胡 嬋，李京城，劉 玲，彭 倩，桑圣剛

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 ?？?570100）

肺癌（lung cancer，LC）是起源于支氣管上皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有220 萬(wàn)新發(fā)病例和179 萬(wàn)死亡病例［1］。當(dāng)肺癌出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，疾病通常已經(jīng)進(jìn)入晚期（約75%的患者被診斷為晚期），此時(shí)存活率只有約21%［2］，并且預(yù)后相對(duì)較差［3］，目前臨床診斷仍缺乏靈敏度較高的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)早期肺癌往往診斷困難［4］。因此，迫切需要找到一種診斷價(jià)值更高同時(shí)對(duì)肺癌治療療效監(jiān)測(cè)更優(yōu)的腫瘤標(biāo)志物。

胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）定位在染色體16q22～q23.1，表現(xiàn)為四聚體結(jié)構(gòu)，其中每個(gè)亞基包含一個(gè)α/β 結(jié)構(gòu)域［5］。TK1 參與DNA 合成，在細(xì)胞周期的S 期被上調(diào)，因此在細(xì)胞中的存在是細(xì)胞增殖活躍的一個(gè)指標(biāo)［6］。在健康人群中TK1 含量極低，當(dāng)惡性腫瘤細(xì)胞增值時(shí)，S 和G2 期的細(xì)胞在短期內(nèi)數(shù)量驟增，導(dǎo)致TK1 大量釋放入血，因此可在血清中檢測(cè)到增高的TK1［7］。大量研究表明，TK1 在健康人群和良性腫瘤疾病患者或早期肺癌患者中的表達(dá)水平有差異，所以其對(duì)腫瘤早期診斷及預(yù)后評(píng)估均具重要參考價(jià)值，臨床上可作常規(guī)血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)［8-11］。因此本研究對(duì)已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為TK1 在肺癌的臨床診斷中提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索途徑與策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索 數(shù) 據(jù) 庫(kù)Pubmed、Embase、Cochrane、Web of Science、CBM、知網(wǎng)、萬(wàn)方，時(shí)間截止至2022 年06 月，中文關(guān)鍵詞為“肺癌”、“肺腫瘤”、“肺惡性腫瘤”、“肺腺癌”、“肺鱗癌”、“非小細(xì)胞肺癌”、“小細(xì)胞肺癌”、“胸苷激酶1”；英文關(guān)鍵詞為“l(fā)ung cancer”、“l(fā)ung neoplasm”、“pulmonary cancer”、“pulmonary neoplasm”、“l(fā)ung adenocarcinoma”、“Lung squamous cell carcinoma”、“non-small-cell lung cancer”、“NSCLC”、“small cell lung cancer”、“TK1”、“TK1 protein”、“Thymidine kinase 1”，檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于TK1 在肺癌診療方面的全部文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）以組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，病例組及對(duì)照組樣本量均大于20 例的研究；（2）病例組不合并其他惡性腫瘤且檢測(cè)前未經(jīng)過(guò)手術(shù)及化療治療者，對(duì)照組為健康體檢者或患有良性腫瘤、良性結(jié)節(jié)的患者；（3）可直接提取或間接計(jì)算得到數(shù)據(jù)，包括TP、TN、FN、Sen、Spe；（4）文獻(xiàn)的語(yǔ)言為中文或英文；（5）可獲得完整數(shù)據(jù)及全文的文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非臨床類研究的文獻(xiàn)；（2）無(wú)組織病理學(xué)診斷結(jié)果；（3）無(wú)法獲得全文或數(shù)據(jù)不完整；（4）重復(fù)報(bào)道的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

兩名研究者依據(jù)制定的檢索詞分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，然后依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1 197 篇文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，之后兩名研究者討論納入到Meta 分析中的文獻(xiàn)并在統(tǒng)一意見(jiàn)后下載全文，進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩結(jié)束后統(tǒng)一意見(jiàn)并提取相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，提取作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、病例組及對(duì)照組的病例數(shù)、TK1 的檢測(cè)方法等，提取的數(shù)據(jù)包括TP、TN、FP、FN、Sen、Spe、診斷閾值（cut-off 值）。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

