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      龔麗萍治療兒童特應(yīng)性皮炎經(jīng)驗探析

      2023-06-04 02:56:17劉賢良黃發(fā)港胡初向
      廣西中醫(yī)藥 2023年5期
      關(guān)鍵詞:肘窩心火丘疹

      劉賢良,黃發(fā)港,胡初向*

      (1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

      特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。AD 被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病,患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病。AD 患者常伴有劇烈瘙癢,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。西醫(yī)治療本病主要是運用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺等藥物,其在一定程度上可控制病情,但存在不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)等問題。中醫(yī)學(xué)在AD 的治療方面有較好的臨床療效,在降低疾病復(fù)發(fā)率、減少藥物不良反應(yīng)方面有獨到的優(yōu)勢。

      龔麗萍教授系主任醫(yī)師、江西省名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作四十余載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,對兒童AD 的診治經(jīng)驗頗豐,見解獨特。筆者有幸隨龔教授跟診學(xué)習(xí),承蒙教導(dǎo),受益良多,現(xiàn)將龔師治療兒童AD 經(jīng)驗做一簡要總結(jié),以供同道參考。

      1 對兒童AD病因病機的認(rèn)識

      AD 是與遺傳過敏體質(zhì)相關(guān)的、皮膚濕疹樣改變的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。AD 屬中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”“奶癬”“血風(fēng)瘡”“浸淫瘡”等范疇。古代醫(yī)家陳實功認(rèn)為其發(fā)病與先天體質(zhì)有關(guān),在《外科正宗》中寫道:“奶癬,在胎中,母食五辛,父餐炙爆,遺執(zhí)與兒,生后頭面遍身發(fā)為奶癬,流脂成片,睡臥不安,搔癢不絕?!敝赋鲈谠衅跁r,因母親飲食不當(dāng),過食辛辣刺激或肥甘厚味之物,機體陰陽失調(diào),邪熱入里遺于胎兒,致其先天稟賦不足,造成體質(zhì)偏于陽盛的特點,從而出生后頭面至軀干遍發(fā)皮疹,瘙癢劇烈。清代醫(yī)家吳謙認(rèn)為該病是由風(fēng)邪引起,在《醫(yī)宗金鑒》中云“四彎風(fēng)……此證生于兩腿彎、腳彎,每月一發(fā),形如風(fēng)癬,屬風(fēng)邪襲人腠理而成。奇癢無度,搔破津水,形如濕癬”。即四彎風(fēng)好發(fā)于雙下肢腿彎及腳彎部,是由風(fēng)邪傷于肌膚腠理所致,奇癢無比,其則有滲出液。

      龔麗萍教授基于小兒“五臟不足有余論”認(rèn)為小兒生理上的“心常有余、肝常有余、脾常不足”因飲食失調(diào)、稟賦不耐、外感淫邪等因素易轉(zhuǎn)變成病理上的心火有余、肝火肝風(fēng)有余及脾虛,根據(jù)五行相生相克規(guī)律,木生火、木乘土,可致心火擾神、脾虛失運、濕熱蘊結(jié)肌膚而發(fā)本病。因此提出“心火旺、脾虛、肝火旺”為此病之重要病因病機。

