金 鑫 張世鵬 李昕蓉 張勤修,2△

1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科,成都 610072

2成都中醫(yī)藥大學(xué)生命與科學(xué)學(xué)院,成都 610072

變應(yīng)性鼻炎系鼻黏膜的慢性非感染性炎癥反應(yīng),主要與吸入或接觸過敏原有關(guān),常見的過敏原包括塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑、霉菌等,其發(fā)病受季節(jié)與溫度改變的影響較為明顯。此外,研究表明,變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生也與空氣污染之間存在密切聯(lián)系[1]?？諝赓|(zhì)量與氣道免疫疾病之間具有明顯的相關(guān)性,空氣質(zhì)量變差會(huì)明顯提高氣道免疫疾病的患病率[2]。筆者認(rèn)為“濁毒”與“空氣污染”聯(lián)系緊密,提出空氣污染物為“外濁毒”,并緊扣“脾虛濕盛,久蘊(yùn)成毒”的核心病機(jī),將局部與整體辨證相結(jié)合,從“濁毒”理論角度思考變應(yīng)性鼻炎的治療與防護(hù),希望能為該病的防治提供新的參考。

1 “濁毒”理論的源流與發(fā)展

《說文解字》曰:“濁者,清之反也”。濁,左邊是水,原意為水不清、渾濁。《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于“濁”也有多種解釋,包括生理性濁:①飲食水谷之糟粕,如二便;②另有排泄的污濁之物,包括呼出的廢氣和排出的矢氣等。病理性濁:①濕重之邪,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言:“清邪居上,濁邪居下”,此濁邪即指濕邪;②小便混雜之濁,即便濁,如《時(shí)方妙用》曰:“濁者,小水不清也”;③精濁,指精液非其時(shí)而自行溢出,周建龍等[3]認(rèn)為“離經(jīng)之精便是濁”即此意也;④濕溫之邪,如《溫?zé)嵴摗酚涊d:“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之雍塞,濁邪害清也”;⑤瘀血,如《血證論》指出:“血在上則濁蔽而不明矣”。對(duì)于“毒”,歷來有以下幾種看法:①指藥物的毒性、偏性;②中醫(yī)外科膿瘍病癥等;③能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生毒害或毒性作用的各種致病物質(zhì)。在“濁毒”理論中,“毒”可以是緩慢積累而導(dǎo)致病變的結(jié)果。

作為中醫(yī)學(xué)術(shù)語,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就存在關(guān)于“濁”與“毒”的相關(guān)記載,例如《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出:“寒氣生濁,熱氣生清,清氣在下,則生飧瀉,濁氣在上,則生脹”,此處的“濁”與“濁氣”均指人身體中的濁陰之氣;《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言:“清邪居上,濁邪居下”,此處的濁邪即指水濕之邪;濁相對(duì)于清而言,代表重濁?！端貑枴づK氣法時(shí)論》言:“毒藥攻邪,五谷為養(yǎng),五果為助”,其中“毒”代指藥物作用峻猛,《素問·五常政大論》中所述寒毒、濕毒、熱毒、清毒、燥毒代指病性。此后,“濁”與“毒”的理論內(nèi)涵經(jīng)歷了各個(gè)時(shí)代眾多不同醫(yī)家的不斷發(fā)展與完善;至21世紀(jì),隨著生態(tài)環(huán)境的不斷變化以及人們生活方式的改變,人類的疾病譜也隨之產(chǎn)生巨大變化;李佃貴國醫(yī)大師匯總前人經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自身學(xué)術(shù)觀念,首創(chuàng)提出“濁毒”理論[4-5]。張家炎[6]認(rèn)為凡是能對(duì)人體造成損傷的致病因素即為毒,如“六淫毒”,而濁毒獨(dú)立于“六淫毒”及濕濁、血濁、氣濁之外。濁毒理論以天人合一的中醫(yī)整體思維方式來探究當(dāng)代生態(tài)環(huán)境和人體自身飲食、情志及生活方式的改變對(duì)人體健康的影響,并通過與現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷融合,成為了具有深刻內(nèi)涵和廣泛外延的新興中醫(yī)理論。

2 “濁毒”與“空氣污染”

李佃貴國醫(yī)大師在“濁毒”理論當(dāng)中提到“內(nèi)、外濁毒之分”[5],外濁毒包括天、地之濁毒,“天之濁毒”即可指“空氣污染物”。古有云“萬八千歲,天地開辟,陽清為天,陰濁為地”。天是由輕而清的物質(zhì)構(gòu)成,正如《靈樞·陰陽清濁》曰:“受氣者清”。古人因處于農(nóng)耕社會(huì),沒有空氣污染,呼吸之氣清輕而甜,故曰“受氣者清”;反觀現(xiàn)代,自工業(yè)革命后,大量有害物質(zhì)的排放造成空氣污染[7],呼吸之氣“輕而濁”,故曰“受氣者濁”。