診斷性薈萃分析通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS［12］，同時(shí)借助Review Manager 5.3 軟件，將納入研究評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚或低風(fēng)險(xiǎn)，最后得到可視化的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖，判斷納入研究有無(wú)偏移風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3、Stata16.0、Meta DiSc v1.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（1）根據(jù)各項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，如Sen、Spe、PLR、NLR、DOR，進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，并給出效應(yīng)量相應(yīng)的 95%CI。（2）通過(guò)Spearman 檢驗(yàn)，若P＞0.05，則無(wú)閾值效應(yīng)，可行meta 分析。（3）Cochran Q的P值＜0.05 或I2＞50%時(shí)，則異質(zhì)性存在，需探索異質(zhì)性的來(lái)源，并進(jìn)行Meta 回歸分析及亞組分析。（4）經(jīng)過(guò)上述處理后，若仍有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

兩名研究者初篩得到1 197 篇文獻(xiàn)，Pubmed（n=75）、Embase（n=116）、Cochrane（n=8）、Web of Science（n=215）、CBM（n=119）、CNKI（n=183）、萬(wàn)方（n=481），經(jīng)過(guò)重重篩選，最終納入37 篇文獻(xiàn)［10，13-48］（見(jiàn)圖1），對(duì)納入的第一作者、年份、國(guó)家、納入研究病例數(shù)、病理分期、檢測(cè)手段、標(biāo)本類型、Cut-off 值等進(jìn)行歸類，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

續(xù)表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 flow chart of literatures screening

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)所納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如圖2、3 所示，總體上文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚較低。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖Fig 2 The summary chart of literature bias risk

圖3 文獻(xiàn)的適用性的總結(jié)圖及風(fēng)險(xiǎn)偏倚的條目Fig 3 The summary of the applicability of the literature and the entres of risk bias

2.3 TK1 在肺癌中的診斷價(jià)值

TK1 對(duì)肺癌診斷研究的Deek’s 漏斗圖顯示，P＞0.1，表明不存在發(fā)表偏倚（圖4）。如圖5 所示，TK1 在 肺 癌 診 斷 中 的Sen=0.63（95%CI：0.57，0.68），Spe=0.88（95%CI：0.84，0.91）；AUC=0.82（95%CI：0.79，0.85），表明有一定的準(zhǔn)確性（圖6）。PLR 與 NLR 分 別 為5.34（95%CI：4.02，7.1），0.42（95%CI：0.37，0.48）（圖7）。DOR 為12.69（95%CI：8.91，18.08）（圖8）。當(dāng)被測(cè)者檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，被測(cè)者診斷為肺癌的驗(yàn)前概率由30%升至驗(yàn)后概率70%；若檢測(cè)結(jié)果為陰性，被測(cè)者的驗(yàn)前概率則由30%降至15%（圖9）。以上結(jié)果均表明，TK1 在肺癌中有一定的診斷價(jià)值。

圖4 TK1 對(duì)肺癌診斷研究的Deek’s 漏斗圖Fig 4 Deek's funnel diagram of TK1 in the diagnosis of lung cancer

圖5 TK1 對(duì)肺癌診斷研究的敏感度及特異度森林圖Fig 5 Sensitivity and specificity of TK1 in the diagnosis of lung cancer

圖6 TK1 對(duì)肺癌診斷研究的SROC 曲線Fig 6 SROC curve of TK1 in the diagnosis of lung cancer

圖7 TK1 對(duì)肺癌診斷研究的陽(yáng)性似然比及陰性似然比森林圖Fig 7 Positive likelihood ratio and negative likelihood ratio forest map of TK1 in the diagnosis of lung cancer

圖8 TK1 對(duì)肺癌診斷研究的診斷比值比森林圖Fig 8 TK1 diagnostic ratio forest map for the diagnosis of lung cancer

圖9 TK1 對(duì)肺癌診斷研究的Fagan 圖Fig 9 Fagan diagram of TK1 in the diagnosis of lung cancer

2.4 Meta 回歸分析

Spearman 檢驗(yàn)結(jié)果提示，本研究不存在閾值效應(yīng)（P=0.101）；靈敏度及特異度的Cochran Q 檢驗(yàn)和inconsistencyI2檢 驗(yàn) 結(jié) 果 均 顯 示P＜0.01，I2＞50%，本研究的靈敏度及特異度存在異質(zhì)性（圖5）；進(jìn)行Meta 回歸，可以看出異質(zhì)性主要來(lái)源于病例的研究類型、納入研究病例數(shù)、不同腫瘤類型、檢測(cè)方法、Cut-off 值（P＜0.05）（圖10）。進(jìn)一步通過(guò)亞組分析，發(fā)現(xiàn)酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)方法的Spe、PLR、DLR、AUC 均優(yōu)于免疫印跡增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法（enhanced chemiluminescent，ECLA）。由于小細(xì)胞肺癌研究相對(duì)較少，未納入亞組分析，但我們發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌相比于未分類的肺癌，有更優(yōu)的Sen、Spe、PLR、NLR，而未分類肺癌的AUC 值更優(yōu)（表2）。

