路小軒 孫之中

【摘 要】 文章對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》中“大腸者，皮其應(yīng)”理論進(jìn)行研究，探討?zhàn)畀徟c腸道菌群之間的關(guān)系。有研究表明痤瘡與腸道菌群有關(guān)聯(lián)，但其具體作用機(jī)制尚未明確，文章從中醫(yī)理論角度闡釋二者可能的聯(lián)系，將皮膚與腸道視為一個(gè)整體，這與中醫(yī)的整體觀相符合。中藥治療痤瘡有良好療效可能與腸道微生物機(jī)制有關(guān)，需要進(jìn)一步證實(shí)，這對(duì)拓展痤瘡的臨床治療思路有重要的理論和實(shí)踐意義。

【關(guān)鍵詞】 痤瘡；腸道菌群；內(nèi)經(jīng)；皮膚病

【中圖分類(lèi)號(hào)】R221? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）08-0014-04

Abstract：In this paper， the theory of “l(fā)arge intestine should be treated by skin” in the traditional Chinese medicine classic Huang Di Vei jing was studied to explore the relationship between acne and intestinal flora. Modern studies have shown that acne is associated with intestinal flora， but the specific mechanism of action is not clear. This paper explains the possible relationship between the two from the perspective of traditional Chinese medicine theory. The skin and intestine are regarded as a whole， which is consistent with the holistic view of traditional Chinese medicine. The good curative effect of traditional Chinese medicine on acne may be related to the intestinal microbial mechanism， which needs further confirmation. This has important theoretical and clinical significance for broadening the clinical treatment of acne.

Key words：Acne; Intestinal Flora; The Internal Canon of Medicine; Skin Disease

痤瘡是一種皮膚科的常見(jiàn)疾病，屬于毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾?。?］，影響了大約80%的青年人［2］。在我國(guó)尋常痤瘡發(fā)病率是70%～87%，臨床表現(xiàn)主要以面部、前胸、后背部位的丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮損為特征［3］，且會(huì)造成疤痕，因其常造成面部的不美觀，痤瘡還可造成患者焦慮、自卑、抑郁等，可明顯影響日常生活、學(xué)習(xí)和工作，應(yīng)予以重視［4］。痤瘡的發(fā)病機(jī)制目前未完全闡明，由于其病因復(fù)雜，與飲食、情緒、遺傳、內(nèi)分泌等諸多因素相關(guān)。目前認(rèn)為，本病的發(fā)生機(jī)制與雄激素分泌旺盛以致皮脂腺及皮脂分泌增加，上皮異常角化過(guò)度并導(dǎo)致毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞，痤瘡丙酸桿菌介導(dǎo)的免疫性炎癥［2］有關(guān)。目前有關(guān)皮膚-腸軸的研究是學(xué)術(shù)熱點(diǎn)，有研究闡釋了腸道菌群影響?zhàn)畀彽臋C(jī)制，主要包括腸道菌群失調(diào)，腸道通透性增加，促進(jìn)了內(nèi)毒素產(chǎn)生，引起炎癥因子水平提高以及抗炎因子水平下降［5］，刺激皮脂腺增生肥大從而誘發(fā)痤瘡。[FL）]

1 腸道菌群與痤瘡相關(guān)性的現(xiàn)代研究

1.1 腸道菌群與皮膚病的相關(guān)性 腸道菌群是指定植在腸道內(nèi)的各種微生物的集合。隨著科技的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)腸道菌群與人體代謝有著緊密的聯(lián)系，故而，腸道菌群穩(wěn)態(tài)被打破亦可導(dǎo)致多種皮膚病發(fā)生。腸道微生態(tài)系統(tǒng)是人體最龐大并且最重要的微生態(tài)系統(tǒng)，腸道內(nèi)包括約上千種細(xì)胞，被稱(chēng)為人類(lèi)第二基因組，甚至被認(rèn)為是被遺忘的重要“器官”，腸道菌群的種類(lèi)主要有乳桿菌屬、雙歧桿菌屬、真桿菌屬和擬桿菌屬等［6］。研究［7］表明，腸道微生態(tài)系統(tǒng)可以通過(guò)多種復(fù)雜的信號(hào)傳導(dǎo)通路參與皮膚功能調(diào)節(jié)。由于皮膚、腸道細(xì)胞來(lái)源于同一胚胎層，因而皮膚和腸道在信號(hào)傳導(dǎo)及神經(jīng)分布上具有一定的相似性。也有研究［8-9］表明飲食作為腸道菌群變化的重要因素，參與一些皮膚病的發(fā)生以及發(fā)展，包括銀屑病、特應(yīng)性皮炎、紅斑狼瘡等疾病。

