李珊 鄭新權(quán) 應(yīng)小飛

患者男，56 歲。因“反復(fù)胸悶氣促10 余年，加重10 d”于2021年5月12 日至諸暨市人民醫(yī)院就診?；颊?0 余年前出現(xiàn)活動后胸悶氣促，呈陣發(fā)性，休息后好轉(zhuǎn)，臨床診斷為擴(kuò)張型心肌病，予呋塞米、螺內(nèi)酯長期口服治療。2016年植入心臟再同步化治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），術(shù)后恢復(fù)尚可。10年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，最近一次住院期間因CRT-D 電池耗竭，故行更換CRT-D 術(shù)，新植入美敦力Brava CRT-D DBTSC2QQ。10 d 前在無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣促、端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，雙下肢浮腫，尿量減少，臨床診斷為心功能不全。入院時(shí)動態(tài)心電圖檢查：Lorenz-RR 散點(diǎn)圖表現(xiàn)為扇形[1]，符合心房顫動的散點(diǎn)圖特點(diǎn)，見圖1。同一時(shí)段起搏心電圖檢查：幾乎全程可見起搏脈沖，大部分呈雙心室脈沖，偶見房室順序起搏的三脈沖，符合CRT-D 脈沖特點(diǎn)，見圖2A；QRS 波群前未見相關(guān)起搏脈沖，心室起搏脈沖疊在QRS 波群中，間期不等，脈沖性質(zhì)需要通過計(jì)時(shí)周期進(jìn)行推理，AA 間期600 ms，VV 間期600 ms，VA 間期440 ms，見圖2B；VV 間期600 ms 的雙心室脈沖前，部分有心房起搏脈沖，而部分無心房起搏脈沖，結(jié)合心房顫動的散點(diǎn)圖特點(diǎn)，考慮CRT-D 在感知快速性房性心律失常后開啟自動模式轉(zhuǎn)換為心房心室起搏、心房心室感知的感知后抑制型按需起搏模式（DDIR）；根據(jù)已知的時(shí)間間期推測圖2A 標(biāo)記為2 的起搏脈沖系心室起搏脈沖，其疊在QRS 波群內(nèi)，其前VV 間期580 ms，標(biāo)記為2 的起搏脈沖首先可排除由VV 間期觸發(fā)，同理起搏脈沖標(biāo)記為6～13的時(shí)間間期不等且無規(guī)律，也不滿足以上計(jì)時(shí)周期，根據(jù)DDIR 運(yùn)行特點(diǎn)，排除為心房脈沖的可能性，考慮為心室起搏脈沖；放大觀察標(biāo)記為6～13 的起搏脈沖，發(fā)現(xiàn)每個(gè)疊在QRS 波群內(nèi)的心室起搏脈沖總是跟隨QRS 波群的提前（或延遲）而提前（或延遲），考慮起搏脈沖為感知QRS 波群后觸發(fā)雙心室同步起搏，疊在QRS 波群內(nèi)幾乎相同位置的起搏脈沖（2、6～13）均為同一種性質(zhì)，均是由感知到超過基礎(chǔ)心室起搏頻率的自身心室電活動所觸發(fā)的雙心室起搏脈沖，類似于心室起搏、心室感知的觸發(fā)型按需起搏模式（VVT），在美敦力Brava CRT-D DBTSC2QQ中，這種工作方式稱為心室感知反應(yīng)（ventricular sense response，VSR），以達(dá)到CRT-D 盡可能100%雙心室起搏比例的目的。圖2B 中標(biāo)記為14 的QRS波群未被CRT-D 跟蹤觸發(fā)VSR，因?yàn)閂SR 在非跟蹤模式下受最大反應(yīng)頻率的限制，超過最大反應(yīng)頻率將不再繼續(xù)跟蹤。最終動態(tài)心電圖診斷：竇性心律，陣發(fā)性心房顫動伴快速心室率，頻發(fā)室性期前收縮（22 212 次），室性心動過速（947 次），CRT-D 起搏模式為心房心室起搏、心房心室感知的抑制及觸發(fā)型按需起搏模式（DDD）、DDIR，模式轉(zhuǎn)換功能、VSR 功能、心房顫動傳導(dǎo)反應(yīng)功能開啟。

圖1 患者入院時(shí)動態(tài)心電圖

圖2 患者同一時(shí)段起搏心電圖[A：心臟再同步化治療除顫器呈心房顫動伴快速心室率時(shí)非跟蹤模式，最大反應(yīng)頻率130 次/min，心室后心房不應(yīng)期280 ms；B：1、3～5、15 為起搏除極波（1 為室性融合波群），2 為心房顫動順傳的自身心室除極波觸發(fā)VSR 跟蹤起搏，6～14 為室性心動過速觸發(fā)VSR 跟蹤起搏（14 為室性心動過速頻率超過最大反應(yīng)頻率，不再繼續(xù)跟蹤起搏）]

