基于伏風理論探析小兒咳嗽變異性哮喘的病因病機

蔣雪峰 張偉

【摘 要】 文章從伏風理論對咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)病因病機進行探討，首先從風為陽氣之變動探討內(nèi)風、外風的內(nèi)涵，認為風邪致病的實質(zhì)是機體營衛(wèi)氣血陰陽失衡的結(jié)果，伏風是機體內(nèi)部的氣血陰陽失衡狀態(tài)下，欲要發(fā)作疾病，表現(xiàn)為風邪致病的一種狀態(tài)；再從外風留伏內(nèi)潛和先天體質(zhì)稟賦兩種情況討論了伏風發(fā)作的病因病機，認為伏風是兒童咳嗽變異性哮喘的發(fā)病宿根，為咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)辨證論治提供了新的思路。

【關(guān)鍵詞】 風邪；伏邪；伏風；咳嗽變異性哮喘；體質(zhì)

【中圖分類號】R725.6? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0018-04

Abstract：This paper discusses the pathogenesis and pathogenesis of cough variant asthma in traditional Chinese medicine based on the theory of Fufeng， and discusses the connotation of inner wind and outer wind from the change of wind as yang qi， it is believed that the essence of the pathogenesis of wind pathogens is the result of the imbalance of yin and yang of yin and yang of the bodys yin and yang. Fufeng is a state in which the bodys internal qi， blood， yin and yang are out of balance， and a disease is about to occur， which is manifested as a state of pathogenic wind. Then， the etiology and pathogenesis of Fufeng attack were discussed from the two situations of external wind lingering and internal latent and congenital physical endowment， and it was considered that Fufeng was the root cause of cough variant asthma in children. Fufeng theory provides a new idea for the TCM dialectical treatment of cough variant asthma.

Key words：Pathogenic Wind; Incubative Pathogen; Fufeng; Cough Variant Asthma; Physical Endowment

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是兒童慢性咳嗽中最常見的疾病，2012年全國多中心研究提示CVA占全國兒童慢性咳嗽發(fā)病病因的41.95%［1］，近些年來發(fā)病率不斷上升，其主要表現(xiàn)為咳嗽，以干咳為主，咳嗽持續(xù)數(shù)周，常在運動、夜間、凌晨和（或）清晨發(fā)作或加重。CVA發(fā)病誘因具有多樣性，上呼吸道感染、變應(yīng)原刺激、劇烈運動、冷空氣刺激等都可誘發(fā)疾病或使癥狀加重，且疾病發(fā)作特點也呈現(xiàn)時間節(jié)律性與季節(jié)規(guī)律性，其在秋冬季節(jié)或季節(jié)更替時發(fā)病率較高，還存在地域性的特點，筆者在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)東北地區(qū)冬季CVA發(fā)作期的兒童，隨家人前往南方溫暖濕潤的地區(qū)后，其咳嗽癥狀可顯著減輕。研究［2］認為CVA發(fā)病機制與支氣管哮喘相似，由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)為本病的主要發(fā)病機制，同時也有氣道炎癥、氣道重塑、氣道高反應(yīng)性的表現(xiàn)。西醫(yī)學對于CVA治療多選用小劑量糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑及白三烯受體拮抗劑等，此類藥物用藥時間較長，停藥后咳嗽的癥狀可能會反復(fù)，且長期服用可能出現(xiàn)許多副作用，在臨床上患兒與家長往往不能堅持醫(yī)囑。中醫(yī)學對于CVA的診治有著獨特的認識，對于本病的發(fā)病特點與癥狀特點，自古就有“風咳”“痙咳”“久咳”的描述，筆者根據(jù)自身臨床體會，認為本病當從伏風辨治，現(xiàn)論述如下。

1 伏風的理論基礎(chǔ)