      2 基于“五臟不足有余論”論治

      “五臟不足有余論”是明代醫(yī)家萬全在錢乙“臟腑虛實辨證”的基礎(chǔ)上提出,即小兒“肝常有余,脾常不足”“心常有余,肺常不足”“腎常虛”的觀點。萬全認(rèn)為小兒既有生機蓬勃、發(fā)育迅速的一面,又有臟腑嬌嫩、形體未充的一面,這對小兒疾病防治和護(hù)理具有重要意義。龔麗萍教授認(rèn)為兒童AD 患者發(fā)病與其“特應(yīng)性”體質(zhì)、遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān),而五臟不足有余論是對小兒生理病理特點的概括,其與體質(zhì)、遺傳、免疫等高度吻合。龔麗萍教授指出,小兒屬“純陽”之體,肝為剛臟,體陰而用陽,“氣有余便是火”,即生理上的有余可轉(zhuǎn)化為病理上的亢盛表現(xiàn),小兒肝常有余,木生火,肝火旺盛可導(dǎo)致心火熾盛,且小兒本就心火有余、胎火毒盛,故臨床多見面頸部紅斑滲出、煩躁不安、舌尖紅等癥狀。且肝藏血,體陰而用陽,小兒肝常有余,易生風(fēng)動火,血熱炙盛時多見疹色鮮紅,根據(jù)五行相生相克規(guī)律,子旺瀉其母,龔教授指出臨床治療清心火同時亦應(yīng)注意清肝瀉肝以斷其“源”。基于小兒肝常有余理論,瘙癢亦從肝論治,小兒肝常有余,肝主風(fēng),蘊熱者更易生風(fēng),風(fēng)動則癢;又陽常有余、陰常不足,陰血虧虛亦致皮膚失于濡養(yǎng),導(dǎo)致血虛生風(fēng),擾于肌膚而瘙癢,故臨床多用龍骨、牡蠣等藥平肝止癢。脾乃后天之本,脾虛則正氣不足,不能抵御邪氣,而脾主四肢,故皮疹易發(fā)于四肢,且兒童AD 患者多并見食欲不振、便溏等脾虛癥狀。心理因素亦是兒童AD 的發(fā)病因素之一,兒童常因社會家庭環(huán)境、學(xué)業(yè)壓力、疾病瘙癢難忍等感到緊張、焦慮,肝之疏泄失常,木旺乘土,使脾土更虛,見肝之病,知肝傳脾,故臨床扶脾同時亦應(yīng)注意疏肝平肝抑肝。

      3 三因制宜活用

      3.1 因時制宜 龔教授認(rèn)為因時制宜之“時”不僅指根據(jù)季節(jié)氣候變化制定適宜的治療方法,還應(yīng)根據(jù)患者生理年齡、病程以及社會時代變化等多方面情況整體結(jié)合辨證施治。龔教授認(rèn)為AD 患者心火旺,心火對應(yīng)夏季,夏季心火旺盛,而臨床上部分AD 患者病情常在夏季加重,根據(jù)五行理論,心火克肺金,肺主皮毛,此時患者皮膚常出現(xiàn)干燥、瘙癢、脫屑等表現(xiàn),故夏季治療時應(yīng)考慮配伍養(yǎng)陰潤肺之品,如生地黃、百合等。AD 患者在冬季容易復(fù)發(fā),冬季對應(yīng)腎水,根據(jù)五行相生相克理論,龔教授認(rèn)為此乃心火旺反侮腎水所致,故指出患者冬季時常應(yīng)注重食補腎陰之品,以助長腎水、固護(hù)陰血,以防疾病復(fù)發(fā),此即所謂“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”?;純号K腑嬌嫩、形體未充,針對這一年齡階段的AD 患者,龔教授用藥常加顧護(hù)陰液培土生金之藥,忌苦寒攻伐之品。

      3.2 因地制宜 《素問·五運行大論》曰:“東方生風(fēng)……南方生熱……中央生濕……西方生燥……北方生寒。”可見不同地域溫度氣候不一,其對疾病所產(chǎn)生的影響亦不一。正如《時病論》云:“南方之人,體氣不實,偶觸糞土沙穢之氣,即腹痛悶亂?!薄端貑枴の宄U笳摗吩疲骸拔鞅敝畾馍⒍?,東南之氣收而溫之?!饼徑淌谂R床診治門診患者時常因地制宜,辨證施治,南方常處潮濕,尤其東南沿海地區(qū),氣候濕熱加之臨海風(fēng)盛,患者易患風(fēng)、濕、熱之病,故龔教授臨床常加用金銀花、連翹等清熱利濕祛風(fēng)之藥。

      3.3 因人制宜 因人制宜是指根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、性別等不同采取相應(yīng)的治療手段。龔教授診治兒童AD 患者時結(jié)合萬全所說“小兒用藥貴用和平,偏寒偏熱之劑不可多服”,認(rèn)為清心火藥大多為苦寒之品,臨床需慎用寒涼之藥,防傷脾土,同時重視補肺健脾、顧護(hù)陰液。因患兒對致病因素的敏感性及疾病發(fā)展的傾向性與其體質(zhì)有關(guān),從某種程度上來說,因人制宜的本質(zhì)是因質(zhì)制宜。龔教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,臨床治療小兒AD 時,在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒體質(zhì),尤其是肺脾不足較明顯的患兒,遣方用藥時常加入補益肺脾之品,從而調(diào)節(jié)體質(zhì),有效縮短病程、減少疾病復(fù)發(fā)。

