★ 崔燁 王靜（.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科 重慶 400037；.重慶市中醫(yī)院腫瘤科 重慶 4000）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）簡稱肝癌，據(jù)統(tǒng)計，全球每年新發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)均居惡性腫瘤前列［1］。該病在我國尤其高發(fā)，是第4位的常見惡性腫瘤和第2 位的腫瘤致死病因。肝癌的預(yù)后很差，發(fā)病率與死亡率之比達到1∶0.9，嚴重地威脅我國人民的生命和健康［2］。在肝癌治療中，中醫(yī)藥可改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量、延長生存期，對于防治肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、提高局部治療效果、減輕化療不良反應(yīng)等方面具有明顯優(yōu)勢。晉獻春教授為陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，重慶市名中醫(yī)、全國青年名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗豐富，對癌癥尤其是肝癌的辨治有獨特的見解。筆者就晉獻春教授在肝癌方面的證治經(jīng)驗作一介紹，以求共勉。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)無肝癌專門論述，相關(guān)內(nèi)容散見于“肝積”“黃疸”“癥瘕”“積聚”“臌脹”“痞氣”等病中?！峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈。脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚?！薄吨T病源候論》載：“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛，邪走心下，足脛寒，脅下痛引少腹……身無膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑?！敝T多醫(yī)籍描述的“脅痛、黃疸、納差、腹部腫塊”等均與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝癌表現(xiàn)相類似。

晉獻春教授認為治病必求于本，治病求本的過程就是辨證論治的過程。肝癌病屬本虛標實，虛實夾雜之證。病因有兩方面，一是感受濕熱或邪毒、飲食不潔、濕熱內(nèi)阻等?！鹅`樞·五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛?！蔽麽t(yī)學(xué)也認為原發(fā)性肝癌高危人群主要有乙肝病毒和／或丙肝病毒感染、長期酗酒（酒精性肝?。?、非酒精脂肪性肝炎、食用黃曲霉毒素污染的食物、血吸蟲病等多種原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群［3］。七情內(nèi)傷，正氣虧損，導(dǎo)致氣滯血瘀痰停而形成積聚?！吨T病源候論》指出：“癥者，由寒溫失節(jié)，致臟腑之氣弱，而飲食不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長塊段，盤牢不移動者，是也，言其形狀可征驗也。若積引歲月，人即柴瘦，腹轉(zhuǎn)大，遂致死?！憋嬍巢还?jié)或不潔、情志失暢、外感淫邪，均能使人體正氣虧損，陰陽失調(diào)，氣血運行失司，最終氣滯、血瘀、痰濕、濕熱、熱毒、蟲積等多因素膠合，內(nèi)生癌毒襲人，凝滯氣血津液，惡肉生成于肝。

肝在五行屬木，主動，主升；為“將軍之官，謀慮出焉”，為“罷極之本，魂之居也”；主疏泄，調(diào)暢氣機。肝失疏泄，氣機不暢，氣機郁結(jié)而見胸脅、少腹等脹痛不適。升發(fā)太過，肝氣上逆，血隨氣逆，可見頭脹、易怒，甚則吐血等。氣機郁結(jié)，血行障礙，形成血瘀，或為癥積、腫塊；氣機不暢，津液輸布代謝障礙，聚水成痰，或痰阻經(jīng)絡(luò)而成痰核，或水停而成膨脹。肝主疏泄，有協(xié)助脾的運化功能，脾主運化，氣機通暢，有助于肝氣的疏泄。若肝失疏泄，氣機不利，則致脾運失健，成為木橫侮土。反之，脾失健運，氣滯于中，濕阻于內(nèi)，亦能影響肝氣的疏泄，而脾病及肝，成為土壅侮木。

晉獻春教授總結(jié)多年治療經(jīng)驗認為肝郁脾虛，氣滯血瘀是形成肝癌的重要病機?；蚯橹静粫常螝庥艚Y(jié)，克伐脾土，或感受外邪，氣機不暢。正氣虧虛，邪之所湊，臟腑陰陽失調(diào)，氣機郁結(jié)，久病成瘀，漸結(jié)為腫塊，留積于肝，成為肝癌。

2 治療方法

《金匱要略》開篇云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！睆娬{(diào)在治肝的同時，要注重調(diào)補脾。張錫純認為“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理。即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品”。

晉獻春教授強調(diào)，對于肝癌的治療，要注重疏肝與健脾，脾土為后天之本，亦為運化之本，脾虛則痰濁內(nèi)生，久之可化為瘀毒，培土可養(yǎng)木，扶正亦可祛邪。“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”，同時應(yīng)更多地考慮如何改善機體精神癥狀，最大限度地改善患者的生存質(zhì)量，以實現(xiàn)“帶瘤生存”。時刻從患者出發(fā)，以人為本，做到祛邪不傷正，扶正以祛邪。

