★ 熊雯雯 江一平 李豐蘭 徐如龍（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.南昌市青云譜區(qū)三家店街道昌南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 南昌 000；.南昌市第九醫(yī)院 南昌 000）

江一平，教授，主任中醫(yī)師，國家級(jí)名老中醫(yī)，江西省名中醫(yī)，為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證40 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)肝膽脾胃疾病有獨(dú)到的見解。

江教授認(rèn)為肝胃痞病常是互為影響的，其治療亦應(yīng)多方考慮，臨床常見證型有肝氣犯胃，常因情志不暢，肝氣郁滯，影響胃腑受納腐熟，則見不欲飲食、噯氣、反酸等癥，此為肝氣犯胃證，多用四逆散、柴胡疏肝散加減治療。江教授在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出有胃滯肝郁之證型。肝氣主升，胃氣主降。肝氣條達(dá)，可保持全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，有助于胃氣下降，促進(jìn)食物的腐熟及下傳。胃腑受納水谷，使肝體得以濡養(yǎng)。若因飲食、情緒、痰濕、熱郁等因素導(dǎo)致胃氣郁滯，氣機(jī)升降失常，影響肝氣升發(fā)，則見脘脅脹悶、攻撐作痛等癥，可能導(dǎo)致“肝著”“脅痛”“痞滿”等疾病發(fā)生，或是氣滯日久，脂濁痰濕蓄積于肌膚、血管、臟腑中，導(dǎo)致“積聚”“濁阻”“痰濕”“肥胖”等疾病的發(fā)生，此類病證型均可歸為胃滯肝郁證。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其胃滯肝郁理論介紹如下。

1 肝病從脾胃論治

肝病從脾胃同治體現(xiàn)的是脾胃同為后天之本，在生理功能方面密不可分性，以及脾土與肝木的關(guān)系，正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉?！鼻濉づ碜右鎸⑵⑽概c四臟的關(guān)系比喻為軸輪關(guān)系，明確提出“人身中氣如軸，四維如輪”［1］，脾胃功能正常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，則有助于肝主疏泄。反之，胃氣郁滯亦會(huì)引起肝臟疏泄功能失常。脾之與胃，一臟一腑，一升一降，一陰一陽，臟腑功能不同，脾胃與肝關(guān)系在氣機(jī)升降方面體現(xiàn)尤為突出。正如魏鳳琴［2］所言：肝氣主升，脾氣主升，胃氣主降。因此，從氣機(jī)升降而言，肝氣是幫助脾土之氣上升，防止脾氣下陷，同時(shí)，脾氣升騰也促進(jìn)肝氣升發(fā)；另一方面，肝氣制約胃氣，肝氣升發(fā)防止胃氣下降太過，胃氣下降又能防止肝氣升發(fā)失度。筆者通過梳理江一平教授醫(yī)案，總結(jié)江教授從脾胃論治肝病學(xué)術(shù)思想的立論基礎(chǔ)敘述如下。

1.1 肝病從脾治

所謂肝病從脾治，是指通過實(shí)脾健脾益氣等法來治療肝病的治法［3］。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出了五臟相關(guān)理論［4］，亦可認(rèn)為是肝脾相關(guān)理論的又一體現(xiàn)。臨床上肝病病人多出現(xiàn)乏力、少食、腹脹、噯氣、痞滿等脾胃功能失常的表現(xiàn)，說明了肝病病位不僅在肝，更主要是脾的病變。肝脾生理上相互依存，病理上肝脾不調(diào)、肝氣失疏，出現(xiàn)肝病證候，亦可表現(xiàn)脾胃證候。脾胃虧虛，肝失所養(yǎng)，易可使肝病加重甚或惡化。肝為剛臟，傳其所勝，易犯脾土。臨床肝病常見消化不良的癥狀，乃脾虛受邪，是兩臟并病，病情重；也有不出現(xiàn)消化不良癥狀的肝病，此即脾實(shí)不受傳，唯肝臟受邪，病情輕，容易治愈。土得木而達(dá)，木亦須土的培育。脾屬土，主運(yùn)化，需要依靠肝木之條達(dá)活潑、升散疏泄之性，脾氣才不會(huì)板滯，食物運(yùn)化功能才能正常。在臨床實(shí)踐中，肝失疏泄或疏泄太過，均可影響脾胃的升降運(yùn)化。脾胃運(yùn)化升、清降濁功能失調(diào)反過來又影響肝的正常功能，如此反復(fù)則病情加重，疾病難于痊愈。脾喜燥惡濕，脾虛易致濕邪困阻［5］。濕邪既傷脾胃、又易阻滯氣機(jī)，肝失疏泄，影響脾胃升降出入功能，長此以往，則致肝脾同病。江教授認(rèn)為：肝病是指內(nèi)外因作用下導(dǎo)致肝的生理功能出現(xiàn)紊亂，實(shí)脾是保持脾的正常生理機(jī)制。實(shí)脾可理解為治脾、顧脾、護(hù)脾，肝脾生理相互依存，病理相互影響，在氣血運(yùn)行、氣機(jī)升降、疏泄運(yùn)化、生克制化、易受濕邪方面均密切聯(lián)系，根據(jù)肝脾相關(guān)病理生理（發(fā)病機(jī)制）的不同，可分為扶脾補(bǔ)肝虛、抑脾瀉肝實(shí)、調(diào)脾舒肝郁、運(yùn)脾化肝濕［6］。肝膽疾患，佐以脾胃辨治，不管是防止肝膽病的傳變，還是對(duì)肝膽病的恢復(fù)都有較好的療效。因?yàn)橹挥姓{(diào)理先天之本，健脾益氣生血，正氣充足，氣血生化有源，才能祛邪外出，才有利于機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡［7］。