1.2 腸道菌群與痤瘡發(fā)生的機(jī)理研究 目前的研究表明腸道菌群改善痤瘡的機(jī)制主要有：①P物質(zhì)途徑［10］，心理壓力、高脂飲食等因素可引起腸道微生物群失調(diào)，腸道正常菌群的減少，尤其是雙歧桿菌，可引起腸道通透性改變并產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起氧化應(yīng)激和炎癥，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)釋放P物質(zhì)增多［11］，P物質(zhì)是一種神經(jīng)肽，能趨化炎性因子、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活性等，與皮膚病的發(fā)生有密切的聯(lián)系，研究［10］表明其可以導(dǎo)致皮脂腺分泌增加，另有研究［12］也證明了痤瘡患者的血清中有更高的P物質(zhì)濃度；②mTOR信號(hào)傳導(dǎo)途徑，機(jī)理是雙歧桿菌阻止腸道內(nèi)的內(nèi)毒素通過(guò)腸壁進(jìn)入體循環(huán)［13］，若腸道內(nèi)雙歧桿菌量的降低會(huì)引起腸壁通透性增加，身體大量吸收內(nèi)毒素，引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激以及其他更嚴(yán)重的反應(yīng)；③細(xì)胞免疫和體液免疫途徑，有研究［14］表明，痤瘡患者外周血IL-2、IL-4、內(nèi)毒素明顯增高，IFN-γ水平明顯降低，IgG、IgM和補(bǔ)體的水平與皮損的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示痤瘡發(fā)病中存在淋巴細(xì)胞激活和體液免疫應(yīng)答，臨床研究［8］表明痤瘡患者的腸道菌群與正常人有差異，并且研究將益生菌運(yùn)用于治療痤瘡患者，其療效明顯好于對(duì)照組，為治療痤瘡提供了一種新的有效的治療方法與思路。

1.3 腸道菌群與痤瘡相關(guān)性的臨床研究 上世紀(jì)80年代曾有皮膚科醫(yī)生提出腦-腸-皮膚軸，而后，陸續(xù)有研究［15］表明口服益生菌可通過(guò)影響氧化應(yīng)激、全身炎癥反應(yīng)等方式，影響皮膚疾病的預(yù)后，并且情緒波動(dòng)可使痤瘡患者常伴有消化系統(tǒng)疾病，稱(chēng)胃酸不足會(huì)導(dǎo)致大腸桿菌向小腸遷移，因此，低胃酸是造成小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的原因之一，這也影響到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收且會(huì)產(chǎn)生有毒代謝物，從而導(dǎo)致了痤瘡的加重。一項(xiàng)涉及13000名青少年的研究［15-16］結(jié)果顯示，痤瘡患者更容易便秘，這就表明腸道微生物可增加痤瘡患者體內(nèi)的內(nèi)毒素。國(guó)外研究［17］對(duì)114名痤瘡患者的腸道微生物進(jìn)行檢測(cè)后認(rèn)為，54%痤瘡患者腸道菌群與正常人之間存在差異，對(duì)存在菌群差異的痤瘡患者進(jìn)行益生菌治療后其治療效果較好。有研究［15］試圖從炎癥因子入手，研究稱(chēng)口服益生菌可減少白介素-1以及調(diào)節(jié)炎性因子，從而減輕炎癥、氧化應(yīng)激，通過(guò)大麻素受體-2調(diào)節(jié)皮脂的產(chǎn)生，使P物質(zhì)減少，影響ω-3脂肪酸的吸收。在飲食方面，有研究［5］指出，痤瘡在西方國(guó)家發(fā)病率高或許與其飲食方式有關(guān)，西式飲食的特點(diǎn)是高熱量的碳水化合物、牛奶等，高血糖負(fù)荷是主要致病因素。