      4 注重情志疏導(dǎo)

      AD 可對患者的心理健康造成不良影響,研究發(fā)現(xiàn),63%患有AD 的兒童青少年存在精神障礙[1]。龔麗萍教授認(rèn)為焦慮緊張或精神壓力等負(fù)面情緒會誘發(fā)或加重兒童AD 病情。其認(rèn)為AD 患兒日常管理的復(fù)雜性以及患兒及其家屬對AD 認(rèn)識的缺乏導(dǎo)致了這種精神問題的產(chǎn)生,從而又反向加重病情,形成惡性循環(huán)。龔教授在臨床中善用柴胡、鉤藤、淡豆豉等疏肝平肝、宣發(fā)郁熱之品,認(rèn)為情志抑郁或思慮過度,可使肝氣郁滯,氣機不暢,日久郁而化火,致肝火亢盛,燔灼血液,血熱妄行,久之傷及肝陰,化燥生風(fēng)而發(fā)為本病。與此同時,龔教授臨床還主動詢問患兒在學(xué)習(xí)、生活等方面所遇到問題,以親切、幽默的口吻,積極耐心地對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵患兒以緩解其焦慮情緒和減輕心理壓力,并與患兒及其家長進(jìn)行溝通,讓患兒對AD 有充分的認(rèn)識,從而減少恐懼感,增強其對治療的信心。

      5 醫(yī)案舉隅

      患兒,男,7歲,2023年3月25日初診。主訴:四肢肘窩、腘窩出現(xiàn)丘疹、斑丘疹伴瘙癢1 年余,加重1 周。1年前患兒無明顯誘因下四肢出現(xiàn)紅色丘疹、斑丘疹,皮膚干燥粗糙,瘙癢劇烈,外院診斷為兒童特應(yīng)性皮炎,予以中西醫(yī)結(jié)合治療,病情仍反復(fù)發(fā)作。患兒于1周前無明顯誘因下癥狀加重,肘窩、腘窩處見散在紅色丘疹、斑丘疹,對稱分布,伴抓痕、脫屑,四肢、顏面部皮膚干燥粗糙,頸部及額頭可見數(shù)個新發(fā)小丘疹,自覺瘙癢劇烈,情緒急躁,納差,夜寐不佳,二便調(diào),舌尖紅、苔薄黃,脈數(shù)。查體:四肢肘窩、腘窩散發(fā)紅色丘疹、斑丘疹,部分融合,皮損鮮紅,顏面部皮膚干燥,可見脫屑,無滲出、結(jié)痂。西醫(yī)診斷:兒童特應(yīng)性皮炎;中醫(yī)診斷:四彎風(fēng)(心肝火旺兼脾虛證)。治以清心扶脾、疏肝平肝之法,方用自擬三草清心湯,組成:夏枯草6 g,車前草6 g,燈心草5 g,牡蠣12 g,鉤藤10 g,防風(fēng)5 g,淡豆豉5 g,太子參10 g,茯苓10 g,黃芩5 g,五味子3 g,甘草5 g。14劑,水煎服,每日1劑,分早晚兩次飯后溫服。另囑患兒治療期間堅持做好局部保濕,外擦屏障修復(fù)劑透明質(zhì)酸修復(fù)生物膜(薇諾娜),早晚各1次。

      2023 年4 月8 日二診。患兒無新發(fā)皮疹,四肢肘窩、腘窩紅色丘疹、斑丘疹較前消退,仍感瘙癢,影響睡眠,皮膚仍干燥、脫屑,舌尖紅、苔薄白,脈偏數(shù)。守上方,加用苦參、地膚子各6 g,共14 劑,水煎,每日1劑,分兩次溫服。

