2例耳垂瘢痕疙瘩術后電子線放療發(fā)生急性腮腺炎臨床分析

高琪 范才 張建軍

【關鍵詞】耳垂；瘢痕疙瘩；電子線放療；腮腺炎

中圖分類號：R733.3 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）08-0163-03

瘢痕疙瘩（keloid）是一種良性纖維組織增生性疾病，是皮膚傷口愈合或不明原因所致皮膚損傷愈合后所形成的過度生長的異常瘢痕組織，其經(jīng)常會擴散至創(chuàng)傷后的傷口邊界之外[1]。由于耳垂具有弧形邊緣、缺乏軟骨等獨特特征，使其成為創(chuàng)傷后較易發(fā)生瘢痕疙瘩的部位。耳垂部位的瘢痕疙瘩最常見于美容目的的打孔，其發(fā)生率約為2.5%[2]。耳垂瘢痕疙瘩的主要癥狀通常為疼痛、瘙癢和壓痛，若其生長過大，則會影響患者面部整體美觀度，甚至可能導致毀容，影響生活質量。目前，針對瘢痕疙瘩采用的主要治療方式包括手術、激素注射、冷凍、激光和放射治療[3]。由于單一治療方式常無法徹底治愈[4]，例如單純手術切除后的復發(fā)率可達50%[5]，因此建議進行聯(lián)合治療。術后聯(lián)合放療被認為是治療瘢痕疙瘩的最有效方案[6]，可將復發(fā)率降至10%以下[7]，且由于放療的無創(chuàng)性，使得患者對治療的耐受性提高。

耳垂瘢痕疙瘩術后電子線放療作為目前臨床主要的治療方式，其最常見的放療急性反應為皮膚紅斑，較少發(fā)生放射線所致的急性腮腺炎。放射性腮腺炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫脹和疼痛、局部壓痛甚至張口困難，嚴重時會伴有容貌改變[8]。對于輕癥患者，注意清淡飲食、保持口腔衛(wèi)生、少進食刺激唾液分泌的食物，一般可自行緩解。但對于癥狀明顯，尤其是伴有容貌改變的患者，不僅嚴重影響其日常生活，還需局部或全身藥物治療，因此在臨床治療中需充分考慮到對腮腺區(qū)的保護[9]?；诖?，本文就2例術后電子線放療發(fā)生急性腮腺炎的患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

病例1：患者，女，23歲，以“發(fā)現(xiàn)雙側耳垂瘢痕疙瘩半年”就診。患者2022年9月因美容目的致雙側耳垂部位打孔，隨后雙側耳垂打孔部位出現(xiàn)瘢痕疙瘩，體積逐漸增大。2023年3月初到我院就診，查體：雙側耳垂部位瘢痕疙瘩，色紅、質軟、無壓痛，左側最大直徑為3 cm，右側最大直徑為2.5 cm。與患者充分溝通后確定治療方案為手術切除后聯(lián)合電子線放療。2023年3月10日行雙側耳垂部位瘢痕疙瘩切除術，術后24 h內開始進行局部電子線照射。放療方案：采用6 MeV電子線側臥位垂直照射，劑量5 Gy×4次，1次/d，總劑量為20 Gy。照射野范圍為包括雙側耳垂切口部位外擴0.5 cm。第2次放療結束后，患者出現(xiàn)雙側腮腺區(qū)輕度疼痛，查體發(fā)現(xiàn)雙側腮腺區(qū)腫脹、輕壓痛。考慮為放療所致的急性腮腺炎，予以降低單次放療劑量至4 Gy，后患者順利完成治療，隨診腮腺區(qū)癥狀自行緩解。

病例2：患者，女，26歲，以“雙側耳垂瘢痕疙瘩術后8月余，右側耳垂瘢痕疙瘩復發(fā)”就診?；颊?022年1月因美容目的致雙側耳垂部位打孔，隨后雙側耳垂打孔部位出現(xiàn)瘢痕疙瘩，體積逐漸增大至“花生”大小。2022年4月于當?shù)蒯t(yī)院行雙側耳垂瘢痕疙瘩切除術，術后恢復良好，未行其他輔助治療。2022年12月因“右側耳垂瘢痕疙瘩復發(fā)”到我院就診，查體：右側耳垂部位瘢痕疙瘩，色淡紅、質軟、無壓痛，最大直徑為2 cm，左側耳垂部位可見愈合良好的手術瘢痕，未見異常腫物。因單純手術后復發(fā)率較高，建議患者手術切除后聯(lián)合電子線放療，患者充分考慮后于2022年12月20日行右側耳垂部位瘢痕疙瘩切除術，術后24 h內開始進行局部電子線照射。放療方案：采用6 MeV電子線左側臥位垂直照射，劑量4 Gy×5次，1次/d，總劑量為20 Gy。照射野范圍為雙側耳垂切口部位外擴1 cm范圍。第1次放療結束后，患者出現(xiàn)右側腮腺區(qū)疼痛，疼痛較明顯，查體發(fā)現(xiàn)右側腮腺區(qū)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、腮腺腫脹，觸痛明顯。考慮為放療所致的急性腮腺炎，因患者疼痛明顯，遂暫停治療2 d，囑其口服“對乙酰氨基酚”止痛，局部熱敷、清淡飲食、減少刺激唾液分泌的食物、保持口腔衛(wèi)生，同時在后續(xù)治療中縮小照射野范圍，并在耳垂表面覆蓋等效補償膜，減小腮腺區(qū)受量，經(jīng)上述處理后患者疼痛緩解，順利完成治療，隨診腮腺區(qū)癥狀緩解消失。