1.2 肝病從胃治

足厥陰肝經(jīng)“挾胃”，胃為陽明燥土，其經(jīng)別“合諸經(jīng)之氣”，肝與胃雖是一臟一腑，但是臟與腑之間通過經(jīng)脈相連系。肝臟出現(xiàn)異常容易犯及胃腑?？芍^“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”［8］。肝氣橫逆犯胃，上下不得通暢，脘腹脹滿疼痛；氣逆沖上，胃失和降，可見惡心嘔吐、泛吐酸水［7］。胃降不能，則出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食等癥狀。情志抑郁、暴飲暴食、膏粱厚味、酗酒過度，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁中阻，積久成熱生痰，濕熱夾雜，蘊(yùn)結(jié)中焦，熏蒸肝膽，膽汁不循常道而泛濫，泛濫肌膚而成黃疸。所謂肝病從胃治，是指通過和胃降逆、疏肝和胃、清熱利濕、滋養(yǎng)胃陰、益氣健胃等方法來治療肝臟相關(guān)疾病。

1.3 肝病從脾胃同治

所謂肝病從脾胃治，是指通過調(diào)補(bǔ)中氣以治療肝病的治法。中氣是脾胃和合之氣，而“脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》），可見，中氣是脾胃之氣升降協(xié)調(diào)的沖和之氣。肝主疏泄，其用為陽，又主藏血，其體為陰，可見肝之體陰用陽，主要體現(xiàn)在氣血關(guān)系，而土為萬物之母，脾胃作為后天之本，氣血生化之源，所以肝之氣血盛衰以脾胃為本，而脾胃中氣升降是人體氣機(jī)升降的樞紐［2］。正如清·彭子益所言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?！眱?nèi)傷脾胃，百病由生，肝病亦然。治療上，肝病調(diào)補(bǔ)中氣正是肝病脾胃同治的體現(xiàn)［1］。

2 臨證舉隅

病案一：患者胡某，男，35 歲，2020 年4 月21 日就診，體型偏胖，平素不飲酒，納食可，舌質(zhì)淡苔薄白脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝炎病毒標(biāo)記物陰性，肝功能ALT 150 U/L，AST 88 U/L。腹部彩超提示：輕度脂肪肝。中醫(yī)診斷：積證（胃滯肝郁證）；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝。處方：荷葉20 g，趕黃草20 g，決明子20 g，山楂20 g，陳皮10 g，厚樸10 g，郁金10 g，丹參20 g，香附10 g，紅花10 g，川芎5 g，炙甘草5 g。服用15 劑。二診復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，囑患者少食肥甘厚味之食，堅(jiān)持進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑、游泳等，上方去香附再服用15 劑。三診患者體重減輕3 kg，續(xù)服用15 劑，半年后回訪，B 超復(fù)查已無異常。

