崔偉 楊成蔭 楊賽

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（reverse total shoulder arthroplasty，RTSA）是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面位于肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè),而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩關(guān)節(jié)。適用于肩袖骨關(guān)節(jié)病、肩關(guān)節(jié)假性麻痹、老年性肱骨頭無(wú)菌性壞死、老年性粉碎性肱骨近端骨折等需要行肩關(guān)節(jié)置換的病患。而肱骨近端骨折是常見(jiàn)的肩部骨折，約占全身骨折的5.7%，好發(fā)于老年人且伴有骨質(zhì)疏松的患者[1]。臨床上多采用閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）或人工肱骨頭置換術(shù)（hemiarthroplasty，HA）的方法進(jìn)行治療，但對(duì)于一些老年粉碎性骨折并存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴有嚴(yán)重肩袖損傷的患者，術(shù)后效果欠佳；60 歲左右的人群中,肩袖損傷患病率高達(dá)25.6%，其中巨大肩袖損傷占10%～40%,再加上慢性病程導(dǎo)致的肩袖組織萎縮,肩袖肌肉內(nèi)脂肪浸潤(rùn)等因素,修復(fù)失敗率可高達(dá)94%[1]。而RTSA 可以最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度[2]。我院于2020 年1 月至12 月采用RTSA 治療20 例老年粉碎性肱骨近端骨折患者，術(shù)后功能恢復(fù)良好，未發(fā)生感染，未出現(xiàn)假體松動(dòng)、脫位情況，均取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20 例患者，均為新鮮閉合性損傷，男7 例，女13 例，年齡62～80（69.3±5.9）歲。左側(cè)患肢8 例，右側(cè)患肢12 例，伴有骨質(zhì)疏松14 例，合并肋骨骨折3 例，伴盂肱關(guān)節(jié)脫位6 例，合并高血壓5 例；9 例車(chē)禍傷，6 例高處墜落傷，5 例意外摔傷。在傷后2～5 天實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，麻醉完成,將患者置于半坐臥式“沙灘椅”體位，軀干抬高約30°～40°，患肩略外展以松弛三角肌，約束帶妥善固定肢體。碘伏消毒，無(wú)菌手術(shù)巾鋪蓋，采用三角肌胸大肌間隙入路，切口起自喙突上方沿三角胸大肌間溝向遠(yuǎn)側(cè)及外側(cè)止于三角肌止點(diǎn)。斜行切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜組織，顯露并保護(hù)頭靜脈，分離并牽拉肱二頭肌，充分暴露肱骨大小結(jié)節(jié)，切斷肱二頭肌長(zhǎng)肌腱，取出肱骨頭，用5 號(hào)不可吸收粗線在肌腱和骨的交界處標(biāo)記便于術(shù)后修復(fù)時(shí)識(shí)別。用牽開(kāi)器充分顯露關(guān)節(jié)盂并清理盂唇，打磨處理至軟骨下骨，安裝肩關(guān)節(jié)盂基座，調(diào)整角度，確保基座下傾至少10°，采用中心加壓螺釘及四周鎖定螺釘固定基座，選擇合適的肩盂球試模來(lái)確定盂球的偏心距，大小滿(mǎn)意后安裝肩盂球假體。暴露肱骨端，開(kāi)孔后進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至合適深度后確定肱骨柄假體大小，脈沖沖洗槍沖洗后用紗布吸出殘余液體，假體涂抹適量骨水泥，用肱骨柄手柄打入髓腔，保持前臂屈曲90°直至水泥固化，清除多余骨水泥；假體高度的選擇可根據(jù)內(nèi)側(cè)距高度或胸大肌抵止點(diǎn)上5 cm 的標(biāo)椎確定，后傾角均安放至20°[3]。選擇合適的肱骨托試模對(duì)比復(fù)位，合適后安裝肱骨托假體及墊片，復(fù)位肩關(guān)節(jié)。復(fù)位后，采用預(yù)留的至少3 根5 號(hào)惰性線將大、小結(jié)節(jié)牢固固定在假體柄上，大、小結(jié)節(jié)須植骨（可選擇肱骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨或同種異體骨）促進(jìn)其愈合。最后用生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔、充分止血，將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱轉(zhuǎn)移固定于二頭肌短頭腱后放置引流管，逐層縫合傷口，無(wú)菌敷料覆蓋并包扎。手術(shù)時(shí)間120～170（141.25±16.8）min，術(shù)中失血量200～700（357.5±159.17）mL，術(shù)中輸血0～800（367.5±212.92）mL，術(shù)后患者一般情況均良好，安返病房。