1.1 風邪的內(nèi)涵 在中醫(yī)理論中風邪多從外風和內(nèi)風來劃分，然而無論外風還是內(nèi)風，首先當從“風”的屬性來認識風邪。風的實質(zhì)是陽氣之變動?！额惤?jīng)》云：“風者，天地之陽氣也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陽之氣，以天地之疾風名之。”陽氣之動即為風，風本無好壞之分，但若致人患病，即為邪氣，稱之風邪。外風致病，在《傷寒論》中有云：“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風?！蓖怙L之邪中于體表表現(xiàn)出毛孔開泄、惡風、脈緩、汗自出的癥狀，即為風邪“輕揚開泄”致病特點的歸納，仲景以解肌安中、調(diào)和營衛(wèi)為治療法則，選用桂枝湯來治療“中風”，可見仲景對外感風邪致病實質(zhì)的認識：外風之邪擾亂了人體肌表的營衛(wèi)之和。營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不固腠理，營氣不濡肌膚，故見“汗出”“惡風”“瘙癢”等“外風證”［3］。廣義的風邪是指一切外感邪氣，但具體來說，風邪本身并無寒熱之偏性，外風之邪使人體肌表營衛(wèi)失和腠理開泄，致使衛(wèi)外不固，使人更易感寒、濕、燥、熱，諸邪氣也常與風邪夾雜侵犯人體，故稱風邪為“百病之長”，風夾邪氣，使風邪致病癥狀多樣，發(fā)展變化迅速，由此歸納為風邪“善行而數(shù)變”。在治療上，著重對于風邪所夾邪氣進行辨證論治，風寒當辛溫解表散寒，例如麻黃湯、參蘇飲；風熱當辛涼透表，例如銀翹散；風燥當輕宣潤燥，例如杏蘇散、桑杏湯；風濕當發(fā)汗祛濕，例如九味羌活湯。由此可得出結(jié)論，外風之邪致病的實質(zhì)是體表的營衛(wèi)失和。

《臨證指南醫(yī)案》有言：“內(nèi)風，乃身中陽氣之變動?！痹跈C體內(nèi)部，無論是熱極生風、陰虛風動、血虛生風、血燥生風，皆為人體內(nèi)部氣血失調(diào)、陰陽失衡的表現(xiàn)。陰陽失衡，或因陽亢，或因陰虧，使陰難以制陽，從而產(chǎn)生妄動之陽氣，癥見震顫、眩暈、肢體抽搐、痙攣等“內(nèi)風證”，在《素問·至真要大論》中有言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”內(nèi)風與肝關(guān)系密切，或肝經(jīng)火旺，或肝腎陰虛陽亢，皆可陽動化風?？梢?，內(nèi)風證的本質(zhì)是陰陽氣血的失調(diào)、逆亂的表現(xiàn)。故無論內(nèi)風還是外風，風邪致病的實質(zhì)都是機體營衛(wèi)氣血陰陽失衡的結(jié)果。

1.2 伏風的內(nèi)涵 伏風首先是一種伏邪。伏邪的觀點最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必病溫?！敝赋鲂皻鉂摲w內(nèi)，逾時而發(fā)。清朝劉吉人對于伏邪理論有著具體的論述，他在《伏邪新書》中指出：“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏濕、有伏暑、有伏熱?！狈L作為廣義伏邪中的一種，首先具有著伏邪的發(fā)病特點，劉吉人在《伏邪新書》中明確指出邪氣留伏的三種情況：“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫日假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪?！毙皻饬舴灿兄浔匾臈l件，有學者［4］認為邪氣伏留取決于邪氣的性質(zhì)，正氣的虛實，和所處的自然環(huán)境，而在這三者中起決定意義的是機體正氣的虛實。在《素問·金匱真言論》篇云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”機體正氣充足，氣血調(diào)和，陰陽平衡，即使有邪氣伏留體內(nèi)，也不會發(fā)病。這是對于廣義伏邪的總結(jié)歸納，而對于伏風而言，風邪留伏，是一種機體狀態(tài)的描述。

風為陽氣之變動，若人體因為：①疾病失治誤治，經(jīng)久不愈，導(dǎo)致臟腑虧虛，正氣不足，氣血失調(diào)；②痰濕、水飲、血瘀等有形之邪阻滯氣機，影響臟腑功能，使營衛(wèi)氣血陰陽失調(diào)；③先天稟賦不足、或后天飲食情志勞逸等各方面因素造成人體正氣虛，自身整體調(diào)節(jié)氣血陰陽氣機的能力下降；④體質(zhì)稟賦原因陰陽平衡被擾的閾值本就較常人相對較低，自身調(diào)節(jié)能力不足［5］。從而使人的整體或局部臟腑長期處于一種營衛(wèi)氣血陰陽不平衡的狀態(tài)，這種失衡狀態(tài)下產(chǎn)生妄動之陽氣，但是這種不平衡的狀態(tài)尚未劇烈到發(fā)病或產(chǎn)生癥狀的程度，且這種不平衡欲要發(fā)病的趨勢沒有被截斷或扭轉(zhuǎn)，但卻尚未達到發(fā)病的臨界值，于是長期潛伏在體內(nèi)，形成了欲要化生風邪致病的趨勢和傾向，這就是伏風。

