胡艷紅 涂嬌子 帥玉婷 張?jiān)?/p>

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)是在心肺流轉(zhuǎn)的輔助下實(shí)施，是心臟外科手術(shù)中常用的生命支持手段，但因心臟體外循環(huán)術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者病情易波動(dòng)，心、肺、腦、腎等各臟器功能大多處于不穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響康復(fù)。因此需加強(qiáng)護(hù)理以促進(jìn)心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)的順利開展[1-4]。目前，常規(guī)護(hù)理干預(yù)過程中大多僅遵醫(yī)囑對已出現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)處理，存在護(hù)理不及時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題，較難促進(jìn)心臟體外循環(huán)術(shù)的順利開展[5-6]。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員運(yùn)用相關(guān)護(hù)理程序，根據(jù)患者個(gè)體情況、疾病等綜合性信息對其有目的地實(shí)施針對性護(hù)理，護(hù)理過程中不僅需要密切觀察患者，還需要對患者術(shù)后存在的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，并采取有效干預(yù)措施給予預(yù)防，以達(dá)到減少手術(shù)損傷、預(yù)防并發(fā)癥、提升生活質(zhì)量的目的[7-10]。基于此，本研究將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)患者，觀察其對術(shù)后患者心肺康復(fù)和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月至12月我院收治的180例接受心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為心臟瓣膜病，并接受心臟體外循環(huán)術(shù)治療；②紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并肺部感染的患者；②合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病或者嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病者；③妊娠期、哺乳期患者；④病案信息不全患者；⑤再次心臟手術(shù)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組90例。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前指導(dǎo)、健康宣教、術(shù)中手術(shù)配合、術(shù)后用藥指導(dǎo)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及常規(guī)心肺功能鍛煉，如指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰和深呼吸，定時(shí)翻身拍背，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床頭抬高30°以上，循序漸進(jìn)至床邊坐起，必要時(shí)下床鍛煉等。

觀察組給予預(yù)見性護(hù)理。（1）成立預(yù)見性護(hù)理小組：組內(nèi)成員包括手術(shù)室體外循環(huán)?？谱o(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士5名，職稱為主管護(hù)師4名，主任護(hù)師2名，均工作經(jīng)驗(yàn)豐富。由?？谱o(hù)士擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士、安排護(hù)理任務(wù)，統(tǒng)籌護(hù)理過程等，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)見性護(hù)理具體措施的實(shí)施。（2）術(shù)前預(yù)見性護(hù)理：實(shí)行預(yù)見性健康教育，向患者講解術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，并進(jìn)行培訓(xùn)，告知患者手術(shù)安全性等，對患者及家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，向患者講解手術(shù)步驟、麻醉措施及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法等，獲得患者信任。（3）術(shù)后預(yù)見性護(hù)理：①加強(qiáng)預(yù)見性監(jiān)護(hù)，患者返回病房后，按照要求監(jiān)護(hù)患者，提前準(zhǔn)備好搶救藥物及器械，加強(qiáng)患者心電圖、血壓、尿蛋白的監(jiān)控。②加強(qiáng)預(yù)見性疼痛護(hù)理，鼓勵(lì)患者通過自我冥想、播放輕音樂等形式轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。指導(dǎo)家屬與患者積極溝通，幫助患者保持愉悅心情。③加強(qiáng)預(yù)見性并發(fā)癥護(hù)理，遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行抗凝、吸氧干預(yù)，每1 h觀察患者1次，積極預(yù)防并發(fā)癥。密切監(jiān)護(hù)心率、血壓、體溫、血氧飽和度等生命體征，預(yù)防低氧血癥，根據(jù)氣血分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。停用呼吸機(jī)后每2 h協(xié)助患者翻身并叩擊胸腔1次，協(xié)助患者排痰等。排痰時(shí)，采用前傾位或頭低腳高位，指導(dǎo)患者雙臂自然下垂或平放在身體兩側(cè)，以鼻深呼吸，吸到最大時(shí)短暫閉氣，對胸部及腹部加壓，直至聲門打開，利用肺內(nèi)氣流排出痰液。④加強(qiáng)預(yù)見性心肺康復(fù)鍛煉，患者病情穩(wěn)定之后，指導(dǎo)患者采用腹式-縮唇呼吸法、暗示呼吸法進(jìn)行鍛煉。進(jìn)行腹式-縮唇呼吸法鍛煉時(shí)，指導(dǎo)患者選擇平臥位或端坐位，雙臂自然下垂，使用鼻吸氣，并放松腹部肌肉，使其隆起，增加腹內(nèi)壓，呼氣時(shí)將嘴縮緊，保持4～5 s，緩慢吐出氣體。暗示呼吸法則是患者在仰臥位或坐位情況下進(jìn)行，指導(dǎo)患者雙手置于上腹部，吸氣時(shí)腹部慢慢隆起，雙手加壓進(jìn)行對抗練習(xí)，在呼氣時(shí)腹部下陷，此時(shí)患者雙手隨著腹部下沉，在呼氣末，再次加壓，以上練習(xí)每次10～20 min，每日3次。責(zé)任護(hù)士隨機(jī)抽查患者鍛煉情況，糾正錯(cuò)誤行為，直至患者改正，并鼓勵(lì)積極鍛煉的患者。（4）出院后預(yù)見性護(hù)理：出院前1 d向患者及其家屬發(fā)放《健康教育手冊》，內(nèi)容包括服藥、飲食注意事項(xiàng)、心理護(hù)理、休息與鍛煉等，要求患者在出院后1、3、6個(gè)月到門診復(fù)查。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心和鼓勵(lì)患者，多給予情感和經(jīng)濟(jì)支持。此外，添加患者微信，督促患者在家中嚴(yán)格按照手冊執(zhí)行，并及時(shí)解答患者的疑問。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①心功能：干預(yù)前和出院前1 d（干預(yù)后），采用超聲診斷儀測定左心室收縮壓（LVSP）、左心室做功指數(shù)（LVSWI）和右心室做功指數(shù)（RVSWI）。②肺功能：干預(yù)前和出院前1 d（干預(yù)后），采用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）和肺循環(huán)阻力（PVR）。③活動(dòng)能力：干預(yù)前和出院后3個(gè)月復(fù)查時(shí)（干預(yù)后），采用6 min步行試驗(yàn)（6-MWT）評定患者活動(dòng)能力，設(shè)定計(jì)時(shí)器為6 min，讓患者盡可能憑借體能在區(qū)間內(nèi)往返行走，記錄步行距離。④生活質(zhì)量：干預(yù)前和出院后3個(gè)月復(fù)查時(shí)（干預(yù)后），采用生活質(zhì)量綜合評定表（GQOLI-74）評估，包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。⑤術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后心律失常、低氧血癥、凝血功能異常、肺不張、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的患者年齡、體外循環(huán)時(shí)間、心功能指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量等計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；患者性別、原發(fā)病類型、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組心功能比較

