靳 晶 劉麒麟 姜 磊 劉江華 陳宇岑

武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科,武漢 430014

人體正常的排尿活動(dòng)由3個(gè)不同水平的控制中樞調(diào)控,分別是皮層排尿控制中樞、橋腦排尿控制中樞和脊髓控制中樞。腦卒中會(huì)影響前2個(gè)中樞,造成卒中后急迫性尿失禁,其發(fā)病機(jī)制為卒中發(fā)生后高級(jí)中樞對(duì)脊髓排尿中樞的抑制作用減少或解除,導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng),表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn),或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),卒中后1周內(nèi)出現(xiàn)尿失禁的概率為50.9%,3個(gè)月后發(fā)生率為12.3%[1];國(guó)外學(xué)者報(bào)道的發(fā)生率分別為40%和19%,12個(gè)月后為15%[2]。卒中后尿失禁是預(yù)測(cè)患者死亡或預(yù)后不良的重要指標(biāo)[3],研究顯示腦卒中后3個(gè)月伴尿失禁者病死率達(dá)14.7%,10 d內(nèi)伴尿失禁者病死率高達(dá)31.2%,而未伴尿失禁者病死率為7.4%[4];因此,治療卒中后尿失禁對(duì)減少患者死亡和改良預(yù)后有著積極的臨床意義。同時(shí),因中樞神經(jīng)系統(tǒng)在儲(chǔ)尿和排尿功能中的控制作用不同,不同部位的梗死引起的癥狀也有差異[5]。因此,本研究觀察同一治療方法對(duì)不同梗死區(qū)腦卒中后尿失禁的臨床療效是否不同,從而為該病的個(gè)性化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2022年3月于武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科就診的缺血性腦卒中后尿失禁患者97例,1例患者因出現(xiàn)未能控制的高血壓要求退出而脫落,1例患者尿墊試驗(yàn)數(shù)據(jù)可疑予以剔除,最終有效病例95例。全部病例行顱腦MRI檢查明確梗死部位后分組,梗死部位包含以下部位者:小腦、腦橋、下丘腦(類似于橋腦排尿控制中樞),進(jìn)入A組;梗死部位僅位于以下1個(gè)和/或多個(gè)部位者:頂葉中央、額葉內(nèi)側(cè)、額上回、扣帶回前部、胼胝體膝部、旁中央小葉、基底節(jié)區(qū)(這些梗死部位約等于皮層排尿控制中樞),進(jìn)入B組。其中A組46例,男28例,女18例;平均年齡(63.92±12.02)歲,平均病程(4.11±1.92)周;B組49例,男30例,女19例;平均年齡(65.08±11.35)歲,平均病程(4.29±2.13)周。2組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6],尿失禁根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)定義,即為尿液從尿道口不自主流出的尿控失常狀況。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義;②病程2～12周;③認(rèn)知功能和語(yǔ)言功能基本正常,能進(jìn)行有效溝通;④腦卒中病情穩(wěn)定;⑤腦卒中前無尿失禁癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺功能不全或肝腎功能異常者;③尿路腫瘤、尿路結(jié)石或尿路感染者;④男性因前列腺增生導(dǎo)致排尿障礙者;⑤女性因盆底功能障礙出現(xiàn)壓力性尿失禁者;⑥意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或精神障礙不能配合治療者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①尿墊試驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄不正確或不完整者;②不能耐受針刺治療者;③自行退出者。

1.5 治療方法

2組采用同一治療方法。取穴:百會(huì)穴、雙側(cè)頂旁1線。操作:患者取仰臥位或坐位,使用0.25 mm×40 mm華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),避開毛囊,快速進(jìn)針,針灸針與頭皮約呈15°角刺入后,稍用力使針尖達(dá)頭皮帽狀腱膜下,針體進(jìn)入2/3～4/5,百會(huì)穴由后向前刺,令患者有頭頂脹麻感;雙側(cè)頂旁1線由前向后刺入并連接G6805低頻脈沖治療儀(上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司)電極線,采用連續(xù)波,頻率強(qiáng)度50 Hz。每次治療持續(xù)20～30 min,1次/d,每周5 d,連續(xù)治療3周后進(jìn)行療效評(píng)定?；颊叱^續(xù)使用抗血小板藥、他汀類藥物、降糖藥或胰島素、非利尿劑類降壓藥和繼續(xù)進(jìn)行物理治療及作業(yè)治療等康復(fù)訓(xùn)練外,停用或避免使用影響膀胱功能的藥物,停用復(fù)方中成藥和中藥煎劑。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)方法