1.3 手術(shù)效果

本組20 例老年患者骨折手術(shù)治療均獲得術(shù)后一期愈合，手術(shù)效果良好，患者術(shù)中無(wú)低體溫、骨水泥反應(yīng)綜合征，未發(fā)生術(shù)中或術(shù)后感染及壓力性損傷等不良后果。手術(shù)均取得滿(mǎn)意治療效果，三角肌功能良好，未發(fā)生腋神經(jīng)損傷，無(wú)術(shù)中意外及神經(jīng)損傷或功能障礙等不良情況。肩關(guān)節(jié)前屈120°，后伸40°，外展90°，內(nèi)旋85°，外旋30°，肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、脫位等情況發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視及心理護(hù)理

手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 天到病房訪視患者。查閱病歷了解患者的基本情況、生命體征及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，如有異常將結(jié)果填寫(xiě)在術(shù)前訪視單上。了解患者的基本情況，包括年齡、性別、藥物及消毒有無(wú)過(guò)敏史、家族史、手術(shù)史等并及時(shí)解答患者的相關(guān)問(wèn)題[4]。本組患者皆為老年患者，傷后易出現(xiàn)緊張焦慮及恐懼心理[5]，手術(shù)室護(hù)士向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，以及手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、目的、方法，了解患者心理狀態(tài)和對(duì)手術(shù)的了解及預(yù)期，解答相關(guān)疑惑，告訴患者RTSA 在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展和應(yīng)用療效，向患者介紹成功案例，幫助患者消除顧慮，減少緊張焦慮的情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。以樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)現(xiàn)實(shí)、積極配合。鼓勵(lì)完成長(zhǎng)期的肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療，提高手術(shù)成功率。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

常規(guī)肩部手術(shù)基礎(chǔ)器械，反肩系統(tǒng)器械及相配套動(dòng)力系統(tǒng)（電鋸、電鉆），高頻電刀機(jī)器、負(fù)壓引流裝置、C 型臂X 線攝片機(jī)1 臺(tái)，并對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行全面檢查，確保性能良好，電量充足處于備用狀態(tài)。依據(jù)患者病情特點(diǎn)和術(shù)前討論計(jì)劃備好選定的人工肩關(guān)節(jié)假體。

2.1.3 術(shù)間準(zhǔn)備

該手術(shù)安排在百級(jí)凈化層流手術(shù)間進(jìn)行，調(diào)節(jié)室溫至21～25 ℃，相對(duì)濕度為30%～60%，術(shù)間備有萬(wàn)能手術(shù)床、沙灘椅體位架等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士體位擺放

麻醉成功后，患者取半坐臥位。將患者放置在事先安置好的沙灘椅體位床上，為方便手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作，由巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生三方共同將沙灘椅抬高至適宜位置，抬高過(guò)程中注意患者相關(guān)管路的保護(hù)。巡回護(hù)士用體位墊將患者患側(cè)肩胛骨墊高10 cm，調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)角度，使患者處于半坐位（與水平成30°～40°），將患者的頭部墊于棉墊妥善固定于頭托上，并注意眼睛和面部皮膚的保護(hù)，用約束帶將患者頭部和下頜部固定牢固，松緊適度，以防頭部左右擺動(dòng)、造成頸椎損傷。本組3 例合并肋骨骨折患者均采用彈性胸帶加壓固定胸廓，手術(shù)過(guò)程中始終佩戴，松緊適宜，以容納一指為宜，術(shù)中密切觀察患者呼吸情況。用手術(shù)床遙控面板將患者下肢適當(dāng)抬高，使其肢體達(dá)到功能位，軀干前傾70°～90°，髖關(guān)節(jié)曲90°，膝下墊軟膝墊，膝關(guān)節(jié)曲50°，約束帶固定于膝上5 cm 處，松緊以容納1 指為宜?；颊呒珉尾客饩壋龃簿?，以充分暴露手術(shù)野?；颊咝馗共坑眯馗箮Ч潭ǎ删o適宜，以防氣道壓過(guò)高導(dǎo)致組織、腦缺氧，健側(cè)上肢放置在托手架上，外展不得超過(guò)90°以防臂叢神經(jīng)損傷；由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，為防止發(fā)生壓力性損傷，將患者的骶尾部、足跟處墊好透氣軟墊或硅膠墊。在手術(shù)體位擺放過(guò)程中避免拖、拉、推等動(dòng)作，注意保護(hù)好患側(cè)肢體，避免造成二次損傷。

2.2.2 皮膚保護(hù)