      2023 年4 月22 日三診。患兒四肢肘窩、腘窩丘疹、斑丘疹明顯消退,瘙癢減輕,寐一般,皮膚仍較干燥、脫屑,舌尖紅、苔薄白,脈數(shù)。守上方,加用麥冬、沙參各6 g,共14劑,水煎,每日1劑,分兩次溫服。

      2023 年5 月6 日四診。患兒四肢肘窩、腘窩丘疹、斑丘疹基本消退,瘙癢明顯減輕,納可,寐安,皮膚干燥緩解,大便稍干,排便不暢,舌尖紅,苔薄白,脈偏數(shù)。守上方,加用火麻仁5 g,共14劑,水煎,每日1劑,分兩次溫服以鞏固療效。

      按:本例患兒6 歲開始發(fā)病,患病1 年余,加重1周,地處南方濕熱之處,小兒“脾常不足”,先天脾胃虛弱,土不生金,“肺常不足”,肺的宣發(fā)功能減弱,衛(wèi)氣失司,外邪容易入侵,加之“心常有余”,小兒心火亢盛,濕熱郁膚,日久可耗傷津液,致皮膚干燥。另久病致患兒情志不暢,易表現(xiàn)為情緒急躁、煩躁不安,舌尖紅、苔薄黃,脈偏數(shù),四診合參,中醫(yī)診斷為四彎風(fēng)(心肝火旺兼脾虛證)。脾胃為后天之本、氣血生化之源,患兒病久致陰血耗傷,故可見肘窩、腘窩處皮膚干燥粗糙?;純呵橹静粫?,反加重病情,分析其病機乃脾虛為本,心火肝火偏盛,熱擾神明為標(biāo),故治當(dāng)以清心扶脾、疏肝平肝為法。方中燈心草清心火除煩以瀉心火;夏枯草、鉤藤、牡蠣清肝瀉火、養(yǎng)血平肝;車前草、黃芩清熱利水滲濕、涼血解毒;太子參、茯苓益氣健脾、生津潤肺;防風(fēng)祛內(nèi)外風(fēng)增強止癢功效;淡豆豉解表除煩、宣發(fā)郁熱;五味子益氣養(yǎng)陰生津,補腎寧心安神,平復(fù)偏亢之陽氣;甘草調(diào)和諸藥。二診患兒仍感瘙癢,故加苦參、地膚子增祛濕止癢之功。三診時,患兒瘙癢減輕,但皮膚仍干燥脫屑,故加用麥冬、沙參補陰潤肺。四診時,患兒皮疹瘙癢基本緩解,大便偏干、排便不暢,故加火麻仁通便。

      本案患兒病程較長,龔教授把握其“脾胃虛弱,心火亢盛、肝火旺盛”核心病機,臨床辨證論治,扶脾為本,輔以清心疏肝清肝之法,另結(jié)合患者“肺常不足、腎常虛”特點,加用補腎潤肺生津之品。并囑患者配合外用保濕劑,以減輕患者瘙癢,修復(fù)患者皮膚屏障。治病求本,兼顧整體,三因制宜,終獲良效。

      6 小 結(jié)

      特應(yīng)性皮炎是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病,典型表現(xiàn)為瘙癢、皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損,可導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮抑郁、生活質(zhì)量下降。發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切,父母等家族成員有過敏性疾病史是本病的風(fēng)險因素[2]。龔教授主張從心肝脾論治兒童AD,其基于小兒“五臟不足有余論”及五行相生相克規(guī)律,結(jié)合其多年臨床實踐,認(rèn)為小兒生理上的“有余”一旦受到干擾,則易轉(zhuǎn)換成病理上的“有余”。龔教授認(rèn)為臨床論治兒童AD,清心扶脾是基本治法。同時考慮兒童肺常不足、腎常虛,兒童AD 患者體質(zhì)以肺脾質(zhì)為主,故遣方用藥時常加入補益肺脾、顧護(hù)陰液之品。此外,還應(yīng)結(jié)合患者所處環(huán)境、氣候等因素,三因制宜才能更準(zhǔn)確地把握病機??傊R證時當(dāng)以審證求因,辨證論治為原則,結(jié)合兒童體質(zhì),根據(jù)病情變化及病程階段靈活地選法用藥,以獲良效。

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