在瘢痕疙瘩的臨床治療中，單純手術切除后的復發(fā)率較高，可能是手術導致了成纖維細胞增生紊亂，而放療可抑制成纖維細胞的過度增生，避免成纖維細胞大量增殖，進而達到治療效果[9]。正常腮腺組織對放射線較為敏感，急性反應一般于接受放射線后1～3 d內發(fā)生，根據(jù)此特性，臨床上常用電子線照射治療腮腺手術后的腮腺瘺[10-12]。由于腮腺導管細小，受照射后會出現(xiàn)導管上皮細胞水腫和唾液潴留，致使腮腺區(qū)腫脹、疼痛、唾液分泌減少。通常注意清淡飲食、保持口腔衛(wèi)生，一般可自行緩解，無需特殊干預。當癥狀明顯且伴紅腫、發(fā)熱者可局部或全身藥物治療并暫停放療。

放療的常見方式分為遠距離放療和近距離放療，遠距離放療又包括X射線治療和電子線治療。在治療瘢痕疙瘩時，近距離放療和電子線治療已經(jīng)被證明優(yōu)于X射線治療[13]。近距離放療具有操作方便、更有效的屏蔽等優(yōu)點，比較適用于胸部等體部平坦區(qū)域瘢痕的治療[14]。

放療過程中合理的選擇放射線類型能夠有效保護腮腺區(qū)。高能電子線具有表淺區(qū)劑量高、建成區(qū)窄、高劑量區(qū)過后劑量迅速降低等優(yōu)點，故能很好地保護治療區(qū)之后的正常組織，尤其適合對耳垂部位的照射[15]。但隨著電子線能量增加，高劑量坪區(qū)會變寬，劑量梯度變小，因此臨床上電子線能量常采用6 MeV，這樣既可以保證耳垂部位的劑量，又可以減少腮腺區(qū)的受照。

因此，臨床治療應當在保證療效的前提下盡可能降低放療劑量，能夠有效減少腮腺炎的發(fā)生。盡管瘢痕疙瘩術后聯(lián)合放療的有效率較為確切，但抑制其復發(fā)的最佳生物等效劑量（BED）尚不確定，BED=單次劑量×分割次數(shù)[1+單次劑量/（α/β）]。在相關文獻中，多數(shù)認為瘢痕疙瘩的α/β值為10[16]。Kal HB等[17]對瘢痕疙瘩的外照射放療進行了劑量-效應分析，認為BED應至少達到30 Gy才能實現(xiàn)小于10%的復發(fā)率。而Rishi KS等[18]采用4 Gy×5次的治療方案對38例患者進行了治療，結果顯示其局控率也達到了90%。Liu CL等[19]采用5 Gy×3次的治療方案，隨訪了23例耳垂瘢痕疙瘩術后電子線照射的患者，中位隨訪時間達到26個月，其結果顯示當BED小于30 Gy時也可以達到相同的局部控制率。因此，為了保證治療效果的同時減輕放療引起的相關副反應，本單位常采用的治療方案為5 Gy×4次，1次/d或4 Gy×5次，1次/d。病例1采用5 Gy×4次，1次/d方案治療后出現(xiàn)急性腮腺炎，考慮可能與單次劑量較大有關，單次劑量較低的治療方案可能更適合該患者。提示在臨床工作中需要根據(jù)患者病情變化及時調整治療方案。目前，最佳的放療劑量尚不明確，仍需進行更多的前瞻性研究。

對周圍正常組織嚴格的擋鉛屏蔽是減少腮腺區(qū)照射的重要措施。對于6 MeV能量的電子線，厚度為4 mm的擋鉛已足夠安全[20-22]。建議根據(jù)患者術后的實際切口范圍定制專人專用的擋鉛模塊。3D打印技術具有制作精度高、模具形狀規(guī)整等優(yōu)點，其制作的電子線擋鉛能有效避免鉛塊制作過程中的誤差，提高鉛塊的制作精度[23]。

盡可能小的照射范圍是保護腮腺區(qū)的關鍵。考慮到瘢痕疙瘩屬于良性病變，照射野無需過度外放，0.3～0.5 cm的切口外放范圍可能更為合適[24]。病例2采用切口外放1 cm的范圍可能偏大，這可能是發(fā)生腮腺炎的主要原因。同時，在耳垂切口表面覆蓋等效補償膜能使電子線的建成區(qū)上移[25]，既可以增加切口表面劑量，提高局控率，又能進一步降低腮腺區(qū)的照射劑量。

綜上所述，在臨床工作中，由于耳垂瘢痕疙瘩術后放療很少發(fā)生急性腮腺炎，因此對腮腺區(qū)的保護容易忽視。但急性腮腺炎有時癥狀較為明顯，影響患者正常生活，所以要求臨床醫(yī)生加以重視。合適的放射線類型及劑量選擇，嚴格的擋鉛屏蔽，盡可能小的照射范圍和補償物的合理應用，能夠有效減少放療相關腮腺炎的發(fā)生。

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編輯 柴泛宇