表2 納入研究的亞組分析Tab 2 Subgroup analysis of included studies

圖10 納入研究Meta 回歸分析Fig 10 Meta regression analysis of included studies

2.5 TK1 單項(xiàng)及聯(lián)合CEA、CYFRA21-1 檢測(cè)的診斷價(jià)值對(duì)比

從前面篩選到的37 篇文獻(xiàn)中，進(jìn)一步篩選并納入TK1 單項(xiàng)及聯(lián)合CEA、CYFRA21-1 診斷肺癌的文 獻(xiàn)［14，27，32，39，46］，共409 例 肺 癌 病 人 及399 例 良 性 對(duì)照組，比較TK1、CEA、CYFRA21-1 單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷肺癌的診斷價(jià)值。通過(guò)Spearman 檢驗(yàn)結(jié)果顯 示，TK1、CEA 單 獨(dú) 診 斷 及TK1、CEA、CYFRA21-1 三項(xiàng)聯(lián)合診斷不存在閾值效應(yīng)，CYFR21-1 單獨(dú)診斷存在閾值效應(yīng)（見(jiàn)表3），因此進(jìn)一步對(duì)TK1、CEA 及三項(xiàng)聯(lián)合診斷進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果如表4 所示，TK1、CEA 及CYFRA21-1 作為肺癌聯(lián)合診斷指標(biāo)時(shí)，Sen=0.82（95%CI：0.76，0.86），比TK1 及CEA 單 獨(dú) 診 斷 高；Spe=0.78（95%CI：0.46，0.94），比TK1 及CEA 單獨(dú)檢測(cè)低；聯(lián)合診斷的Youden 指數(shù)為0.60 大于TK1 單獨(dú)診斷時(shí)的0.55；DOR=15.59（95%CI：4.56，53.36）；AUC=0.84（95%CI：0.80，0.87），比TK1 及CEA 單獨(dú)診斷時(shí)高，有一定診斷價(jià)值。

表3 閾值效應(yīng)統(tǒng)計(jì)表Tab 3 Statistics of threshold effect

表4 TK1 單項(xiàng)及聯(lián)合CEA、CYFRA21-1 的診斷價(jià)值對(duì)比Tab 4 Comparison of diagnostic value of TK1 alone and combined with CEA and CYFRA21-1

3 討 論

目前肺癌常用的腫瘤指標(biāo)有糖類抗原125（CA125）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白片段19 抗原21-1（CYFRA21-1）、血清癌胚抗原（CEA）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）。CYFRA21-1 是非小細(xì)胞肺癌的敏感指標(biāo)，單獨(dú)診斷肺癌敏感度為55.38%，特異度為58.97%［32］。NSE 為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的敏感標(biāo)志物，單獨(dú)診斷SCLC 敏感度為77.1%，特異度為66% ，AUC 為0.825［14］。Wang 等［49］研 究 發(fā) 現(xiàn)，ProGRP、NSE、CEA、CYFRA21-1 在肺癌及肺良性疾病鑒別中的特異性均在60%以上，而敏感性則較低，約31%～56%。綜上所述，目前的腫瘤指標(biāo)診斷價(jià)值有限，需要尋求敏感度及特異度更高的腫瘤指標(biāo)。

近年來(lái)，有較多的研究對(duì)TK1 在肺癌中的診斷效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，Chen 等［14］研究表明TK1 在肺癌中的靈敏度84.29%，特異度72.90%，而藍(lán)永樂(lè)等［27］發(fā)現(xiàn)TK1 在肺癌中的靈敏度43.3%，特異度97%，因此 TK1 在肺癌中的診斷價(jià)值存在爭(zhēng)議。因而通過(guò)Meta 分析，探究TK1 作為肺癌診斷指標(biāo)的臨床價(jià)值，能為臨床提供更可靠的依據(jù)。

