類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分期物理治療臨床策略

宋潔 樊怡 高怡敏 王繼偉 范王霞 陳藝昂 王紅

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因未明，致殘率較高，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。目前針對本病的治療以藥物為主，而物理治療是除藥物治療之外不可忽略的輔助干預(yù)措施。綜合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)評估和物理治療方法的臨床研究，探討針對其不同時期的靶向物理治療方法，以期能為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來更有效的康復(fù)策略，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；物理治療；臨床分期；康復(fù)評估；疲勞管理；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

以全身小關(guān)節(jié)多發(fā)性、對稱性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。RA在全球的患病率達(dá)0.5%～1%［1］，我國患病率約為0.42%，且女性明顯高于男性［2］。RA可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，軟骨和骨破壞增多［3］，最終由于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙［4］。未經(jīng)正規(guī)治療的RA患者三年致殘率可達(dá)75%，是造成勞動力喪失的主要原因之一［5］。此外，RA可以累及心血管、肺、腎和神經(jīng)系統(tǒng)等［6］，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。

RA病因未明，目前尚無法根治，以藥物治療為主。但是RA急性期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵和穩(wěn)定期的關(guān)節(jié)畸形、肌力減退、心肺功能嚴(yán)重下降，以及焦慮、抑郁和日常生活能力低下等，大部分癥狀藥物無法治療管理。而物理治療可以有效改善上述癥狀，且無不良反應(yīng)，因此，相關(guān)研究在國內(nèi)外引起了極大的重視。通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，本文就RA的康復(fù)評估和物理治療方法的進(jìn)展做一綜述。

1 康復(fù)評估

為精準(zhǔn)康復(fù)，臨床診斷之后康復(fù)評估必不可少，荷蘭皇家物理治療學(xué)會的指南建議在國際健康、殘疾、功能分類（ICF）的框架下進(jìn)行檢查評估［7］，從功能和殘疾、活動或背景因素兩部分進(jìn)行病史采集和體格檢查。目前臨床上出現(xiàn)了很多適用于評估RA患者的功能和殘疾、精神心理、生活質(zhì)量狀況的方法，進(jìn)而制定具有針對性的治療方案，以提高治療效果。

1.1 疾病活動度評分 美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）建議臨床使用6種量表，包括28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28-紅細(xì)胞沉降率/C反應(yīng)蛋白）、臨床疾病活動指數(shù)（CDAI）、患者活動量表（PAS）、PAS-Ⅱ、簡化疾病活動指數(shù)（SDAI）等。其中DAS28評分的可靠性、有效性、反應(yīng)敏感程度都較為優(yōu)異［8］。此外，劉素苗等［9］利用CDAI、SDAI、DAS28評分對國內(nèi)RA患者的疾病活動性進(jìn)行分析，CDAI與臨床中常用的健康評估問卷（HAQ）的相關(guān)性高于DAS28評分，且CDAI劃分RA的活動性效能稍高于SDAI，因此，CDAI更適合于RA活動性的日常初步評估。

1.2 疼痛評估 對于認(rèn)知無障礙或者是輕中度認(rèn)知障礙的患者，可以使用自我報告的評定檢查或者量表，如0～10分的數(shù)字評定量表（NRS）［10］。對于重度認(rèn)知障礙的患者，一般使用客觀疼痛觀察量表，其中英國國家指南推薦使用Abbey疼痛觀察量表、重度癡呆疼痛評估量表（PAINAD）、Doloplus-2量表等，均具有良好的可信度和有效度［11］。目前，也有了漢化版的RAPS量表，更適用于中國文化背景下無溝通障礙的RA患者疼痛水平的評估與測量?？偭勘淼腃ronbach's α系數(shù)為0.92，具有良好的信度，內(nèi)容效度指數(shù)為0.97［12］。

1.3 肌力和關(guān)節(jié)活動度評估 采用徒手肌力評定（MMT）評估軀干、四肢主要肌群肌力，臨床上通常使用Lovett分級法，將肌力分為0～5級；使用捏力計評估拇對掌肌和手指屈肌肌力，使用握力計評估手指屈肌肌力等。采用量角器等評估關(guān)節(jié)活動度，與正常關(guān)節(jié)活動范圍對比，以判斷關(guān)節(jié)活動受限程度。

