胡岳 李娜 崔貴璞

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一組因心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致的心室充盈和（或）射血能力低下，進(jìn)而引起的臨床綜合征，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因[1-2]。CHF 已影響了全球約6 430 萬人[3]，目前國內(nèi)有890 萬例患者，其患病率及病死率仍處于上升趨勢[4]。面對疾病的威脅，患者及其家庭往往承受極大的心身壓力。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)能改善慢性心力衰竭患者左心室肥厚、心功能不全及生存質(zhì)量[5]。心臟康復(fù)護(hù)理[6-7]是通過評估患者病情，協(xié)助心臟康復(fù)團(tuán)隊制定康復(fù)計劃，對患者進(jìn)行運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、睡眠、用藥等綜合護(hù)理干預(yù)及健康宣教，開展居家康復(fù)，修正其心血管危險因素及不良生活方式，提高患者活動耐力和心功能水平，以幫助患者更好地實現(xiàn)心臟康復(fù)的目標(biāo)。本文對國內(nèi)外慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 心臟康復(fù)護(hù)理理念形成

隨著冠狀動脈介入技術(shù)的發(fā)展，國外專家對心血管疾病患者臥床時間、生活質(zhì)量提出更高要求。20 世紀(jì)90 年代美國率先提出3 個不同階段的心臟康復(fù)理念，即醫(yī)院、家庭、社區(qū)，并指出心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理技術(shù)、心理護(hù)理、健康教育和危險因素控制等[8]，心臟康復(fù)護(hù)理理念也由此形成。心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容包含正確評估患者病情、協(xié)助團(tuán)隊制定康復(fù)方案，督導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練、修正危險因素等。國外已開展心血管疾病康復(fù)護(hù)士認(rèn)證培訓(xùn)，我國心臟康復(fù)護(hù)理工作處于萌芽階段，2022 年8 月中華護(hù)理學(xué)會制定《心臟康復(fù)護(hù)理專家共識》[7]，為國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)護(hù)理相關(guān)工作提供參考。

2 慢性心力衰竭心臟康復(fù)護(hù)理的介入時機(jī)

CHF 作為慢性遷延性疾病，根據(jù)病情采取不同階段的康復(fù)顯得尤為重要。國內(nèi)外公認(rèn)的心臟康復(fù)護(hù)理包括I 期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)）、II 期康復(fù)（出院后早期康復(fù)）和III 期康復(fù)（院外長期康復(fù)）[7]。I 期康復(fù)一般時間為2 周，在病情平穩(wěn)后48 h 內(nèi)開展；II 期康復(fù)一般在出院后1～6 個月進(jìn)行，增加了每周3～5 次中等強(qiáng)度運(yùn)動，包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動和柔韌性訓(xùn)練等，3 個月推薦次數(shù)為36 次，不低于25 次；III 期康復(fù)也稱為家庭或社區(qū)康復(fù)，為心血管事件1 年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。而英國將心臟康復(fù)分為4 期[9]，在3 期基礎(chǔ)上，將III 期細(xì)化為6 周的物理治療師主導(dǎo)的家庭康復(fù)和健身中心主導(dǎo)的長期康復(fù)。盡管各國的康復(fù)階段略有不同，但康復(fù)介入時機(jī)均應(yīng)根據(jù)患者不同階段心功能水平、機(jī)體功能恢復(fù)狀態(tài)、不良生活方式改善情況，給予患者適時的督導(dǎo)，幫助其控制疾病的惡化、降低再住院率、建立長期健康生活方式，提高生活質(zhì)量。

3 國內(nèi)外慢性心力衰竭心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容

3.1 運(yùn)動康復(fù)護(hù)理

3.1.1 國外現(xiàn)狀

國外研究證實[10-12]，運(yùn)動康復(fù)可有效提升CHF患者活動耐量和心力儲備、改善血管內(nèi)皮功能和生活質(zhì)量。運(yùn)動形式以有氧運(yùn)動為主，輔助抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動、平衡運(yùn)動及呼吸肌訓(xùn)練，并貫穿心臟康復(fù)各個階段中。PAN 等[13]的研究顯示，抗阻運(yùn)動改善動脈血管重構(gòu)的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動。近年來研究發(fā)現(xiàn)30%～50%CHF 患者存在吸氣肌無力現(xiàn)象，嚴(yán)重影響CHF 患者運(yùn)動耐力和預(yù)后[14]，MARCO 等[15]對22 例CHF 患者進(jìn)行為期4 周的吸氣肌訓(xùn)練，結(jié)果顯示高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練能改善患者吸氣肌無力和疲勞。一部分CHF 患者由于高齡、活動受限而無法參與主動運(yùn)動，此時被動運(yùn)動顯得尤為重要。DOB?áK 等[16]利用神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）療法，應(yīng)用低頻電流刺激目標(biāo)皮膚及肌肉來幫助肌肉收縮，與運(yùn)動訓(xùn)練組比較，NMES 與主動運(yùn)動康復(fù)起到相似作用。BESNIER等[17]對53 例CHF 患者進(jìn)行為期3 周，5 天/周，3 小時/天的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT），包括自行車耐力訓(xùn)練、體操或肌肉強(qiáng)化及戶外步行課程，結(jié)果顯示HIIT 能改善副交感神經(jīng)張力、左心室射血分?jǐn)?shù)，但仍需擴(kuò)大樣本量和長時間的隨訪判斷其對患者的長期影響。