現(xiàn)代社會(huì)將空氣污染定義為:由于人類活動(dòng)或自然過程引起某些物質(zhì)進(jìn)入大氣中,并達(dá)到足夠的濃度、維持足夠的時(shí)間,由此危害人類的健康或破壞環(huán)境的現(xiàn)象。換言之,只要是某種物質(zhì)存在的數(shù)量、性質(zhì)及時(shí)間足夠?qū)θ祟惢蚱渌锂a(chǎn)生影響,則可稱為空氣污染物,其造成的就是空氣污染。不難發(fā)現(xiàn),空氣污染物為吸入氣體中“濁”的部分,暗指不干凈之意。同時(shí)研究表明,長(zhǎng)期處于空氣污染的環(huán)境中,會(huì)增加患心血管疾病、肺癌及呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8-9],空氣污染物相當(dāng)于“慢性毒藥”。因此當(dāng)“濁毒”作為致病因素時(shí),“空氣污染物”可與“濁毒”等同。

3 “濁毒”與鼻鼽

變應(yīng)性鼻炎是由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕、眼癢等癥狀。變應(yīng)性鼻炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。

3.1 “濁毒”為鼻鼽的外在致病因素

“濁毒”自口鼻而入,蓄積于肺,肺先受其害;又因肺朝百脈,輸于全身,故五臟六腑皆受其害。同時(shí),肺與脾關(guān)系密切,脾胃化生的水谷精氣與肺吸入的自然界清氣相結(jié)合而成為“宗氣”,其積聚于胸中,灌注于心肺,出喉嚨而司呼吸,灌心脈而行氣血。現(xiàn)吸入之氣已成“濁毒”,并隨血脈流竄全身,短時(shí)間內(nèi)全身生理功能受到一定程度的影響,長(zhǎng)時(shí)間則會(huì)增加各種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Zhang等[10]發(fā)現(xiàn)空氣細(xì)顆粒物PM2.5會(huì)導(dǎo)致Th1/Th2平衡失調(diào),Th2細(xì)胞因子(如白介素-4)的合成增多,而Th1細(xì)胞因子(如γ-干擾素)的濃度明顯減少,形成氣道炎性反應(yīng)。此外,O3、SO2、NO2等空氣污染物與激發(fā)鼻腔的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),導(dǎo)致鼻腔黏膜的損害和大量黏液的滲出[11]。

3.2 “濁毒”理論下的鼻鼽內(nèi)在損傷機(jī)制

目前許多醫(yī)家結(jié)合對(duì)消化系統(tǒng)、心腦肝腎系統(tǒng)及惡性腫瘤等慢性病的研究,確立了“化濁解毒”的“濁毒”治療大法。孫建慧等[12]基于“脾臟為中心”,結(jié)合“天人合一”和“五臟整體觀”,提出“脾虛濁毒論”,強(qiáng)調(diào)“脾虛”是“濁毒”理論的內(nèi)在核心。張勤修教授結(jié)合當(dāng)代研究認(rèn)為,濁毒所致的鼻鼽應(yīng)與“肺脾”相關(guān),肺受邪在前,脾虛在后,并與“氣道-水道”受累聯(lián)系密切。

3.2.1 從“氣道”到“水道”的傳變機(jī)制 ①濁毒首襲肺?！巴鉂岫尽弊员嵌?順“氣道”而下,侵襲于肺?！鹅`樞·口問》言:“口鼻者,氣之門戶也”。又名“息道”,即呼吸的通道,亦是宗氣出入的場(chǎng)所。肺為華蓋,抵御外邪,“外濁毒”侵襲前期,損傷肺氣,肺氣虛,則鼻竅失養(yǎng);衛(wèi)表不固而腠理疏松,濁毒自鼻而入肺,肺經(jīng)受邪,邪氣循經(jīng)上行,聚于鼻竅,鼻竅不通而發(fā)為鼻鼽。肺以氣為主,同為水之上源,通調(diào)水道,協(xié)同推動(dòng)水液運(yùn)行,為“氣道-水道”上交匯合之所。濁毒介于“無形”與“有形”之間,長(zhǎng)期無形之邪不斷積累,導(dǎo)致疾病從肺到其他臟腑的傳變,也是氣道到水道的受累傳變。