伏風有以下特點：①從病因上看，因正氣不足，或因體質(zhì)稟賦原因使機體易于失衡，伏風以機體氣血陰陽失衡的內(nèi)環(huán)境為化生基礎(chǔ)，從伏邪理論來講便是“最虛之處，便是邪氣容身之所”。有學者［6］提出久病風邪易潛伏于肺絡(luò)，也可以從久病肺脾氣虛，氣機不暢，陰陽失調(diào)，易生伏風來理解。②從病機上看，陰陽失衡是個概念上的說法，在機體中“衛(wèi)”“氣”屬于陽屬性的物質(zhì)，“營”“血”屬于陰屬性的物質(zhì)，這種不平衡狀態(tài)或許是“陰虛陽亢”，或許是“陰不平陽不秘”，于是產(chǎn)生了妄動之陽氣，即為潛藏欲動之伏風，其發(fā)病有著一般風邪的特點，“風動則癢”“風盛則攣”，發(fā)作時可致鼻塞鼻癢、噴嚏、咳喘、癮疹等癥狀，且伏風亦可與寒、濕、熱、燥、痰等邪氣夾雜致病。③從誘因上看，伏風與其他伏邪相似，易受外邪感觸而引動發(fā)作，究其根本是本就正氣不足的機體易受外邪侵擾，同時失衡的內(nèi)環(huán)境更被擾動加劇惡化，超過發(fā)病的臨界值，致使伏風發(fā)病。除了外邪引動，飲食、情志等也可誘發(fā)疾病，皆與內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)。④從發(fā)病上看，伏風具有特異性體質(zhì)稟賦的特點，汪受傳教授［7］認為伏風來自先天稟賦，平時深伏體內(nèi)，一有外風侵襲，或者某氣、某味、某物所觸，則隨之被引動而發(fā)為風病之伏風。伏風平時深潛體內(nèi)，疏之不散，息之難平，乃由于稟受于父母之先天，因而成為多種風病之夙根。此種先天稟賦，因為家族體質(zhì)有異，形成特稟質(zhì)，即今所謂過敏性體質(zhì)，對多種他人觸之無礙的外風、氣味、花粉、飲食、皮毛等物，一有所觸則宿疾復(fù)發(fā)。對這種體質(zhì)做進一步探討，此類患兒素體偏虛，陰陽失衡，相較于其他兒童更易感邪使內(nèi)環(huán)境失衡惡化，且由于先天稟賦的緣故，此類患兒對于某一種或幾種歸納為“風邪”的變應(yīng)原較常人更為易感，且調(diào)節(jié)陰陽平衡的“閾值”相對較低，故其更易發(fā)病。