骶尾部和足跟部墊好透氣軟墊或硅膠墊，頭部墊棉墊固定于頭枕。裸露皮膚不要接觸金屬，注意電凝器負(fù)極板放置是否妥帖，電外科工作站工作是否正常，以防使用電凝器（電外科設(shè)備）時(shí)灼傷皮膚；由于老年人的皮膚一般比較薄弱，巡回護(hù)士應(yīng)選擇肌肉較多的部位貼敷負(fù)極板，手術(shù)結(jié)束后輕柔撕脫，以防造成皮膚損傷。

2.2.3 預(yù)防術(shù)中低體溫

老年患者新陳代謝能力降低，體溫調(diào)節(jié)能力較差，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)中失血和輸注常溫液體會(huì)導(dǎo)致患者體溫降低，而全麻手術(shù)中麻醉藥物可使患者體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)生功能障礙，極易發(fā)生術(shù)中低體溫[6-7]。因此巡回護(hù)士注意合理調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，協(xié)助麻醉醫(yī)生應(yīng)用醫(yī)用加溫設(shè)備給予患者采取保溫措施。使用液體加溫設(shè)備輸注液體及血液，可降低患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

2.2.4 關(guān)注手術(shù)進(jìn)程

手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如出血量超過(guò)1 500 mL 或手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，則應(yīng)追加一組抗生素[8]，做好手術(shù)配合，密切關(guān)注患者生命體征、血氧飽和度的波動(dòng)及變化，重點(diǎn)關(guān)注尿量及出血量，如出現(xiàn)異常及時(shí)通知麻醉醫(yī)生并及時(shí)配合采取相應(yīng)護(hù)理措施。本組5 例高血壓患者，術(shù)前血壓控制在16.6～19.3/11.3～12.6 kPa，術(shù) 中16～18.6/10.6～12 kPa，術(shù) 后17.3～20/12～13.2 kPa，術(shù)中血壓維持平穩(wěn)狀態(tài)。術(shù)中妥善固定各種管路，保證靜脈通路及各種管路保持通暢。根據(jù)術(shù)者操作位置，及時(shí)調(diào)整無(wú)影燈照射的方位；提前接通C 臂機(jī)電源，手術(shù)需要時(shí)能夠及時(shí)使用，減少切口暴露和手術(shù)操作時(shí)間，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.5 器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備

由于實(shí)施RTSA 手術(shù)器械較多，器械護(hù)士須提前30 min 刷手上臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布敷料、棉球、針線、刀片等手術(shù)用物，清點(diǎn)完畢后及時(shí)準(zhǔn)確核實(shí)記錄在手術(shù)器械及用物清點(diǎn)單上，并雙人簽字確認(rèn)無(wú)誤。鋪置無(wú)菌手術(shù)器械臺(tái)認(rèn)真檢查手術(shù)所需器械，以防器械或零部件缺失影響手術(shù)進(jìn)程，提前組裝好相關(guān)器械備用。