②脾氣不足而水液輸布異常。脾肺同屬太陰,肺為陽中之太陰,脾為陰中之至陰,二者同為太陰之氣,在氣血陰陽的變化過程中具有相同的變化規(guī)律[13],因此肺脾同病在臨床鼻鼽患者中較為多見。脾以水為主,脾氣協(xié)同水液運(yùn)化,脾主氣機(jī)升降,運(yùn)化水濕,可升舉清氣,肅降濁氣;又與肺、腎一同輸布津液,亦是“氣道-水道”的下交匯合之所,使一身之精輸布全身,滋養(yǎng)內(nèi)外,在外形成衛(wèi)氣抵御外邪,在內(nèi)濡養(yǎng)五臟?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“地氣上為云,天氣下為雨”。天地合氣,方能生萬物,肺脾之間“氣-水道”的交換,正如天地之氣上下溝通?！夺t(yī)方辨難大成》言:“鼻竅屬肺,鼻內(nèi)屬脾”。若脾虛則氣機(jī)升降失司,津液輸布異常,聚而成濕,久而成濁毒。清陽升舉之力不足,濁陰下降之勢(shì)欠佳,則體內(nèi)水飲就不能到達(dá)應(yīng)到之處。多余之飲邪凝聚為濁毒,滯留于脾胃從而阻滯清竅。清竅之鼻受濁毒所擾,則可見鼻涕、鼻塞之癥。而濁毒重著黏膩之性也導(dǎo)致鼻鼽病程日久,纏綿難愈。

3.2.2 局部與整體辨證相結(jié)合 鼻鼽以鼻癢、打噴嚏、流清涕為主要表現(xiàn),見鼻之病,非獨(dú)肺也,鼻鼽之為病,常以肺脾同時(shí)受累。觀外部鼻部癥狀以明確病性,同時(shí)結(jié)合病史、舌脈,分析內(nèi)在病因病機(jī),實(shí)現(xiàn)局部與整辨證相結(jié)合,即“治病求本”[14]。

“濁毒”入侵首先由氣道上皮黏膜激發(fā)免疫功能以抵抗外邪?，F(xiàn)代研究表明,人體的免疫功能和“脾氣”息息相關(guān),《靈樞·五癃津液別》云:“脾為之衛(wèi)”。“衛(wèi)氣行于脈外”是人體抵御外邪的第一層屏障。變應(yīng)性鼻炎患者受抗原刺激,激發(fā)抗原-抗體反應(yīng),大量炎性介質(zhì)作用于鼻腔黏膜,引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增高、腺體分泌增加,導(dǎo)致鼻黏膜水腫、分泌物增多。同樣的,肺衛(wèi)失司,無力抗邪,邪停局部,或在鼻,水停成濁,濁蘊(yùn)成毒而鼻塞、清涕不斷;或在肺,肺失宣降,噴嚏頻數(shù);或二者皆有。此類患者多因環(huán)境改變而發(fā)病,病位一般尚淺,初期患者主要以“氣道”問題為主,兼有少許“水道”受累,形成“局部濁毒”。

若長(zhǎng)期處于“濁毒”環(huán)境中,“濁毒”不僅在肺蓄積,而且通過肺的輸布遍布全身各個(gè)臟腑,其中以“脾”受累最為嚴(yán)重。脾被認(rèn)為是體內(nèi)水液代謝的重要場(chǎng)所,發(fā)揮運(yùn)化水濕的功能。外濁毒引起脾虛,則水停局部,或成濕,或成飲,濕聚久盛,化而成毒,二者合之,則出現(xiàn)腹脹、便溏、怕冷、乏力、納差等全身表現(xiàn),因此反復(fù)鼻鼽患者“脾虛濕盛,久蘊(yùn)成毒”當(dāng)為最核心的病因病機(jī)。濁毒所致脾虛一方面影響了脾的運(yùn)化功能,另一方面使人體免疫力下降。脾為后天之本,化生不足致鼻竅失養(yǎng),濁毒入侵則鼻鼽反復(fù)發(fā)作。若平素脾虛,更易招引濕邪,導(dǎo)致脾虛失衛(wèi),免疫防御失職;“濁毒”侵襲,濁邪久聚,蘊(yùn)結(jié)不解,破壞人體內(nèi)環(huán)境平衡,久而成毒。同時(shí)脾虛之人,水液代謝失常,?！皻獾馈薄八馈蓖瑫r(shí)受累,鼻鼽發(fā)作時(shí)鼻部癥狀更為嚴(yán)重。