晉獻春教授遵循中醫(yī)辨證思想，結(jié)合原發(fā)性肝癌的病因病機，借鑒經(jīng)典及前人經(jīng)驗，自擬“加味柴芍六君湯”（柴胡，白芍，黨參，白術(shù)，茯苓，炙甘草，制半夏，廣陳皮，仙鶴草，白花蛇舌草，垂盆草），此方以柴芍六君湯為主方，特點在于疏肝健脾、化痰散結(jié)。方中柴胡苦辛微寒，疏肝解郁散結(jié)，宣暢氣血，和解退熱；白芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝和血，緩急止痛，清解虛熱以補脾陰。二者伍用，剛?cè)嵯酀瑒屿o結(jié)合，互制其短，而展其長。四君子湯，補氣之鼻祖，主臟腑虛弱，脾胃氣虛，人參、甘草，甘溫之品，甘者土之味，溫者土之氣，以益陽明；白術(shù)、茯苓，燥滲之品，燥之則土不濡，滲之則土不濕，故以益脾胃，君子之方，不偏不倚。半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，健脾止嘔；陳皮理氣健脾，和胃化痰。兩藥合參，脾可健，濕可去，痰自化，氣機通暢。白花蛇舌草可清熱解毒、利尿消腫、活血止痛。白花蛇舌草相關(guān)提取物可以誘導(dǎo)肝癌細胞的凋亡，從而起到抗腫瘤作用［4］。仙鶴草性平，味苦，可收斂止血解毒，用于治療咯血、吐血、脫力勞傷?，F(xiàn)代研究表明仙鶴草水提液可以抑制肝癌細胞增殖，誘導(dǎo)細胞凋亡［5］。垂盆草性涼味甘淡，有清利濕熱、解毒作用，多用于濕熱黃疸、小便不利、癰腫瘡瘍；現(xiàn)代藥理表明垂盆草具有免疫抑制、保護肝細胞、降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、抗腫瘤等作用［6-8］。諸藥合用，共奏疏肝健脾、化痰散結(jié)之功。

晉獻春教授在肝癌的遣方用藥上，多選用藥性平和之品。晉師認為，中藥四氣五味，各不相同。對于一些大寒、大熱、大辛、大苦、有毒滋膩之品，多動陽傷陽，作用峻猛，只可暫用，不可久服。“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，所以使用時尤其慎重，并同時注意對于肝癌診治過程中一些并發(fā)癥或者兼夾證的治療。如脅肋疼痛者，加香附、延胡索以行氣止痛；納差者，加麥芽、蘇梗、焦楂曲健脾開胃；眠差者，配甘麥大棗湯、百合、酸棗仁以養(yǎng)心調(diào)神；出現(xiàn)肝功能損傷或黃疸者，以垂盆草、虎杖、茵陳利濕退黃。肝癌晚期患者，逐漸出現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)，飲食減少，氣血生化乏源，氣機運行不暢，水液代謝受阻，從而形成腹水，治療可在主方的基礎(chǔ)上重用茯苓，或加車前草、益母草、豬苓、澤瀉等以利水消腫，隨證治之。

3 病案舉例

患者蔣某，女，47 歲，農(nóng)民，慢性乙肝病史20 余年，8 年前體檢時腹部B 超報告“脾大，肝臟實質(zhì)回聲增強”，3 個月前自覺精神較差，右側(cè)腹脹隱痛，遂就診當?shù)蒯t(yī)院查腹部CT 提示“肝多發(fā)占位，大小約38 mm×33 mm×26 mm，考慮肝癌可能”，完善相關(guān)檢查后診斷：原發(fā)性肝癌，并行肝臟射頻消融治療。就診時訴神倦疲乏，飲食較前減少，食后腹脹，時有脅痛，大便偏稀。查舌淡紅苔白膩，脈弦細。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛、痰瘀結(jié)聚。擬疏肝健脾、軟堅散結(jié)，方用柴芍六君子湯加味。柴胡12 g，白芍15 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，炙甘草4 g，制半夏12 g，陳皮9 g，仙鶴草24 g，白花蛇舌草30 g，垂盆草18 g，橘核9 g，山藥24 g，苡仁24 g，生麥芽12 g，延胡索9 g。14 劑，水煎服，日1 劑。二診患者服藥后體力改善，飲食較前好轉(zhuǎn)，仍時有脅痛、腹脹，舌脈象同前，原方加減。三診脅肋脹痛有所緩解，精神狀態(tài)明顯改善，食后時有腹脹，前方去垂盆草，加益智仁5 g、連翹6 g。

按：原發(fā)性肝癌起病隱匿，病死率高，中醫(yī)藥在原發(fā)性肝癌的治療中具有重要作用。慢性肝炎病程較長時出現(xiàn)肝脾腫大，后轉(zhuǎn)為肝癌，該病治療困難，用藥中消癥化積、軟堅散結(jié)法用之較多。晉獻春教授認為肝為陰中之陽，主疏泄，性喜暢達而惡抑郁，若肝失疏泄，易致脾胃升降失司。久之中焦不運，臟器漸衰，進而造成陰陽氣血失調(diào)，使郁結(jié)、濕熱、血瘀等相繼而生，所以肝脾瘀滯，久則成積。治當以正氣為本，扶土抑木，調(diào)和肝脾，補益氣血，使其正氣得復(fù)，輔以活血化瘀、軟堅散結(jié)，使邪去而正安。本案用藥制方及其用法謹遵圣人訓(xùn)。