中醫(yī)學(xué)無“非酒精性脂肪肝”的病名,可歸屬于“積證”“積聚”“痰濁”“肥氣”等范疇，脾為中焦樞紐之地，飲食入胃，脾升胃降，清者自留而濁者自去。本病的產(chǎn)生，正是由于脾胃樞機(jī)失常所致，即恣食肥甘或嗜飲醇酒，以致脾胃健運(yùn)失常，最終導(dǎo)致兩種功能失常，一是運(yùn)化失常，水谷精微，不能運(yùn)化，蓄積胃內(nèi)而產(chǎn)生濕濁和食積；二是氣機(jī)升降失常，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，從而產(chǎn)生氣機(jī)郁滯，脂液痰濕蓄積于肌膚、臟腑中，引發(fā)脂肪肝，所以本病病位主要在于脾胃，早期病理產(chǎn)物為痰與食。因此，非酒精性脂肪肝的治療首重脾胃，以清胃和胃、通降胃氣為原則治之［9］，用自擬降脂湯加減治療，常用荷葉、蒼術(shù)升脾之清陽，趕黃草、半夏、陳皮化脾之痰濕，枳實(shí)、山楂、神曲、萊菔子、麥芽去胃之積滯，連翹、梔子、浙貝母除化熱之勢，茯苓、白術(shù)健脾導(dǎo)濕濁外出，香附、厚樸、郁金、川芎條達(dá)肝氣，輕微血運(yùn)不暢者用赤芍、川芎、澤蘭、丹參、山楂等，瘀血明顯，有脅肋刺痛、面色晦暗者加用鱉甲、牡蠣、桃仁等，全方升降相參、動(dòng)靜相宜。臨床取得不錯(cuò)的效果，證實(shí)了胃滯肝郁理論的可靠性。

病案二：患者王某，女，35 歲，發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎3 年，目前在服用抗病毒藥物恩替卡韋每次0.5 mg，每日1 次。時(shí)常有上腹部飽脹感，稍多食即明顯，工作強(qiáng)度大時(shí)有乏力、疲倦感，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能ALT 128 U/L，AST 65 U/L，乙肝病毒DNA 陰性。中醫(yī)診斷：肝著（胃滯肝郁兼脾胃氣虛型）；西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。方藥如下：黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，薏苡仁10 g，扁豆10 g，陳皮10 g，白花蛇舌草20 g，五味子10 g，女貞子10 g，谷芽15 g，麥芽15 g，炙甘草5 g。7 劑，水煎服。二診患者腹部飽脹感減輕，守上方續(xù)服用15 劑。三診復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，患者覺體力較前好轉(zhuǎn)，勞累后稍休息即可恢復(fù)。白花蛇舌草減為10 g，續(xù)服用15 劑。半年后隨訪未復(fù)發(fā)，肝功能正常。

慢性病毒性肝炎的病人常表現(xiàn)為納呆脘悶、胃脘部疼痛等癥狀。胃主受納水谷，依賴于胃氣的推動(dòng)，胃氣通降是胃主受納的前提條件，慢性肝炎的病人，因情志抑郁、痰濕、熱郁等病因阻滯氣機(jī)，或因臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致氣機(jī)不暢或郁滯，出現(xiàn)臟腑氣滯，有脾胃氣滯、肝氣郁滯，也常有胃滯肝郁同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為脘腹脹痛，休作有時(shí)，伴有情志不暢、脅肋或少腹脹痛等癥狀，病位在胃、肝，臨床常表現(xiàn)為胃部的癥狀，本例中患者病因病機(jī)為中土虧虛，氣機(jī)不暢，胃失和降，脾胃虧虛為本，脾胃氣滯為標(biāo)。從脾胃治療，兼以養(yǎng)肝。中虛而見納少，稍多食則腹脹，治用黨參、白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾胃以助升，谷芽、麥芽配伍消食和胃導(dǎo)滯以助胃降，脾胃氣機(jī)升降相因，中氣得復(fù)，以助肝平；薏苡仁、扁豆、陳皮健脾化濕；加女貞子、五味子滋補(bǔ)肝陰，蛇舌草清熱解毒利濕。

3 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)理論里常提及的肝與脾胃相關(guān)證型為肝郁脾虛、肝胃不和、肝氣犯胃等，病機(jī)多為情志不舒，肝氣郁滯橫逆犯胃或橫乘脾土，或飲食勞倦，脾失健運(yùn)，土壅侮木，肝失疏泄所致，臨床多見從肝論治兼從脾胃方面治療。而江教授從病因病機(jī)入手分析，認(rèn)為此類病證多為情志抑郁、暴飲暴食、膏粱厚味、嗜飲醇酒等因素阻滯氣機(jī)導(dǎo)致胃氣郁滯，氣機(jī)升降失常，影響肝氣生發(fā)，日久致脂液痰濕蓄積于肌膚、血管和臟腑中。江教授不拘泥于常規(guī)治法如疏肝理氣、活血化瘀、清泄肝火、滋陰柔肝等，而是運(yùn)用理氣和胃、清胃降火、通降胃氣、益氣健胃、消食和胃、滋養(yǎng)胃陰等方法治療，從而達(dá)到疏肝、補(bǔ)肝、清肝的效果。江一平教授的胃滯肝郁理論豐富了肝脾胃相關(guān)證型，體現(xiàn)了治肝重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。