2 “大腸者，皮其應(yīng)”理論與痤瘡發(fā)病的關(guān)系

2.1 中醫(yī)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)稱(chēng)本病為“粉刺”，此病與素體陽(yáng)熱偏盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，郁于面部，又與過(guò)食肥甘厚膩之品，腸胃濕熱蘊(yùn)結(jié)，以及脾虛運(yùn)化失常有關(guān)［18］。早在《素問(wèn)·生氣通天論》記載有：“汗出偏沮，使人偏枯。汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿。膏梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！睂?duì)本病病因病機(jī)做了一定的闡釋。明代張景岳對(duì)《內(nèi)經(jīng)》進(jìn)行了進(jìn)一步解釋?zhuān)J(rèn)為濃味太過(guò)，蓄為內(nèi)熱，其變多生大疔；清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)為，此病是由肺經(jīng)血熱而成。中醫(yī)理論認(rèn)為痤瘡病位在肺，多因風(fēng)熱、血熱致病，以及體虛邪侵，飲酒生熱導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，濕熱火毒內(nèi)生。

2.2 “肺合皮毛”理論與痤瘡的關(guān)系 肺能宣發(fā)肅降，使皮毛得以精微物質(zhì)濡養(yǎng)，同時(shí)皮毛阻擋外界邪氣，腠理皮毛司汗孔開(kāi)合，助肺氣通暢，生理上，肺與皮毛共同司呼吸，調(diào)節(jié)水液，病理上，二者亦相互影響，皮毛受邪傳于肺，肺病變亦可累及皮毛。中醫(yī)認(rèn)為肺胃積熱循經(jīng)而上熏蒸顏面蘊(yùn)結(jié)皮膚，其發(fā)病根本在肺，發(fā)病之處在皮膚，病理因素為濕熱痰瘀，因此痤瘡發(fā)生與肺相關(guān)，祛邪途徑可從皮毛入手?！锻饪茊⑿分杏涊d：“肺風(fēng)刺渣鼻瘡，鼻乃肺之竅，肺氣不清，受風(fēng)而生，或冷水洗面，以致血熱凝結(jié)于面所致，宜清肺消風(fēng)活血藥治之，外上搽藥消之。”［19］即為利用“肺合皮毛”理論治療痤瘡。由于痤瘡患者亦多伴有大便干、皮膚干燥等肺系政治，因此肺與皮毛生理相關(guān)，病理互相影響。

2.3 “肺與大腸相表里”與痤瘡的關(guān)系 肺與大腸互相絡(luò)屬，陰陽(yáng)表里相應(yīng)，生理上能夠互相溝通，功能互相協(xié)調(diào)共同完成水液代謝及氣機(jī)升降的作用，病理上二者也相互影響，飲食不當(dāng)，嗜食肥甘，胃腸積熱則濕熱內(nèi)盛，肺胃熱盛是痤瘡發(fā)病之本，濕熱痰瘀是痤瘡發(fā)病之標(biāo)，同時(shí)肺經(jīng)蘊(yùn)熱，宣發(fā)肅降功能受影響，大腸能夠傳導(dǎo)糟柏，其正常傳到功能的運(yùn)行需要肺之肅降，傳到糟粕之功能失常則糟粕不下，濁氣不能下降，其氣循經(jīng)上傳熏蒸面部，因此濕熱蘊(yùn)結(jié)進(jìn)一步加重，發(fā)于體表即為痤瘡，《千金要方》有云：“便難之人，其面多晦?！保?0］因此治療時(shí)肺病可從腸治療，腸病從肺論治。