Meta 分 析 結(jié) 果 表 明，TK1 診 斷 肺 癌 的Sen 為0.63，Spe 為0.88，其作為肺癌的腫瘤標(biāo)記物特異度較高，而靈敏度中等。PLR 為5.4，NLR 為 0.42，表明TK1 檢測(cè)呈陽(yáng)性時(shí)診斷肺癌準(zhǔn)確率為5.34，而TK1 檢測(cè)陰性時(shí)的誤診率為0.42。DOR＞1 時(shí)，其比值愈大，說(shuō)明診斷試驗(yàn)的精確性愈高，本研究中DOR 值為12.69，表明TK1 診斷肺癌中的準(zhǔn)確度較高。AUC 愈接近1 代表試驗(yàn)的診斷價(jià)值愈高，本研究的AUC 值為 0.82，以上結(jié)果說(shuō)明TK1 作為肺癌診斷的指標(biāo)具有較高的準(zhǔn)確性。

由于單個(gè)腫瘤指標(biāo)的診斷價(jià)值有限，在尚未發(fā)現(xiàn)同時(shí)具備高靈敏度和特異度的腫瘤標(biāo)志物之前，聯(lián)合檢測(cè)則成為臨床上常用的一種檢測(cè)手段。Wang 等［38］研究表明，肺癌組的腫瘤指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)敏 感 度 為 36%～52%，而 TK1、VEGF、CYFRA21-1、NSE 聯(lián)合檢測(cè)敏感度提升至91%，特異度由65%～72% 提升至92%，AUC 為0.981，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。另外也有研究表明，惡性肺結(jié)節(jié)患者血清TK1 水平較高，并且血清TK1、CYFRA21-1、SCC-Ag 聯(lián)合胸部CT 鑒別診斷良惡性肺結(jié)節(jié)的診斷敏感度及特異度更高，分別為86.67%、88.89%［37］。本研究比較了TK1、CEA、CYFRA21-1 單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷肺癌的診療價(jià)值，聯(lián)合診斷的靈敏度和AUC 比單獨(dú)診斷顯著提高，這說(shuō)明TK1、CEA、CYFRA21-1 聯(lián)合檢測(cè)有較好的診斷價(jià)值。但特異度比單獨(dú)檢測(cè)低，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)的真陰性率稍低，臨床上還需要CT、磁共振等影像學(xué)及病理學(xué)技術(shù)的支持才能診斷為肺癌。綜上所述，TK1 單個(gè)腫瘤標(biāo)志物診斷價(jià)值有限，聯(lián)合診斷效能高。

在肺癌的早期診斷中，選擇合適的聯(lián)合診斷指標(biāo)十分重要，相偉鋒［41］探索了TK1、CYFRA21-1、CA125、CEA、SCC、NSE 不同腫瘤指標(biāo)聯(lián)合在肺癌中的診斷價(jià)值，結(jié)果表明肺腺癌中最佳的四項(xiàng)組合為TK1+CA125+CEA+CYFRA21-1，其靈敏度達(dá)到88.89%，特異性達(dá)到80%；在肺鱗癌中最佳的三項(xiàng)組合為TK1+CYFRA21-1+SCC 靈敏度達(dá)到90%，特異性達(dá)到87.5%。由于不同文獻(xiàn)間幾種腫瘤指標(biāo)的組合不完全相同，本研究只分析了TK1 聯(lián)合CEA、CYFRA21-1 的診斷價(jià)值，未來(lái)還需對(duì)TK1聯(lián)合其他指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，找到最適合的腫瘤指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)組合。

綜上所述，TK1 在肺癌中的高表達(dá)，并作為一種可以無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的良好觀察指標(biāo)，仍展示了其在肺癌診療中的潛在應(yīng)用前景。但本研究仍存在一定的局限性，由于國(guó)外相關(guān)的臨床研究較少，本研究?jī)H為中國(guó)地區(qū)的肺癌患者提供一定的臨床參考價(jià)值。最終納入meta 分析的病例組及對(duì)照組樣本量也偏少，后續(xù)的研究需要較大樣本量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)TK1 在肺癌中的診斷價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

胡嬋：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析，撰寫(xiě)論文；李京城、劉玲、彭倩：參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和結(jié)果分析；桑圣剛：負(fù)責(zé)項(xiàng)目構(gòu)思、論文審閱。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。