2 伏風為兒童咳嗽變異性哮喘發(fā)病的宿根

中醫(yī)古籍中并沒有“咳嗽變異性哮喘”病名的記載，但根據(jù)其發(fā)病的癥狀特點，自古就有“風咳”“痙咳”“久咳”的描述，在《素問·氣交變大論》中有云：“肺金受邪，民病虐，少氣咳喘?！痹凇短绞{方》中有描述：“久肺氣咳嗽，涕唾稠黏，上氣喘急?！币嘤小秼胪瘜氳b》云：“小兒客風傷肺即氣促?！逼渲?，《讀醫(yī)隨筆·論咳嗽》對于咳嗽變異性哮喘發(fā)作癥狀的描述尤為清晰：“有清晨咳嗽數(shù)十聲，有咳嗽甚重，入夜尤甚之，不可伏枕者?！敝T醫(yī)家認識到本病有著“干咳少痰、病勢纏綿、朝暮尤甚”的特點，并且大都主張從風論治。而從風論治，此“風”實為何物？中醫(yī)學強調(diào)辨證論治，辨治咳喘當首辨外感與內(nèi)傷，若從外感論治本病，外風或夾寒、夾熱，外犯體表，侵擾營衛(wèi)，阻滯氣機，使肺宣降失肅，致使咳嗽，那本病當有惡寒、發(fā)熱，或惡風、汗出、頭痛、鼻塞流涕等表證，治療當解表祛邪，調(diào)暢氣機，咳嗽不至于纏綿日久，并且筆者于臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，此類小兒外感所致咳嗽在病程中并非以咳嗽為最先發(fā)癥狀，咳嗽多為外感日久逐漸發(fā)生，故單純外風致病并不符合本病的發(fā)病特點。內(nèi)風致咳，并不貼切，“內(nèi)風”為人體氣血陰陽逆亂的表現(xiàn)，邱志楠教授［8］指出“內(nèi)風為各種病機所引起的與風邪特點類似的一系列癥狀，為癥狀概念”。而伏風本質(zhì)為一種發(fā)病的趨勢和身體的亞健康狀態(tài)，是病因的描述，也是對于“風咳”一類疾病在排除“外感風邪”和“內(nèi)風”之后從風邪探討論治的進一步歸納總結(jié)，所以各醫(yī)家對于本病的從“風”論治［9］，實質(zhì)上是在探討伏風理論對于本病指導(dǎo)辨治的可行性。

2.1 風邪留伏，纏綿不愈 一直以來有醫(yī)家探討“外感風邪，日久伏肺”這一理論，將風邪看做有形之邪氣，但從風邪實質(zhì)上來看，風為陽氣之動，外風是怎么能進入人體潛伏下來的？所以筆者認為，“風邪伏肺”只是對于外感風邪之后疾病反復(fù)不愈全過程表現(xiàn)的一種描述，“因發(fā)知受”，從而對于風邪伏藏的一種推測，從伏風的產(chǎn)生實質(zhì)上來講，仍是臟腑內(nèi)環(huán)境的陰陽失衡所致，且小兒由于其生理特點，更易產(chǎn)生伏風。中醫(yī)學認為小兒有“三不足、兩有余”：肺常不足，肺為一身之藩籬，主衛(wèi)外之氣；脾常不足，脾胃為營衛(wèi)之氣化生之源；腎常不足，腎為一身陽氣之根本；故小兒易于感受外邪，且外邪易于入里，傳變迅速。假若小兒外感邪氣，邪犯營衛(wèi)，交爭于表，小兒素體正氣不足，邪氣日久未去，或因邪氣強橫，遷延入里，使肺氣機不暢，宣降失司，功能失常，表現(xiàn)為咳嗽，醫(yī)者雖用解表祛邪、調(diào)暢肺氣的治法緩解了癥狀，但小兒肺臟功能并未恢復(fù)如初，氣血陰陽并未調(diào)和至正常，且越是素體虛弱、正氣不足的小兒，越難以恢復(fù)正常，此時肺臟陰陽失衡，即為伏風潛藏；若病久及脾者，脾虛釀痰，痰邪伏肺，更阻氣機，使肺臟氣血陰陽更難以調(diào)和，此時機體并未有任何發(fā)病的癥狀，但是體內(nèi)卻是正氣虛、陰陽失衡的狀態(tài)，伏風藏匿其中。若再感外邪，即使外邪輕觸，卻能讓本就失衡的肺之陰陽一觸即潰，肺失宣肅，氣機不暢，咳嗽迅速發(fā)作，且癥狀反復(fù)，纏綿難愈，即為伏風發(fā)作。