1.4 手功能評估 密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表（MHQ）非常適用于評估RA患者的手功能，具有良好的信度、效度和反應(yīng)性［13］。從整體手功能、日常生活能力、疼痛、工作表現(xiàn)、外觀及功能滿意度6個方面進(jìn)行評估。

1.5 有氧運動能力評估 可以采用六分鐘步行試驗［7］，心電圖負(fù)荷試驗，包括活動平板試驗、踏車試驗、手搖車試驗等評定心肺功能，當(dāng)出現(xiàn)胸痛、難以忍受的呼吸困難、虛汗、面色蒼白等不良反應(yīng)要隨時終止試驗［14］。

評估患者運動過程中可能導(dǎo)致跌倒的因素，例如柔韌性測試，包括座椅前伸試驗、抓背試驗、改良轉(zhuǎn)體試驗等；平衡測試，包括單腿直立試驗、功能性前伸試驗、起身行走試驗等。

1.6 疲勞度評估 BRAF多維問卷是為了捕捉RA患者疲勞的多維性質(zhì)而制定的，視覺模擬評分法（VAS）可用于判斷疲勞嚴(yán)重程度和效果等，被證明有效、可靠、對疲勞變化敏感［15-16］。

1.7 生活質(zhì)量評定 RA生活質(zhì)量量表（RAQoL）適用于評估RA患者的生活質(zhì)量，且具有良好的反應(yīng)性和有效性。此外，HAQ仍是衡量RA患者功能狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)［17］。

2 物理治療

根據(jù)DAS28評分將疾病活動程度分為高度活動期、中度活動期、輕微活動期以及緩解期，臨床中一般將高、中度活動期歸為疾病的急性期，低度活動期和緩解期為疾病的穩(wěn)定期［18］。RA急性期以關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)為主，晨僵、疼痛腫脹、功能障礙明顯，常常有發(fā)熱等全身癥狀，常采用床上康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)、極低強度的有氧運動訓(xùn)練、非熱效應(yīng)的物理因子治療等。在穩(wěn)定期，關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、不同程度的功能障礙［4］，常采用主動或被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉的主動收縮或漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、中等-高等強度的有氧運動訓(xùn)練、感覺運動訓(xùn)練、具有熱效應(yīng)的物理因子治療等。

2.1 運動療法 在多學(xué)科準(zhǔn)則指南中均推薦運動療法，尤其是早期RA患者［19］。運動療法的適應(yīng)證包括紅細(xì)胞沉降率 < 50 mm·h-1、體溫正常、運動的關(guān)節(jié)局部沒有明顯腫痛、沒有急性心血管疾病等［18］。根據(jù)RA患者的疾病進(jìn)展情況，在RA不同時期采取針對性的運動療法，其中包括關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、本體感覺運動訓(xùn)練、有氧運動等。此外，要注意監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、是否出現(xiàn)疼痛加重等情況。

2.1.1 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 在急性期，尤其是累及膝關(guān)節(jié)時不宜下床活動，可予以床上康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，包括肌肉靜力收縮訓(xùn)練和四肢關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。急性期緩解后可進(jìn)行主動或被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，以及肌肉的主動收縮或漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練［18］。荷蘭皇家物理治療學(xué)會的指南建議，根據(jù)RA患者個人情況，肌肉強化訓(xùn)練的頻率為每周2～7次，每周1～2次物理治療師的指導(dǎo)訓(xùn)練，輔以患者獨立進(jìn)行的運動，強度為1次肌肉收縮抵抗最大阻力

（1 RM）的60%～80%（Brog主觀疲勞程度量表評分為14～17分），對于不習(xí)慣力量訓(xùn)練的患者來說，為1 RM的50%～60%（Brog評分為12～13分），每次2～4組，每組8～15次，組間休息30～60 s，療程持續(xù)3～6個月［7］。

目前越來越多的臨床研究證實關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練對RA患者是有益的。凌夢鈺等［20］Meta分析表明，關(guān)節(jié)活動和抗阻練習(xí)可以提高肌力，降低紅細(xì)胞沉降率和HAQ評分，緩解RA的一般癥狀（關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、疲勞等）。蔡華清等［21］納入了128例病程為6個月至12年、DAS28≤5.1分的RA患者，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予功能鍛煉和個性化運動干預(yù)（關(guān)節(jié)體操），每天進(jìn)行功能鍛煉，每周2次由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)RA患者進(jìn)行功能鍛煉，其余由家屬監(jiān)督獨立進(jìn)行。結(jié)果顯示，疼痛VAS評分、DAS28評分、簡易健康調(diào)查量表（SF-36）評分在干預(yù)3～6個月時，組內(nèi)和組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

