賀心寧 王小涔 田理

【摘 要】 文章回顧了近10年經(jīng)方治療變應(yīng)性鼻炎的病例報道與臨床觀察類文獻，統(tǒng)計出最常用的經(jīng)方為麻黃細辛附子湯、小青龍湯、桂枝湯，以此三方為例，通過梳理其相關(guān)的古代文獻及現(xiàn)代研究，總結(jié)其理論起源、歷代應(yīng)用擴展和現(xiàn)代診療進展，發(fā)掘經(jīng)方對變應(yīng)性鼻炎的治療潛力，探討經(jīng)方辨治變應(yīng)性鼻炎之機理，以期為中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎方面提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)方；變應(yīng)性鼻炎；歷史溯源；臨床進展

【中圖分類號】R276.1? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0059-04

Abstract：This paper reviews the case reports and clinical observation literature of the treatment of allergic rhinitis in the past 10 years， and statistics show that the most commonly used jingfang are ephedra fine spice soup， Xiaoqinglong soup， and Guizhi soup， taking the three parties as an example， by combing their relevant ancient literature and modern research， summarizing their theoretical origins， successive application extensions and modern diagnosis and treatment progress， exploring the therapeutic potential of Jingfang for allergic rhinitis， and exploring the mechanism of jingfang for the treatment of allergic rhinitis， in order to provide reference for the treatment of allergic rhinitis in modern Chinese medicine.

Key words：Classical Prescription；Allergic Rhinitis；Historical Origin；Clinical Progress

經(jīng)方的最初是指漢代班固《漢書·藝文志·方技略》中記載的“經(jīng)方十一家”這一類書籍，另一說法則是其專指張仲景《傷寒雜病論》里記載的方。后世又將這一含義擴展為經(jīng)典之方。本文所用經(jīng)方指仲景之方，經(jīng)方雖始于《傷寒》但隨著眾多醫(yī)家反復(fù)的臨床應(yīng)用與實踐，其方義不斷擴展，使其在實際應(yīng)用上，遠遠超過原文中限定的病證范疇。變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis， AR），又稱過敏性鼻炎，是一種主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇，目前經(jīng)方廣泛地應(yīng)用于治療變應(yīng)性鼻炎， 并取得了讓人矚目的成績。對于經(jīng)方治療變應(yīng)性鼻炎的歷史源流和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進行梳理，可以系統(tǒng)認識經(jīng)方治療變應(yīng)性鼻炎的理論與應(yīng)用，從而為臨床提供理論與實踐指導(dǎo)［1-2］。

本文在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中檢索，并經(jīng)人工篩選排除，最后保留明確記載經(jīng)方治療變應(yīng)性鼻炎的病例報道與臨床觀察類文獻共63篇。涉及的經(jīng)方（18首），其中出現(xiàn)次數(shù)最多的經(jīng)方為麻黃細辛附子湯（18次），第二為小青龍湯（14次），第三桂枝湯及其類方（13次），此外還有小柴胡湯、葛根湯、金匱腎氣丸、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、真武湯各2次，甘草干姜湯、黃芪桂枝五物湯、大青龍湯、薯蕷丸、四逆湯、貞元飲、蒼耳子散、苓桂術(shù)甘湯各一次，因篇幅所限，本文選取麻黃細辛附子湯、小青龍湯、桂枝湯視為常用經(jīng)方，發(fā)掘其歷史起源與臨床進展。

1 麻黃附子細辛湯

1.1 歷史源流 麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”［3］以藥名作方名，后世文獻中也有以“麻黃附子細辛湯”“麻黃附子湯”“附子細辛湯”等名稱進行論述，但最多的則是“麻黃附子細辛湯”一名［3-4］。

麻黃附子細辛湯以麻黃、細辛、附子三藥并用，補散兼施，使外感風(fēng)寒之邪得以表散，在里之陽得以維護，主治太陽表證兼少陰陽虛的發(fā)熱之證，其理論基礎(chǔ)實源于《內(nèi)經(jīng)》，如金代成無己在《傷寒總病論·卷一》言：“《內(nèi)經(jīng)》曰：‘寒淫于內(nèi)，治以甘熱，以溫少陰之經(jīng)。”［5］，清柯琴也認為：“《內(nèi)經(jīng)》曰：‘逆冬氣而少陰不藏，腎氣獨沉……與表病及里脈浮而可發(fā)汗者徑庭矣?！保?］，后世醫(yī)家對該方的理論論述，多集中于闡述“反發(fā)熱，脈沉”的具體含義，或解其用藥指征［4］，而在臨床上通過翻閱大量古籍文獻，搜集整理出與麻黃附子細辛湯有關(guān)的古代醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其中以太少兩感及少陰中寒發(fā)熱最為多見，雖擴展至精神神經(jīng)，五官科，循環(huán)，呼吸等多個疾病系統(tǒng)，但并未出現(xiàn)與“變應(yīng)性鼻炎”相關(guān)的醫(yī)案［3］。