2.2 稟賦有異，伏風內(nèi)潛 汪受傳教授提出本病的病機關(guān)鍵為“伏風內(nèi)潛，肺失宣肅”，而“內(nèi)潛之伏風”的深層含義是體質(zhì)，亦即稟賦［10］。汪教授認為同年出生的小兒因為不同天時、地理環(huán)境以及父母生活習慣的不同而帶來不同的特異稟賦，這就是中醫(yī)理論中先天體質(zhì)的內(nèi)涵［11］?！跋忍旆L內(nèi)潛”的小兒或因出生節(jié)氣，或因地理氣候環(huán)境，或因父母體質(zhì)及懷胎時的養(yǎng)護，或因家族遺傳稟賦，造就其體質(zhì)的特殊性，從生理特點上來看便是臟腑、氣血、營衛(wèi)、陰陽的偏性不同，機體維持和調(diào)節(jié)營衛(wèi)氣血陰陽平衡的能力先天較差、失衡的“閾值”更低，其對于某些“風邪”邪氣更為易感。此類患兒，先天不足，衛(wèi)外不固，易感風邪，且由于素體正虛，邪氣一觸衛(wèi)表便可使本就脆弱的營衛(wèi)氣血陰陽平衡迅速失衡：營衛(wèi)失和，則發(fā)熱惡風，起癮疹，若夾寒、熱、濕邪侵襲肌表，便生濕疹［12］；肺之陰陽失調(diào)，氣機失常，宣肅失司，故見鼻塞、噴嚏、嗆咳；若患兒素體脾虛，痰濕較重，痰邪伏肺，發(fā)作時痰被風引，痰氣交阻，搏于氣道，即發(fā)為哮喘。

除了外感風邪容易誘發(fā)本病以外，劇烈情緒波動使肝氣犯肺，也可致咳喘。侯樹平教授［13］基于小兒體質(zhì)特點，提出“肺虛肝旺”體質(zhì)的小兒容易發(fā)病，認為“肺虛肝旺”源于患兒父母稟賦所生，生理特點為肝常有余，肺常不足，其臟腑之偏性甚至于“三瀉肝而肝病不退、三補肺而肺證尤虛”［14］，若患兒情志不暢，容易致成肝氣欲縱，擾動肺氣失和，從而引起肺風發(fā)作，即可引發(fā)咳喘。侯教授所言此類患兒亦為素體陰陽失衡的體質(zhì)，肝易失暢，肺易失和，此之“肺風”即為本文之伏風，從疾病表現(xiàn)上看，即為“情志動肝風，肝風引伏風”，究其根本，仍然是體質(zhì)易感。

3 從伏風理論淺談?wù)撝?/p>

中醫(yī)講究辨病辨證相結(jié)合，對于小兒咳嗽變異性哮喘，應(yīng)當分型論治，分期施治。馮曉純教授等［15］制定本病的中醫(yī)診療指南，提出以辨證為依據(jù)，將小兒咳嗽變異性哮喘病程劃分為三期：發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期，并提出以“消風止咳固本”為治療原則。筆者認為，在本病發(fā)生發(fā)展的全過程上，除了對于邪氣之偏性的辨治以外，還應(yīng)重視對伏風的治療，其標在“風”，本在臟腑氣血陰陽失衡，治標當注重使用風藥，如蜜麻黃、紫蘇葉、牛蒡子、薄荷、防風等治以解表疏風散邪，以助調(diào)暢肺氣，同時也可佐使蟲類藥物以祛風通絡(luò)，解痙止咳，如蟬蛻、地龍、僵蠶等［16］；治本當補益肺脾、調(diào)暢氣血，對伏風化生之源加以調(diào)治，臨證可根據(jù)臟腑虛實辨證施治，常用人參五味子湯、六君子湯、玉屏風散等加減遣用，若有脾虛肝旺者可選用逍遙散加減，若有腎虛者可用腎氣丸。同時，在疾病的各個階段不忘對衛(wèi)表正氣的固護，加強對兒童的護理，防止再受外邪侵犯，國醫(yī)大師王烈認為該病在發(fā)作期的藥與防之比為7∶3，緩解期為5∶5，穩(wěn)定期則為3∶7［17］?？梢娬{(diào)護在本病治療中的重要性。

伏風是機體一種不平衡的狀態(tài)，未發(fā)病時只能注重調(diào)理，很難以說將其治愈，汪受傳教授［7］也提到這種特異的稟賦將伴隨小兒終生，不可妄言將其伏風夙根根治。但是在治未病思想的指導(dǎo)下，可以未病先防，運用中醫(yī)藥的手段調(diào)理患兒體質(zhì)，使其機體逐步恢復(fù)至“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，同時日常注意養(yǎng)護，避免感受風邪侵襲，預(yù)防其發(fā)病。對于本病而言，能夠逐步減少發(fā)病次數(shù)，緩解發(fā)病時的癥狀，甚至通過調(diào)理能夠達到長期不再發(fā)病的理想治療目的。

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（收稿日期：2022-08-26 編輯：陶希睿）