-MB含量較B組更高,白蛋白含量較B組更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 各組一般資料及血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 各組間超聲心動(dòng)圖心臟構(gòu)型參數(shù)比較 C組RVEDDI值較A組增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 各組超聲心動(dòng)圖心臟構(gòu)型參數(shù)比較

2.3 各組間右心室功能參數(shù)比較 C組RVGLS絕對(duì)值較B組減小,且B組的RVGLS絕對(duì)值較A組減小(均P<0.05);C組Tei指數(shù)較A、B組增高,而C組FAC、S′、RVGLS絕對(duì)值較A組減小(均P<0.05),見表3、圖1。

A．A組以右心室為主的心尖四腔心切面縱向應(yīng)變曲線;B.B組以右心室為主的心尖四腔心切面縱向應(yīng)變曲線;C.C組以右心室為主的心尖四腔心切面縱向應(yīng)變曲線。

表3 各組右心室功能參數(shù)比較

2.4 相關(guān)性分析

2.4.1 根據(jù)R-ISS分期標(biāo)準(zhǔn)MM患者β2-MG、白蛋白水平與各超聲參數(shù)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析表明,β2-MG與RVGLS絕對(duì)值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.796,P<0.001);白蛋白與RVGLS絕對(duì)值呈正相關(guān)(r=0.416,P=0.009)。見圖2。

圖2 β2-MG、白蛋白與RVGLS絕對(duì)值的相關(guān)性

2.4.2 MM患者心肌損傷標(biāo)記物與右心室功能相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析表明,BNP與Tei指數(shù)、FAC相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與RVGLS絕對(duì)值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.436,P=0.005);CK-MB與Tei指數(shù)、FAC相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與RVGLS絕對(duì)值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.375,P=0.017)。

2.5 一致性分析 根據(jù)Kendall′s W分析,另外由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量RVGLS,一致性系數(shù)為0.895,一致性較好。

3 討論

MM是一種漿細(xì)胞性惡性增殖性疾病,其特征為骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增殖,常伴有骨髓外組織器官的廣泛浸潤及大量M蛋白分泌,導(dǎo)致MM患者一系列靶器官功能受損,其中以心臟受累最為嚴(yán)重。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)心臟受損時(shí)已達(dá)晚期,預(yù)后差,因此早期發(fā)現(xiàn)MM患者心肌損害并了解其嚴(yán)重程度至關(guān)重要。既往關(guān)于MM患者左心室的研究居多,而右心室作為心臟“泵”功能的一部分,室壁較薄,收縮力較差,其結(jié)構(gòu)與功能在MM患者發(fā)生心血管不良事件中同樣起著重要作用[3]。本研究采用2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)MM患者右心室功能變化情況,為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

2D-STI技術(shù)基于二維超聲成像,通過識(shí)別心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)信號(hào)并進(jìn)行定量分析,進(jìn)而追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡,得到感興趣區(qū)域內(nèi)心肌形變,即應(yīng)變[6]。既往已證實(shí)左心室整體縱向應(yīng)變對(duì)心功能不全患者的診斷和危險(xiǎn)分層都是可靠的,特別是對(duì)于那些LVEF保留的患者。研究表明右心室以縱向螺旋纖維為主,約80%的排出量取決于縱向運(yùn)動(dòng)[7]。本研究在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上,通過2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)MM患者的右心室收縮功能指標(biāo)RVGLS的變化情況。

本研究發(fā)現(xiàn)R-ISSⅠ期和Ⅱ期MM患者右心室收縮功能的常規(guī)二維超聲參數(shù)變化不明顯,然而R-ISS Ⅲ期患者的FAC、S′均減小,Tei指數(shù)均增高,由于早期MM患者的右心構(gòu)型與功能無明顯變化,隨著異常增殖的骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白,對(duì)心肌間質(zhì)的廣泛浸潤,將直接抑制心肌收縮力,進(jìn)而導(dǎo)致右心室的收縮功能下降。再加上右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,故需要一個(gè)能夠動(dòng)態(tài)觀察、不受角度依賴的測(cè)量方法評(píng)價(jià)右心室收縮功能。

研究發(fā)現(xiàn):與對(duì)照組比較,MM患者的RVGLS絕對(duì)值減小(P<0.05),且以C組(R-ISS Ⅲ期)減小最為明顯(P<0.05)。這表明MM患者體內(nèi)異常增殖的單克隆免疫球蛋白處于低水平,即R-ISSⅠ期和Ⅱ期時(shí),就已經(jīng)出現(xiàn)早期的亞臨床右心室心肌損害;而隨著心肌細(xì)胞的廣泛浸潤,加重了氧化應(yīng)激,進(jìn)而影響心肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)[8],右心室收縮功能的下降程度更明顯,從而說明2D-STI技術(shù)可以作為早期評(píng)價(jià)右心室收縮功能檢查手段。

梅奧分期將β2-MG作為評(píng)估MM患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo),可能預(yù)示心肌損害程度[9]。本研究發(fā)現(xiàn)MM患者β2-MG水平與RVGLS絕對(duì)值相關(guān)性較強(qiáng),呈負(fù)相關(guān)(r=-0.796),這說明RVGLS能夠客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估右心室收縮功能。既往已經(jīng)證明BNP、CK-MB等在早期預(yù)測(cè)心肌損傷方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[10],本研究中MM組RVGLS絕對(duì)值與BNP、CK-MB含量相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與本研究選取樣本量較少有關(guān)。

本研究應(yīng)用2D-STI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)π募∵\(yùn)動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察,不受室壁運(yùn)動(dòng)及與聲束方向夾角的依賴性。但選取樣本量較少,故結(jié)果可能存在偏差,今后還需增加樣本量方能取得更精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。

綜上所述,2D-STI技術(shù)能早期、客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)MM患者右心室收縮功能,為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。