2.2.6 手術(shù)配合

①配合主刀醫(yī)生逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，術(shù)野暴露清楚后將肱骨頭沿骨折線即可取出，一般無(wú)需截骨；若小結(jié)節(jié)與肱骨頭相連，則將電鋸遞于手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行小結(jié)節(jié)截骨取下肱骨頭。②肩盂準(zhǔn)備：充分暴露肩盂后及時(shí)將帶螺紋的導(dǎo)向器手柄安裝到肩盂定位器上，傳遞醫(yī)生，立即遞3.2 mm 的斯坦曼針的電鉆，使其鉆入肩盂，并暫時(shí)留置在肩盂內(nèi)。然后將空心基座鉸刀上于電鉆并快速遞出，研磨肩盂至合適深度，但仍留置斯坦曼針。根據(jù)肩盂球的尺寸，安裝并傳遞相應(yīng)的刨機(jī)刀片，清除軟組織，移除肩盂刨機(jī)，保留斯坦曼針。選擇合適的試模，試模合適后與巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)假體名稱(chēng)、尺寸和型號(hào)，核對(duì)無(wú)誤后打開(kāi)外包裝，注意傳遞假體時(shí)勿用手直接接觸假體表面，可使用干凈的無(wú)菌紗布覆蓋傳遞，再傳遞基座打入器，使基座準(zhǔn)確打入肩盂位置，安裝假體前傳遞脈沖沖洗器進(jìn)行沖洗。傳遞中心螺釘鉆的導(dǎo)向定位器，隨后遞帶有3.2 mm 鉆頭的電鉆，傳遞測(cè)深尺測(cè)量深度，確認(rèn)長(zhǎng)度后巡回護(hù)士打開(kāi)相應(yīng)螺釘，將3.5 mm 六角改錐傳遞給手術(shù)醫(yī)生使其完全擰入底座；迅速將2.7 mm 鉆頭上于電鉆并將導(dǎo)向器一同傳遞，同樣遞于測(cè)深尺，讀取相應(yīng)的長(zhǎng)度，傳遞2.5 mm 六角改錐將螺釘擰入基座的外周孔，并重復(fù)以上步驟完成剩余螺釘?shù)陌惭b。安裝完成后傳遞合適的肩盂球試模，合適后打開(kāi)假體并傳遞給醫(yī)生，在獲得理想的肩盂球定位后，繼續(xù)傳遞六角改錐使其擰緊錐形接頭。③肱骨準(zhǔn)備：將4 mm 開(kāi)髓鉸刀連接T 型手柄并傳遞，使其在肱骨端開(kāi)孔，傳遞時(shí)應(yīng)向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告鉸刀的大小，一般以1 mm 增量進(jìn)行擴(kuò)髓直至達(dá)到合適深度。選擇相應(yīng)的拉刀并與手柄組裝傳遞，一般也以1 mm 增量進(jìn)行拉銷(xiāo)直至拉刀尺寸等于鉸刀尺寸，傳遞上好的骨距刨機(jī)使其磨平截骨面。④將沖洗器傳遞給醫(yī)生進(jìn)行沖洗，將選好的肱骨柄假體均勻涂抹骨水泥后傳遞給手術(shù)醫(yī)生，并迅速傳遞打入器使其打入髓腔直至水泥硬化，遞小彎鉗清理假體周?chē)墓撬?，植入假體前通知麻醉醫(yī)生注意血壓的變化。⑤傳遞合適的肱骨托及墊片試模，復(fù)位合適后打開(kāi)相應(yīng)的假體，將肱骨托假體與墊片正確組裝后傳遞給醫(yī)生，復(fù)位肩關(guān)節(jié)。⑥傳遞沖洗器大量生理鹽水沖洗傷口，止血并放置引流管，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布輔料、縫針、刀片等無(wú)誤后逐層關(guān)閉傷口，無(wú)菌敷料覆蓋并包扎。

2.2.7 注意無(wú)菌原則

術(shù)后感染是關(guān)節(jié)置換手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)治療時(shí)間，而且增加治療費(fèi)用，更重要的是影響了患者的治療效果。因此器械護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行并落實(shí)無(wú)菌操作技術(shù)原則，佩戴雙層無(wú)菌手套，并監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的操作。此類(lèi)手術(shù)的順利完成需要C 型臂的頻繁透視，在透視前器械護(hù)士須提前用無(wú)菌保護(hù)罩包裹管球，透視時(shí)傷口須加蓋治療巾保護(hù)無(wú)菌切口。器械護(hù)士隨時(shí)擦拭手術(shù)器械，如手術(shù)臺(tái)面不慎污染，立即用至少4 層的治療巾覆蓋，降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

RTSA 手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度較大，為了能夠更好地配合手術(shù)，手術(shù)前手術(shù)室護(hù)士需參加術(shù)前討論，熟悉手術(shù)方法，與術(shù)者配合默契，保證手術(shù)順利進(jìn)行。器械護(hù)士需要熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握各種專(zhuān)用器械的性能和用途。由于器械種類(lèi)繁多，術(shù)中臺(tái)面極易混亂，反復(fù)尋找器械費(fèi)時(shí)費(fèi)力，影響手術(shù)進(jìn)程。為防止此類(lèi)現(xiàn)象出現(xiàn)，術(shù)中鋪設(shè)2 個(gè)無(wú)菌器械臺(tái)，常規(guī)器械與專(zhuān)用特殊器械分別放置，不常用器械用無(wú)菌單覆蓋，避免器械長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中造成污染。此類(lèi)手術(shù)屬于大型關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范操作，禁止與手術(shù)無(wú)關(guān)人員參觀，保持室內(nèi)安靜，手術(shù)護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，積極主動(dòng)配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。器械護(hù)士須預(yù)知術(shù)中下一步所用器械，將器械迅速、準(zhǔn)確地遞送到術(shù)者手中，以縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，注意術(shù)中各種管路連接狀態(tài)，及時(shí)配合器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)物品和關(guān)節(jié)假體的用物核對(duì)和臺(tái)下配送工作，監(jiān)督無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，協(xié)助做好C 型臂輔助透視工作及提示注意射線防護(hù)等相關(guān)事宜。及時(shí)充分的術(shù)前準(zhǔn)備和默契的手術(shù)配合，是手術(shù)順利完成的重要保障。