4 “濁毒”理論指導(dǎo)下變應(yīng)性鼻炎的診治

“濁毒”既是原發(fā)致病因素,又是機(jī)體在疾病狀態(tài)下病理產(chǎn)物[15],或蓄于肺,或積于內(nèi),具有“深伏臟腑”的特點(diǎn),故變應(yīng)性鼻炎的治療是長(zhǎng)期的過程。在“濁毒”理論中,“濁毒”作為病因和病理產(chǎn)物貫穿于變應(yīng)性鼻炎的整個(gè)過程。研究發(fā)現(xiàn),變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[16];這可能是由于生活環(huán)境的改變,人體長(zhǎng)期居于空氣污染的環(huán)境中,濁毒通過呼吸逐漸蓄積于體內(nèi)。另一方面,內(nèi)生濁毒造成機(jī)體免疫能力降低,無力抵抗外邪,則進(jìn)一步加劇外來濁毒的蓄積。

根據(jù)“濁毒”的性質(zhì),筆者歸納出“濁毒”具有以下特點(diǎn):①“濁毒”黏滯,變應(yīng)性鼻炎患者病程纏綿,反復(fù)發(fā)作,難以根除;②“濁毒”阻滯脾胃氣機(jī),患者表現(xiàn)出納差、痞滿、煩躁等癥;③“濁毒”屬陰,大多數(shù)患者表現(xiàn)出舌大質(zhì)淡、邊有齒痕,并常伴有大便稀溏、怕冷。其治療可分發(fā)作期和緩解期進(jìn)行分期治療。

在以鼻塞、打噴嚏、流清涕、鼻癢等為主要癥狀的急性期發(fā)作期,采取“祛風(fēng)散濁、健脾化濕通竅”的治法,可用參苓白術(shù)散加減。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾利水,并用白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕,調(diào)節(jié)水液代謝。因“濁毒”自外而入,首襲鼻肺,故加防風(fēng)、細(xì)辛、辛夷之類以祛風(fēng)散濁,蒼耳子、白芷、石菖蒲宣通鼻竅。飲食不佳者,加炒麥芽、焦山楂以化積;因鼻塞、流涕等癥而出現(xiàn)心理焦慮、抑郁、煩躁者,加香附、柴胡、白芍以疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。

在癥狀緩解期,因“濁毒”在臟腑或體內(nèi)蓄積已久,深伏其間,治以“益氣健脾、補(bǔ)肺排毒”,可用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減。方中人參、生黃芪補(bǔ)肺脾二氣,防風(fēng)、桔梗肅肺排毒,茯苓、白術(shù)運(yùn)脾利水,同時(shí)加少許行氣疏肝之品,推動(dòng)周身運(yùn)化。此當(dāng)堅(jiān)持服用2～3月,同時(shí)可配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng),調(diào)理情志,以固護(hù)肺衛(wèi),防止“濁毒”反復(fù)。

整體與局部辨證相結(jié)合是中醫(yī)理論不斷探索和發(fā)展的結(jié)果,如“五臟六腑之氣味,皆出于胃,變現(xiàn)于氣口”,結(jié)合“有諸內(nèi)者必形諸外”,得出:氣口并非獨(dú)指手上診脈部位,凡外在能反映出內(nèi)在失調(diào)的部位——皆可稱為氣口;正如《素問·五藏別論》指出:“心肺有病,而鼻為之不利”。因此臨床上應(yīng)見微知著、內(nèi)外結(jié)合、局部與整體綜合辨證以把握疾病的變化情況。

5 小結(jié)

疾病的發(fā)生是正邪對(duì)抗的結(jié)果,“外濁毒”的不斷增加是打破正邪平衡的關(guān)鍵,“濁毒”內(nèi)生的病理產(chǎn)物是疾病長(zhǎng)久不愈的重要因素?；凇皾岫尽崩碚?本文明確“排毒”為鼻鼽的治療大法,結(jié)合對(duì)氣道、水道的鑒別,區(qū)分局部濁毒與全身濁毒,在急性期,多以氣道受累為主,水道為輔,治以“祛風(fēng)散濁,健脾化濕通竅”,若初次發(fā)作,鼻炎患者可在短時(shí)間內(nèi)獲得明顯療效;長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者,多轉(zhuǎn)入緩解期,以水道為主、氣道為輔,治以“益氣健脾,補(bǔ)肺排毒”,求本溯源,同時(shí)建立變應(yīng)性鼻炎的慢病管理以獲得長(zhǎng)期療效[17]。