干預(yù)后，兩組LVSP、LVSWI和RVSWI均較干預(yù)前降低，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

* 與本組干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組肺功能比較

干預(yù)后，兩組CL低于干預(yù)前，Raw和PVR高于干預(yù)前，且觀察組CL高于對照組，Raw和PVR低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺功能比較（）

表3 兩組肺功能比較（）

* 與本組干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者活動(dòng)能力比較

干預(yù)前，對照組6-MWT為（246.14±6.02）m，觀察組（246.23 ±6.08）m，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.099，P=0.920）；干預(yù)后，對照組6-MWT為（305.98±11.57）m，觀察組（314.87±11.49）m，兩組6-MWT 均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（t=5.172，P＜0.001）。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組GQOLI-74量表各維度評分和總分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

* 與本組干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）低于對照組（37.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

3.1 預(yù)見性護(hù)理能改善心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)患者心功能，增加患者活動(dòng)能力

本研究結(jié)果顯示，兩組心肺功能均較干預(yù)前有所降低，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，且干預(yù)后觀察組患者活動(dòng)能力顯著提升。分析原因是心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)屬于一種有創(chuàng)操作，不可避免地會給患者造成一定損傷，因而兩組術(shù)后肺功能均出現(xiàn)下降趨勢。同時(shí)，預(yù)見性護(hù)理在患者術(shù)后病情平穩(wěn)時(shí)即開展心肺功能鍛煉，通過腹式-縮唇呼吸法、暗示呼吸法進(jìn)行鍛煉，可加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少耗氧量，有效改善呼吸功能，增加活動(dòng)耐力，提升了活動(dòng)能力，且在活動(dòng)過程中通過體位的改變，有助于擴(kuò)張胸廓，增加肺泡通氣量，改善呼吸功能，促進(jìn)心肺功能康復(fù)[11]。

3.2 預(yù)見性護(hù)理可降低心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）低于對照組（37.50%）（P＜0.05）。分析原因是預(yù)見性術(shù)后護(hù)理通過預(yù)見性監(jiān)護(hù)、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理和心肺康復(fù)鍛煉能夠積極預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)早期心肺康復(fù)鍛煉過程中通過早期活動(dòng)有助于減少對肺的壓迫，而呼吸功能鍛煉可增加潮氣量，可促進(jìn)萎縮塌陷的肺泡擴(kuò)張，有效預(yù)防術(shù)后低氧血癥以及氣體交換受損，其有助于減少肺不張的發(fā)生；此外，早期心肺康復(fù)鍛煉可改善患者呼吸肌功能，增強(qiáng)咳嗽咳痰能力，有效促進(jìn)氣道分泌物排出，其在預(yù)防肺部感染上亦發(fā)揮了一定作用[12]。

心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)患者術(shù)前受疾病和對疾病認(rèn)知能力不足的影響，加之對手術(shù)成功率、手術(shù)費(fèi)用的擔(dān)憂，大多存在不同程度的焦慮和抑郁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因而生活質(zhì)量總體處于偏低水平[13]。干預(yù)后，兩組GQOLI-74量表各維度評分和總分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。分析原因可能是預(yù)見性護(hù)理在護(hù)理過程中通過耐心細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，有助于拉近護(hù)患關(guān)系，讓患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，有助于促進(jìn)其采取積極樂觀的應(yīng)對方式；通過向患者介紹疾病相關(guān)知識，能夠消除患者因錯(cuò)誤的認(rèn)知而引起的焦慮抑郁；鼓勵(lì)患者家屬多從情感和經(jīng)濟(jì)上提供支持，能夠?yàn)榛颊哒{(diào)動(dòng)家庭社會資源，提供重要的支撐作用；在出院后監(jiān)督患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行健康教育手冊相關(guān)內(nèi)容，能夠有效維持手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)，從而有助于生活質(zhì)量的提高[14]。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可促進(jìn)心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)后患者心肺康復(fù)，并有助于提升生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。