3.1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

國內(nèi)學(xué)者在借鑒國外經(jīng)驗基礎(chǔ)上開展適合我國國情的各類運(yùn)動康復(fù)。于美麗[18]對CHF 患者應(yīng)用改良八段錦運(yùn)動干預(yù)，即在原有八段錦的動作中剔除CHF 患者無法完成的動作，增加利于改善心肺功能的練習(xí)，每周在康復(fù)中心集中練習(xí)2～3 次，每次練習(xí)45 min，持續(xù)12 周，結(jié)果顯示該運(yùn)動方式可有效改善患者運(yùn)動耐力、心功能及生活質(zhì)量。盧芳等[19]對30例CHF 患者進(jìn)行為期3 個月的階段性綜合運(yùn)動訓(xùn)練，即第一階段快吸慢呼吸氣肌訓(xùn)練，第二階段中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動訓(xùn)練，第三階段進(jìn)行抗阻運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)果顯示該方案能提高患者運(yùn)動耐力、軀體功能水平及運(yùn)動依從性。史珣瑜等[20]研究發(fā)現(xiàn)通過快速短暫的經(jīng)鼻深吸氣再緩慢呼氣的方法，可減慢CHF患者心率，增加回心血量，提高患者運(yùn)動耐力，改善癥狀。目前，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練和被動運(yùn)動尚未在國內(nèi)CHF 患者心臟康復(fù)中開展，未來可探索其應(yīng)用效果。

3.2 營養(yǎng)康復(fù)護(hù)理

3.2.1 國外現(xiàn)狀

容量管理和限制鈉鹽攝入在心力衰竭患者日常管理中起到關(guān)鍵作用[21]。國外學(xué)者采取家庭合作模式和3 日飲食日記法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示能有效提高CHF 患者限鈉飲食的依從性[22]。國外主張[23]使用營養(yǎng)護(hù)理過程（NCP）作為實踐建議，建議包括注冊營養(yǎng)師根據(jù)患者能量需求、心功能分級、體質(zhì)量、水腫、血化驗指標(biāo)等提供醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指導(dǎo)和個性化營養(yǎng)護(hù)理。調(diào)查顯示CHF 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為16%～62%[24]，因此，2019 年美國心力衰竭學(xué)會科學(xué)聲明委員會建議[25]CHF 患者應(yīng)至少接受專業(yè)營養(yǎng)師評估和教育1 次，對營養(yǎng)不良者建議其目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量至少為1.1 g/kg，對有心力衰竭風(fēng)險或已確診心力衰竭的正常體質(zhì)量患者推薦其使用終止高血壓膳食療法或地中海飲食，對于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2的CHF 患者建議其減重5%～10%。

3.2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

國內(nèi)的飲食指導(dǎo)仍著眼于CHF 患者限鈉、容量管理，針對CHF 患者營養(yǎng)不良問題，國內(nèi)指南及共識尚未明確說明。樓娟等[26]對100 例CHF 患者進(jìn)行為期12 個月的自我容量管理，向患者介紹容量管理重要性、控制水分及鈉鹽的標(biāo)準(zhǔn)技巧、如何正確測量體質(zhì)量、如何準(zhǔn)確記錄出入量共4 個主題，出院前由護(hù)士與患者共同制定個體化容量管理的目標(biāo)及措施，教會患者記錄自我管理日記；出院后患者每2 周通過門診或微信形式向責(zé)任護(hù)士發(fā)送自己的日記，護(hù)士根據(jù)日記情況對發(fā)現(xiàn)的問題給予補(bǔ)充指導(dǎo)，結(jié)果顯示有助于提高CHF 患者心功能、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。任玉嬌等[27]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用5E 康復(fù)管理模式（教育、鼓勵、運(yùn)動、工作、評估），通過微信群隨時與患者溝通與管理，可提高患者控鹽依從性，降低再入院率。王蔚云等[28]通過無創(chuàng)生物電阻抗分析儀測量患者體內(nèi)水分過多值，針對患者個體需求計算液體攝入標(biāo)準(zhǔn)來改善患者容量狀態(tài)，減輕淤血癥狀。