盡管手部強化伸展鍛煉、關(guān)節(jié)體操等功能訓(xùn)練均對患者的關(guān)節(jié)功能、精神狀況、生活質(zhì)量等有一定的作用，但是對于疼痛、晨僵等的改善仍存在異議，因此對于不同關(guān)節(jié)功能鍛煉方式的具體作用及原理，以及在RA不同時期采取的具體劑量和注意事項等都有待更深入的研究。

2.1.2 本體感覺運動訓(xùn)練 RA通常會使動態(tài)和靜態(tài)平衡功能受損，從而導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加，這可能是由于RA引起的疼痛、下肢關(guān)節(jié)畸形以及關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，導(dǎo)致本體感覺和運動覺障礙［22］。因此有學(xué)者探索通過感覺運動訓(xùn)練是否會提高RA患者的平衡性、協(xié)調(diào)性、機體功能以及生活質(zhì)量等，其中包括多關(guān)節(jié)主動運動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、體感辨別訓(xùn)練、體感刺激訓(xùn)練和組合訓(xùn)練等［23］。DA SILVA等［24］進(jìn)行了為期16周的關(guān)于本體感覺運動訓(xùn)練的隨機對照試驗，納入102例病程為3.8～15.62年的RA患者，進(jìn)行每周2次，每次30～50 min的感覺運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示，感覺運動訓(xùn)練組干預(yù)前后SF-36、功能變量（HAQ和TU>）、VAS評分以及平衡和步態(tài)量表（BBS和TINETTI）評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而僅服用藥物的對照組組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ﹥ 0.05），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.1.3 有氧運動 RA可導(dǎo)致心血管疾病患病率和死亡率過高，這可能是患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、翻譯修飾后的肽/蛋白質(zhì)、免疫反應(yīng)、脂蛋白的組成和功能的改變、氧化應(yīng)激反應(yīng)增加和血管內(nèi)皮功能障礙等導(dǎo)致的［25］。體力活動被證明在提高心血管功能，緩解疼痛，降低炎性細(xì)胞因子水平、肌肉減少癥和類風(fēng)濕惡病質(zhì)的風(fēng)險等都是有益的。KHOJA等［26］橫斷面研究結(jié)果顯示，納入的98例參與者血壓、BMI、胰島素抵抗、血脂、HAQ評分和DAS28評分與在光照條件下的體力活動具有一定的相關(guān)性，因此，定期體力活動不僅可以改進(jìn)日常活動的功能和獨立性，而且還能減少心血管疾病的死亡率。

在急性期運動鍛煉應(yīng)以不引起患者明顯疼痛的低強度為主，在慢性期則以中等強度為主，即運動強度至少以運動心率達(dá)到最大心率的55%為適宜，對于有一定運動習(xí)慣的RA患者，可以鼓勵進(jìn)行較高強度的有氧運動，即運動心率為最大心率的90%，證據(jù)等級為1b級，推薦級別為B級［19］。每次鍛煉30～50 min?；颊邞?yīng)每周進(jìn)行3～5次運動鍛煉，療程至少要持續(xù)2～3個月［18］。運動方式應(yīng)該包括騎自行車、跑步、瑜伽、八段錦［27］、太極［28］、健身氣功等。此外，要注意運動前的熱身和運動后的放松，如果運動過程中出現(xiàn)疼痛不能耐受、呼吸異常等不良反應(yīng)要及時停止或送醫(yī)［19］。

2.2 物理因子治療 物理因子治療可緩解急慢性炎癥、消腫鎮(zhèn)痛、降低肌張力、輔助松解攣縮組織、改善組織營養(yǎng)等。急性期主要以減輕疼痛、降低炎癥水平、消除腫脹等為目標(biāo)，避免使用加重炎癥的熱效應(yīng)治療方法，常采用小強度、低刺激的電磁療法，冰敷，低溫冷凍療法等［29］。慢性期以促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收、緩解疼痛和肌肉痙攣、減輕關(guān)節(jié)僵硬、防止畸形和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為主。在排除治療禁忌證的情況下可給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、高頻電療、紫外線、紅外線、溫?zé)崴煼?、蠟療、超聲波?8，30］、中藥熏蒸等。