1.2 近現(xiàn)代臨床研究進展 20世紀70～90年代，日本醫(yī)家對于麻黃附子細辛湯治療變應(yīng)性鼻炎的報道十分多見，如廣懶滋之、矢野敏夫報道使用麻黃附子細辛湯治療發(fā)作時的小兒變應(yīng)性鼻炎取得了較好療效；池田孔己總結(jié)出以六經(jīng)辨證之法分經(jīng)論治變應(yīng)性鼻炎，認為應(yīng)當用麻黃附子細辛湯治療變應(yīng)性鼻炎之少陰證［7-9］；而此時在國內(nèi)應(yīng)用麻黃附子細辛湯治療變應(yīng)性鼻炎僅有零星，如唐占山、計惠民等報道麻黃細辛附子湯治療變應(yīng)性鼻炎效果較好［10-11］。直到20世紀，國內(nèi)對此的研究報道才增多起來，馮紹斌等［12］將 146 例變應(yīng)性鼻炎病人隨機分為2 組，治療組 76 例口服加味麻黃附子細辛湯治療，對照組 70 例口服馬來酸氯苯那敏，局部麻黃素加可的松、苯海拉明滴鼻，以臨床有效率、免疫因子水平觀察麻黃附子細辛湯加味治療變應(yīng)性鼻炎的療效，結(jié)果表明加味麻黃附子細辛湯治療變應(yīng)性鼻炎比西藥療效更佳。李玉琴等［13］應(yīng)用麻黃附子細辛湯加減配合灸法對 126 名過敏性鼻炎患者的療效進行研究觀察，主要觀察指標 ：噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、眼癢及相關(guān)體征，三個月后治療前后過敏性鼻炎患者的臨床主要癥狀、體征治療前后積分差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），麻黃湯加減配合灸法能改善過敏性鼻炎的癥狀及體征，對過敏性鼻炎的治療有效。名家經(jīng)驗總結(jié)有肖厥明等［14］認為麻黃附子細辛湯治療陽虛兼有外感寒冷所致的AR，使陽虛得以溫補，并能驅(qū)邪外出;王慶國［15］認為麻黃附子細辛湯溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表，溫陽兼發(fā)散，解表兼補虛共同發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)解表的作用，適用于陽虛內(nèi)寒而兼外感寒邪之證，正合肺寒之機。有研究者通過對麻黃附子細辛湯治療變應(yīng)性鼻炎的病例檢索分析發(fā)現(xiàn)，除了變應(yīng)性鼻炎的主癥外，患者多以陽氣不足、虛寒內(nèi)生之證為主，只有少數(shù)的患者出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，故臨床上只要抓少陰陽虛的病機，無論有無發(fā)熱的癥狀，均可使用［3］。

日本對于經(jīng)方治療變應(yīng)性鼻炎的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，起步也遠早于國內(nèi)，在1997年就有池田孔己等發(fā)現(xiàn)了麻黃附子細辛湯通過保護、穩(wěn)定細胞膜起抗炎作用，抑制誘導(dǎo)IgE 生成的細胞因子 IL-4 抗變態(tài)反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫能力［9，16］，為麻黃附子細辛湯治療變應(yīng)性鼻炎提供了現(xiàn)代藥理學(xué)支持；而國內(nèi)在2010年以后才逐漸出現(xiàn)相關(guān)研究，麻黃附子細辛湯的活性部位是附子總堿及細辛揮發(fā)油，這兩者具有降低血液中組胺的含量，改善鼻黏膜炎癥的局部浸潤的作用［17-18］。麻黃細辛附子湯可以抑制TSLP刺激后樹突狀細胞IL-4 mRNA的表達，升髙IFN-γ mRNA的表達，抑制樹突狀細胞分泌IL-13，促進IFN-γ的分泌，糾正Th2偏移，調(diào)控Th1/Th2失衡，發(fā)揮治療過敏性鼻炎的作用 ［19-21］ 。