2.4 “大腸者，皮其應(yīng)”與痤瘡的關(guān)系 “大腸者，皮其應(yīng)”出自《靈樞·本藏》曰：“肺合大腸。大腸者，皮其應(yīng)……肺應(yīng)皮。皮厚者，大腸厚，皮薄者，大腸薄，皮緩腹里大者，大腸大而長(zhǎng)，皮急者，大腸急而短，皮滑者，大腸直，皮肉不相離者，大腸結(jié)?！笨梢?jiàn)皮毛與大腸關(guān)系緊密，相互影響，這與現(xiàn)代腸-皮膚軸理論不謀而合。中醫(yī)認(rèn)為，痤瘡發(fā)病為肺胃虛熱郁滯，上攻頭面而成［21］，青年陽(yáng)氣旺盛，又陽(yáng)熱偏盛，濕與熱相結(jié)，郁于體表而發(fā)，同時(shí)飲食不潔助長(zhǎng)濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上行，發(fā)于面部［22］。其次，肺主司皮毛，又與大腸之間功能相聯(lián)系，且手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)的循行路線相成接，經(jīng)絡(luò)的功能之一是運(yùn)行氣血，肺與大腸的氣血相通，功能相傳。同時(shí)，毛發(fā)與肺的關(guān)系最為密切，而“肺與大腸相表里”“肺主皮毛”理論，又將肺與大腸聯(lián)系在了一起。大腸與皮膚的直接聯(lián)系首先表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)運(yùn)行上，手陽(yáng)明大腸經(jīng)從鎖骨上窩走向頸部，通過(guò)面頰，進(jìn)入下齒中，回挾口唇兩旁，在人中處左右交叉，上挾鼻孔兩旁（迎香）［23］，與頭面部皮膚關(guān)系密切。因此，大腸與皮膚在經(jīng)絡(luò)相連，皮膚與肺、肺與大腸生理病理相關(guān)，大腸與皮毛通過(guò)肺相聯(lián)系，痤瘡其發(fā)病機(jī)理為肺經(jīng)蘊(yùn)熱，循經(jīng)上傳，熏蒸肌膚，同時(shí)風(fēng)熱外襲，內(nèi)傳于肺，肺臟蘊(yùn)熱宣肅失常，又累及于腸導(dǎo)致腑氣不通，濁氣不能下行，大腸糟粕傳導(dǎo)功能失常，濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物堆積，最終影響了皮膚腠理導(dǎo)致痤瘡發(fā)生，在治療上亦可將肺、大腸、皮毛相聯(lián)系而治。同時(shí)腸道有大量腸道菌群，大量研究表明腸道菌群與痤瘡的相關(guān)性，中醫(yī)同樣有從腸道菌群探討?zhàn)畀彴l(fā)病及治療的研究，為治療痤瘡提供新思路。

3 小結(jié)

痤瘡的治療西醫(yī)主要是維A酸合抗生素口服或外用，并配合化學(xué)及物理療法，但維A酸長(zhǎng)期使用往往破壞皮膚屏障，副作用較為嚴(yán)重，而抗生素應(yīng)用目前也漸漸不理想，因此痤瘡治療目前需要一種行之有效并且副作用較少的方式。痤瘡給患者造成的不僅是皮損，更重要的是因影響外觀，甚至留下疤痕，帶來(lái)了嚴(yán)重的心理壓力。國(guó)際上“腸道微生態(tài)與疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系與機(jī)制”研究進(jìn)入高發(fā)展期。腸道微生態(tài)研究正在向著菌群與人體的互相作用等方面展開(kāi)更深刻的研究，將皮膚與腸道視為一個(gè)整體，這與中醫(yī)的整體觀相符合，“大腸者，皮其應(yīng)”理論出自《內(nèi)經(jīng)》，通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)于“大腸-肺-皮毛”軸的探討，表明了皮毛、大腸與肺在痤瘡發(fā)病上的相互關(guān)聯(lián)，同時(shí)治療上亦可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道改善痤瘡。目前中醫(yī)藥治療痤瘡有越來(lái)越多的研究將腸道菌群與痤瘡相聯(lián)系，為臨床治療痤瘡提供新思路，并且腸道菌群與痤瘡的相關(guān)性也能夠?yàn)橹嗅t(yī)藥的治療機(jī)理研究提供不同思路。

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（收稿日期：2022-06-01 編輯：陶希睿）