多項研究表明，極低頻脈沖電磁場可以刺激滑膜組織中間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞/周細(xì)胞的分化，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)組織修復(fù)和抑制炎癥反應(yīng)。通過使用全身治療的全身墊和電極粘附在炎癥/組織變性部位，采用最佳頻率 < 75 Hz，最佳強度（場強） < 5 mT，最佳時間過程在15～90 min，持續(xù)時間越長，對嚴(yán)重癥狀越有效［29，31］。CHOU等［32］關(guān)于針灸在RA患者中療效的系統(tǒng)綜述指出，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)針刺可以改善RA患者的晨僵、疼痛、腫脹等一般癥狀，且無不良反應(yīng)。其機制可能為抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能、增加腦脊液中的α-內(nèi)啡肽水平等，且?guī)缀跛醒芯慷际褂昧薙T36穴位，其次是GB34和LI4。

其他物理因子治療的有效性也逐步得到臨床證實，目前的研究致力于從改善患者的臨床癥狀深入到改善患者體內(nèi)的炎癥因子和循環(huán)細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10、腫瘤壞死因子-α和巨噬細(xì)胞移動抑制因子）水平，從而為RA患者提供更為有效的物理因子治療方法。

3 疲勞管理

RA患者的疾病活動、慢性疼痛、功能障礙、睡眠障礙、焦慮抑郁等情緒、并發(fā)癥的影響，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲勞［33］，多達(dá)74%的患者會出現(xiàn)高水平或者持續(xù)惡化的疲勞［34］，通常會導(dǎo)致出現(xiàn)久坐、長時間躺臥、治療方案完成困難等情況。RA患者疲勞一般可以通過社會心理干預(yù)和體育活動計劃等進(jìn)行干預(yù)管理。THOMSEN等［35］的一項為期16周的隨機對照試驗納入150例RA患者，且病程較長為12～15年，給予患者短信提醒或激勵咨詢等個性化定制行為干預(yù)，以鼓勵患者減少久坐時間和增加戶外活動，結(jié)果顯示，此干預(yù)方法可以每天減少久坐時間2 h及以上，并且有效降低疲勞和疼痛感。HEWLETT等［36］進(jìn)行一項為期2年的多中心隨機對照試驗，為干預(yù)組的156例RA患者（病程約為10年）提供7節(jié)認(rèn)知行為療法（CBT）課程，并在14周時完成，在第26周和104周的評估結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法除了可以緩解疲勞感、自我效能感，還可以幫助患者學(xué)習(xí)疲勞的自我管理技能。

4 小結(jié)與展望

RA康復(fù)物理治療經(jīng)過了數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)取得了一定成效，通過改善RA患者的炎癥水平和免疫功能等，從而緩解晨僵、腫脹、疼痛等一般癥狀，進(jìn)一步提高身體功能狀態(tài)和精神狀態(tài)，最后重獲自我效能感、日常生活活動能力等。

盡管很多研究證實了其有效性，但也有局限性。首先，很多研究納入的患者為慢性期，關(guān)于急性期的研究較少，且康復(fù)干預(yù)方法證據(jù)級別較低［19］。其次，大多數(shù)康復(fù)干預(yù)方法的劑量以及可能帶來的不良反應(yīng)仍不明確。例如BONIFACE等［37］研究顯示，納入的大多數(shù)研究沒有對所使用的運動劑量的證據(jù)支持。最后，尚未定制RA患者不同時期的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案，尚無統(tǒng)一的治療時間、治療劑量、具體操作方法和不良反應(yīng)等。

物理治療RA的臨床研究均證實了其有效性，但值得注意的是，RA病因病機復(fù)雜，并不是所有的研究結(jié)果都顯示某一康復(fù)干預(yù)方法具有更優(yōu)異的作用，或者帶來更好的社會效益。而且目前的康復(fù)物理治療大多是對癥治療，因此，其在不同時期的有效性、具體劑量、社會效益在RA臨床治療中一直存在爭議，故應(yīng)進(jìn)一步開展大樣本、更加細(xì)致深入的康復(fù)干預(yù)研究，以建立適用于RA患者不同時期的康復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，加強對不同康復(fù)評估治療方法的創(chuàng)新與探索。

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收稿日期：2022-12-25；修回日期：2023-02-09