2 小青龍湯

2.1 歷史源流 據(jù)道教典籍《輔行訣臟腑用藥法要》載：“弘景（梁陶弘景）曰：‘外感天行……昔南陽張機依此諸方（《湯液經(jīng)法》），撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之。”其中提到的“六神”就包括了小青龍湯，可知《湯液經(jīng)法》很可能是仲景擬定小青龍湯的來源，而《輔行訣臟腑用藥法要》中同時載有：“弘景曰：‘陽旦者，升陽之方……既濟水火，乃神明之劑也?！保?2］又有《傷寒論條辨》：“然則此湯也，乃易于散水寒也。其猶龍之不難于翻江倒海之謂歟?！艽竽苄?，化物而不泥于物?！笨芍痉皆诿麜r以六神的特性與方劑的主要藥物和主要功效類比［23］，且根據(jù)其中所言方義，《湯液經(jīng)法》中提到的“大青龍湯”實則相當于仲景之小青龍湯，這或許與張仲景當時的社會背景有關(guān)［24］。

本方出自《傷寒論》中太陽病篇第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，…小青龍湯主之?！钡?1條曰：“傷寒心下有水氣，咳而微喘……小青龍湯主之。”可知本方以外散在表之寒邪，內(nèi)消心下之水飲之法，主治表寒實邪兼水飲之證［25-26］；《金匱要略》指出：“病溢飲者， 當發(fā)其汗， 大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。”“咳逆倚息不得臥， 小青龍湯之?！薄皨D人吐涎沫， 醫(yī)反下之……小青龍湯主之。”仲景用小青龍湯，非獨外感，雜病亦多［27-28］；后世醫(yī)家循仲景方義，對小青龍湯有不同的解讀，但不離溫化飲邪，而未見拘泥于表證，在臨床應(yīng)用上又有所發(fā)揮，如形寒飲冷、血證者、腹脹水腫癥、水乘肺氣、婦人霍亂嘔吐、腳氣初起、上氣喘促、吐唾不止、水腫、抽搐、羊癇風(fēng)、胬肉攀睛、乳腫、久咳肺虛等，諸證泛屬外寒內(nèi)飲者均可適用［29］，只是沒有出現(xiàn)明確記載與“變應(yīng)性鼻炎”相關(guān)的醫(yī)案。

2.2 近現(xiàn)代臨床研究進展 對于小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，早期同樣集中于日本，古田一認為變應(yīng)性鼻炎癥屬《金匱要略》所述之溢飲證，治療應(yīng)以小青龍湯主之，原田康夫臨證60例用小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎，總有效率53.3%，其中有50%以上的患者曾經(jīng)西醫(yī)治療無效［30］。后來國內(nèi)黃長班［31］采用小青龍湯聯(lián)合蒼耳子散加減治療AR，18d后發(fā)現(xiàn)小青龍湯加減治療總有效率95%，遠高于對照組。但臨床應(yīng)用中需要注意，小青龍湯為辛溫之峻劑，傷寒大家劉渡舟曾說此方“療效顯著，屢用屢效，但此方辛溫峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止”［32］。

日本早期對小青龍湯的藥理研究表明小青龍湯治療該病有抑制IgE-介導(dǎo)被動皮膚過敏反應(yīng)、血管滲透性、組織胺游離、肥大細胞脫顆粒等作用，能緩解平滑肌、增強環(huán)磷腺昔作用［7］［29］。國內(nèi)對小青龍湯的藥理作用研究較少，認為其可通過對組胺、細胞因子的拮抗作用起到免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可增強炎癥損傷的神經(jīng)生長因子的修復(fù)功能，對支氣管平滑肌有非特異解痙作用，從而止咳平喘，還有糾正缺氧的功效，增加其在缺氧狀態(tài)下代謝能力的作用，利于排痰［33-38］。

3 桂枝湯

3.1 歷史源流 桂枝湯是《傷寒雜病論》開篇第一方，吳紅彥等［39］發(fā)現(xiàn)桂枝湯可能源于古代《湯液經(jīng)法》之“小陽旦湯”，現(xiàn)有人考證此書約流傳于漢代至南北朝時代，并于唐代佚失。

桂枝湯為仲景群方之冠，具有解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)的功效，主治太陽中風(fēng)表證，但這只是本方多種證效的一部分，《傷寒雜病論》與《金匱要略》中涉及桂枝湯的條文多達30余處，除太陽篇外還有陽明篇、太陰篇、少陰篇、霍亂篇中均有出現(xiàn)，主要涉及太陽病、脾胃不和兼有表證、未感外邪的營衛(wèi)不和證、妊娠脾胃不和證四類證型，后世醫(yī)家對本方的應(yīng)用基本未超出這四類［40-41］。