討論研究表明，心臟再同步化治療對藥物難治性充血性心力衰竭合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者的臨床效果確切，能明顯改善終末期充血性心力衰竭患者的心功能，降低病死率[2]。本文報(bào)道了1 例CRT-D在非跟蹤模式下VSR 運(yùn)行的患者的心電圖診斷經(jīng)過，總結(jié)診斷要點(diǎn)有以下3 個(gè)方面：（1）CRT-D 特點(diǎn)是盡可能多地接受雙心室起搏，從而糾正左、右心室電活動和機(jī)械活動的失同步情況，最終改善心功能。為了提高CRT-D 的心室起搏比例，可以將起搏模式設(shè)置為心房心室起搏、心房心室感知的感知后觸發(fā)型按需起搏模式，利用VSR、心房跟蹤恢復(fù)、心房顫動傳導(dǎo)反應(yīng)等新功能[3]。本例可見房室順序起搏和雙心室脈沖信號。心室兩個(gè)起搏脈沖后緊隨刺激除極波，可見室性融合波或偽融合波，起搏周期在起搏逸搏周期與上限頻率間期之間波動，當(dāng)出現(xiàn)自身節(jié)律奪獲心室時(shí)，則出現(xiàn)起搏器節(jié)律重整[4]，符合CRT-D 的特點(diǎn)。（2）DDIR 的識別。心房心室起搏、心房心室感知的感知后抑制型按需起搏模式（DDI）實(shí)際是一種特殊的雙腔起搏模式，可粗略看成是獨(dú)立運(yùn)行的心房起搏、心房感知的抑制型按需起搏模式（AAI）和心室起搏、心室感知的抑制型按需起搏模式（VVI）的一種組合，兩套系統(tǒng)具有充分的獨(dú)立性[5]。但DDI 保留了心房起搏逸搏間期（即VA 間期），這使感知或起搏的心室波能觸發(fā)心房起搏脈沖的發(fā)放[5]。與DDD 不同，DDI 的AV 間期是以VA 間期結(jié)束時(shí)發(fā)放心房起搏脈沖為起點(diǎn)，以心室低限起搏間期（即VV 間期）結(jié)束時(shí)發(fā)放心室起搏脈沖為終點(diǎn)，前后兩個(gè)起搏脈沖之間構(gòu)成了AV 間期。兩者之間不存在觸發(fā)與被觸發(fā)的關(guān)系[6]。換言之，DDI 沒有心房跟蹤功能，DDI 的AV 間期等于低限頻率起搏間期與VA 間期的差值。本例患者動態(tài)心電圖顯示在VA 間期與VV 間期內(nèi)，當(dāng)CRT-D 感知到心室后心房不應(yīng)期之外的心房顫動波（f 波）時(shí)，VA 間期提前結(jié)束，心房起搏脈沖被抑制，而后在VV 間期結(jié)束時(shí)觸發(fā)心室起搏脈沖的發(fā)放，同時(shí)啟動一個(gè)新的VA 間期和VV 間期，周而復(fù)始。但由于f 波的頻率、幅度、形態(tài)不均，偶爾一些f 波振幅低于心房感知靈敏度的設(shè)定值而未被感知，屬于正常現(xiàn)象，于是出現(xiàn)了偶見心房脈沖在VA 間期結(jié)束時(shí)如期發(fā)放，形成房室順序起搏的表現(xiàn)（類似于DDD）。這需要與心房感知不足進(jìn)行鑒別。目前DDD 感知到快速性房性心律失常進(jìn)行模式自動轉(zhuǎn)化時(shí)，更多選擇的是轉(zhuǎn)化為DDI（所有美敦力起搏器在模式轉(zhuǎn)換后均強(qiáng)制開啟頻率應(yīng)答功能，整個(gè)非心房跟蹤模式期間，持續(xù)以傳感器頻率工作）[7]。DDD 轉(zhuǎn)換成DDIR，可使血流動力學(xué)效果更佳，因?yàn)殛嚢l(fā)性心房顫動終止時(shí)，DDI 經(jīng)一跳就能恢復(fù)房室順序收縮，而在VVI 時(shí)需要一定的時(shí)間進(jìn)行識別和診斷，隨后才能反向轉(zhuǎn)換為DDD工作模式?？梢姡珼DI 優(yōu)于VVI[5]。（3）VSR 在非跟蹤模式下的運(yùn)行特點(diǎn)。VSR 功能是指當(dāng)患者自身室上性激動順傳右心室，CRT-D 右心室電極感知R 波8 ms 后，即觸發(fā)左心室起搏，從而達(dá)到心臟再同步的目的，即心室感知觸發(fā)心室起搏模式[8]。本例患者的動態(tài)心電圖顯示為心房顫動時(shí)DDIR（非跟蹤模式），最大反應(yīng)頻率內(nèi)的右心室感知事件觸發(fā)了VSR 功能運(yùn)作。如果超過最大反應(yīng)頻率的心室感知事件未能觸發(fā)心室起搏，應(yīng)注意與間歇性心室感知功能不足進(jìn)行鑒別。

綜上所述，各個(gè)起搏模式的計(jì)時(shí)方式和計(jì)時(shí)周期特點(diǎn)是分析CRT-D 基本功能及特殊功能的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生應(yīng)在熟練應(yīng)用的前提下充分掌握各種新功能的運(yùn)行方式，以最大程度地避免誤診。