3.3 睡眠及心理康復(fù)護(hù)理

3.3.1 國外現(xiàn)狀

①改善情緒方面：CHF 病程較長、醫(yī)療成本較高，導(dǎo)致CHF 患者焦慮和抑郁情緒發(fā)生率分別是45%和36%[29]，BROUWERS 等[30]通過研究指出積極情緒可以緩解CHF 患者的炎癥反應(yīng)。②保證睡眠質(zhì)量：研究[31]發(fā)現(xiàn)50%～75%的CHF 患者存在睡眠障礙。KANNO 等[32]研究顯示心力衰竭患者的失眠癥狀是心血管事件的獨立風(fēng)險因素，伴有失眠的患者心力衰竭惡化發(fā)生率（39.1%）和心血管病死率高于非失眠患者（23.4%）。PINAR 等[33]研究發(fā)現(xiàn)每天15 min的背部按摩，連續(xù)1 周以上可以降低CHF 患者焦慮水平、皮質(zhì)醇水平、改善睡眠質(zhì)量。近年來，研究還發(fā)現(xiàn)[34]有睡眠障礙的CHF 患者存在認(rèn)知障礙，這也影響CHF 患者心臟康復(fù)的依從性，增加病死率[35-36]。

3.3.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)CHF 患者負(fù)性情緒發(fā)生率與國外一致，周佳佳[37]應(yīng)用穴位按摩聯(lián)合五音療法，幫助心力衰竭患者疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、改善焦慮、抑郁等不良情緒。在睡眠方面，李艷等[38]應(yīng)用Roy 適應(yīng)模式協(xié)助引導(dǎo)患者建立良好睡眠習(xí)慣，結(jié)果顯示此模式利于患者建立良好睡眠習(xí)慣、提高運(yùn)動耐力。

3.4 居家康復(fù)護(hù)理

3.4.1 國外現(xiàn)狀

居家康復(fù)護(hù)理由國外興起，以色列和新加坡陸續(xù)開展了家庭心臟康復(fù)項目，住院期間對患者充分評估并制定康復(fù)計劃，出院后定期對患者進(jìn)行家庭訪視，根據(jù)患者意愿和治療需求進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)[39-40]。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展為居家康復(fù)護(hù)理帶來便利，研究[41]顯示，利用網(wǎng)絡(luò)資源對心力衰竭患者開展遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，改善心力衰竭患者功能和生活質(zhì)量效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，且醫(yī)療成本更低。美國學(xué)者[42]利用4G 無線平板系統(tǒng)對患者實施遠(yuǎn)程監(jiān)測，患者居家期間佩戴感應(yīng)器，實時抓取患者生命體征并上傳至該系統(tǒng)，2 名護(hù)士和聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)患者的數(shù)據(jù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者異常數(shù)據(jù)與醫(yī)生進(jìn)行反饋，必要時安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行門診或家庭隨訪。該系統(tǒng)還裝有CHF 患者心臟康復(fù)相關(guān)的指導(dǎo)視頻，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，確?；颊呔蛹铱祻?fù)安全。

3.4.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)開始探索利用網(wǎng)絡(luò)形式進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，邱小芩等[43]構(gòu)建患者版手機(jī)端、醫(yī)護(hù)版手機(jī)端和電腦版管理端組成的“心管家”應(yīng)用程序向心力衰竭患者提供院外康復(fù)指導(dǎo)，改善患者生活質(zhì)量和心功能。

4 小結(jié)

近年來隨著國內(nèi)心臟康復(fù)指南、共識的發(fā)布及康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗的積累，我國心臟康復(fù)護(hù)理工作內(nèi)容逐漸清晰，但與國際水平相比仍處于起步階段，存在一定差距。一方面我國心臟康復(fù)護(hù)理工作仍依托于心臟康復(fù)中心，居家康復(fù)護(hù)理研究開展不足；另一方面我國CHF 患者心臟康復(fù)護(hù)理實踐均為短期、小樣本量、單中心的研究，缺乏足夠的說服力。未來可開展大樣本、多中心研究，建立適合我國CHF 患者的完整、連續(xù)心臟康復(fù)護(hù)理體系，為CHF 患者提供全方位、全身心、全周期的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。