3.2 近現(xiàn)代臨床研究進展 國內(nèi)外對桂枝湯治療變應(yīng)性鼻炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究起步較早，早期日本醫(yī)家江布洋一郎對桂枝湯類方的病因病機及用藥情況均有其獨到的見解［42］，我國名老中醫(yī)干祖望［43］認為：“肺經(jīng)感受寒邪，失其調(diào)和，可用桂枝湯治療。桂枝湯功能溫肺祛邪，調(diào)和肺氣，用治此疾，效果確實?！?。臨床上鐘析［44］以桂枝湯與麻黃附子細辛湯并用治療變應(yīng)性鼻炎24例中，其中顯效13例，有效8例，無效3例，確認了桂枝湯對變應(yīng)性鼻炎急性期的療效。萬樹全等［45］用桂枝湯加減治療69例冷空氣過敏性鼻炎，總有效率97.10%。袁碧華［46］以桂枝湯為主方治療AR60例，總有效率93.33%。

張保國、劉敏等［47-48］對桂枝湯的藥效學(xué)探索發(fā)現(xiàn)，桂枝湯對試驗動物汗腺、體溫、血壓、腸蠕動、免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用，具有抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、抗過敏、降血糖、增加心肌血流量、改善胃腸消化傳導(dǎo)和解痙止痛的藥效學(xué)作用，并能防治關(guān)節(jié)炎，治療頸椎病和慢性胰腺炎。近期研究［49］表明桂枝湯治療過敏性鼻炎的作用是通過調(diào)節(jié)AQP5表達及cAMP/PKA-CREB信號通路，降低嗜酸性粒細胞趨化因子以及嗜酸性粒細胞陽離子水平，從而抑制嗜酸粒細胞的聚集和活化實現(xiàn)的。同時，研究［50］顯示桂枝湯有腎上腺皮質(zhì)激素樣的作用，并可升高體內(nèi)前列腺素E2的含量，以此同時促進環(huán)核苷酸的合成，又抑制環(huán)核苷酸的分解，從而使環(huán)核苷酸含量增高，繼而抑制介質(zhì)的釋放。桂枝湯可減少過敏性鼻炎豚鼠鼻分泌物，纖維修復(fù)組織結(jié)構(gòu)，起到保護鼻黏膜組織的作用［51］。

4 小結(jié)

本文以治療AR常用的三個經(jīng)方為綱，分別探索了其理論來源與發(fā)展及臨床研究進展，發(fā)現(xiàn)其理論多可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，而成方則源自《湯液經(jīng)法》，再由張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”終成《傷寒》一書，后歷代醫(yī)家不斷擴充該方理論，但近代對經(jīng)方的理論發(fā)展幾乎沒有，且側(cè)重于研究仲景原方。經(jīng)方應(yīng)用于鼻鼽的醫(yī)案記載不少，但多基于醫(yī)師的經(jīng)驗，在療效判定和辨證分型上無統(tǒng)一標準。經(jīng)方治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究，最早出現(xiàn)于近代日本，國內(nèi)起步較晚，且多數(shù)臨床研究實驗設(shè)計不符合循證醫(yī)學(xué)的標準，質(zhì)量不高，難以驗證經(jīng)方的療效?，F(xiàn)代藥理研究表明上述三個經(jīng)方在免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗腫瘤、調(diào)節(jié)細胞因子等方面具有良好的作用，這些機制研究反過來指導(dǎo)了經(jīng)方在臨床上的應(yīng)用，但這類研究遠少于臨床研究。

高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)必不可少，臨床應(yīng)當加強與循證醫(yī)學(xué)工作者的合作，使臨床研究更嚴謹、規(guī)范。藥理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，與臨床醫(yī)學(xué)相輔相成，它可以增加臨床用藥的合理性，也可以擴展用藥的范圍，想要挖掘經(jīng)方中更多的寶藏，需要結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，進一步開展基礎(chǔ)與臨床研究，不斷總結(jié)規(guī)律，提煉及發(fā)展相關(guān)理論，拓展AR的中醫(yī)辨證思維，推動經(jīng)方治療AR的理論發(fā)展。

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（收稿日期：2022-08-25 編輯：劉 斌）