參考美國(guó)老年病學(xué)會(huì)制定的尿失禁程度量表進(jìn)行尿失禁程度評(píng)定:Ⅰ度為不再出現(xiàn)尿失禁癥狀;Ⅱ度為用力、屏氣時(shí)出現(xiàn)尿失禁;Ⅲ度為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)尿失禁;Ⅳ度為直立、翻身時(shí)出現(xiàn)尿失禁。比較2組各級(jí)尿失禁患者比例。另取尿急、尿頻、夜尿3個(gè)維度進(jìn)行尿失禁癥狀積分評(píng)定,0分為正常,最高6分,得分越高代表尿失禁癥狀越嚴(yán)重。

參照國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表進(jìn)行漏尿次數(shù)評(píng)分:1分為近1周有0～1次漏尿;2分為近1周有2～3次漏尿;3分為近1周大約每天1次漏尿;4分為近1周每天2～3次漏尿;5分為頻繁漏尿。得分越高代表漏尿越嚴(yán)重。

療效標(biāo)準(zhǔn)以24 h尿墊試驗(yàn)評(píng)定,采用尼莫地平百分比法,24 h尿墊指數(shù)=[(治療前24 h尿墊增加重量—治療后24 h尿墊增加重量)/治療前24 h尿墊增加重量]×100%,24 h尿墊指數(shù)<50%為無效,24 h尿墊指數(shù)≥50%為有效,同時(shí)24 h尿墊重量增加≤1 g為痊愈。臨床總有效率=[(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

觀察2組治療過程中的不良反應(yīng),例如暈針、皮下嚴(yán)重血腫、局部感染或劇烈疼痛等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組尿失禁例數(shù)比較

治療后,2組Ⅰ度、Ⅱ度尿失禁患者比例均較治療前升高(P均<0.05),同時(shí)Ⅲ度、Ⅳ度尿失禁患者比例均較治療前降低(P均<0.05);B組Ⅰ度尿失禁患者比例高于A組(P<0.05),Ⅲ度、Ⅳ度尿失禁患者比例低于A組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后尿失禁例數(shù)比較(例,%)

2.2 2組漏尿次數(shù)評(píng)分及尿失禁癥狀積分比較

治療后,B組漏尿次數(shù)評(píng)分較前明顯降低(P<0.05),A組漏尿次數(shù)評(píng)分與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組治療前后尿失禁癥狀積分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后漏尿次數(shù)評(píng)分及尿失禁癥狀積分比較(分,

2.3 2組臨床總有效率比較

治療后,B組以24 h尿墊指數(shù)評(píng)定的臨床總有效率為83.67%,A組為67.39%,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床總有效率比較(例,%)

2.4 不良反應(yīng)

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中后尿失禁的發(fā)生并不罕見,容易造成腦卒中患者不良預(yù)后。針刺治療腦卒中后尿失禁雖然操作方便、副作用較少[7-8],但不同梗死區(qū)尿失禁患者的針刺治療相同,沒有個(gè)體差異。

本研究采用針刺百會(huì)穴+電針雙側(cè)頂旁1線治療腦卒中后尿失禁患者,從取穴上看,百會(huì)穴位于頭頂正中、兩耳尖連線中點(diǎn),頂旁1線位于頭頂中線旁開1.5寸,從通天向后循經(jīng)引1.5寸長(zhǎng)[9];百會(huì)+雙側(cè)頂旁1線相當(dāng)于頭頂正中和距離頭頂正中約3 cm且平行于前后正中線前后各2 cm的線段,它們接近于皮層排尿控制中樞在頭皮的投影。通過充分刺激旁中央小葉、額葉中央上部、胼胝體膝部等在頭皮的投射區(qū)域,幫助提高受損皮層功能區(qū)的興奮性、增加血流量、改善缺氧、再建側(cè)枝循環(huán)[10-12],從而促進(jìn)皮層排尿中樞功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,頭針治療皮層控制中樞梗死導(dǎo)致的尿失禁總有效率可達(dá)83.67%,療效明顯優(yōu)于同樣方法治療橋腦控制中樞梗死引起的尿失禁,甚至在減少漏尿次數(shù)方面,頭針治療橋腦控制中樞梗死所致尿失禁的效果并不明顯。而在緩解尿頻尿急癥狀和減少夜尿次數(shù)方面,2組患者均無獲益,可能是由于排尿時(shí)的尿頻尿急多為主觀感受,其不同于尿液失控后的漏出或流出,部分患者排尿頻繁,但每次排尿量少,且沒有漏尿現(xiàn)象,或稍有尿意即匆忙排尿,且可以控制,便不產(chǎn)生失禁;另外,夜尿發(fā)生于睡眠中,不排除有人體睡眠-覺醒機(jī)制的參與,與日間的排尿反射也許有所不同。

綜上,針刺百會(huì)和頂旁1線可以改善皮層排尿控制中樞梗死后尿失禁患者的失禁程度,顯著減少漏尿次數(shù),但對(duì)橋腦排尿控制中樞梗死后的尿失禁需要選用其他更有效的穴位或?qū)ふ移渌麄€(gè)性化治療。